［關(guan) 鍵詞］社區養(yang) 老；社區多中心治理；NORC支持服務項目；經驗借鑒

 

　　［中圖分類號］D771207［文獻標識碼］A［文章編號］1008-9314(2014)04-0122-06

 

　　［基金項目］民政部社會(hui) 養(yang) 老服務體(ti) 係建設應用型科研項目

 

　　［作者簡介］張強，男，江蘇南京人，北京師範大學社會(hui) 發展與(yu) 公共政策學院副院長；張偉(wei) 琪，男，上海人，北京師範大學社會(hui) 發展與(yu) 公共政策學院社會(hui) 企業(ye) 與(yu) 社會(hui) 創新實驗室兼職研究員

 

　　加強社區建設，開展社區老年照料服務，是國際社會(hui) 總結發達國家幾十年來解決(jue) 老年照料問題的經驗教訓所得出來的重要理念。［1］從(cong) 1772年的“凱斯利養(yang) 老社區”（Kearsley Retirement Community）開始，美國一直在探索著社會(hui) 養(yang) 老的發展模式，目前已經形成了居家養(yang) 老（Home Care）、專(zhuan) 業(ye) 機構護理（Nursing Care）以及退休社區照顧（Retirement Community Care）等多元模式共存的養(yang) 老格局。［2］與(yu) 養(yang) 老院、福利院等為(wei) 老齡人口特別建立的居住區相比，“自然形成退休社區”（ Naturally Occurring Retirement Community，簡稱為(wei) “NORC社區”）是因為(wei) 老年人選擇居家養(yang) 老、年輕人逐漸遷出等社會(hui) 原因而自然形成的。過去20年裏，隨著美國老齡人口的增加和老年人對於(yu) 居家養(yang) 老的傾(qing) 向，NORC老齡社區在美國越來越普遍，在人口密集的州和城市尤為(wei) 集中。NORC社區支持服務項目（NORC-SSP）在收集和利用數據、動用已有社會(hui) 網絡、建立合作夥(huo) 伴關(guan) 係、發揮老年人口主觀能動性以及變被動的醫療服務遞送模式為(wei) 主動等方麵有非常多的成功經驗，值得我們(men) 在探索新型養(yang) 老模式的過程中深入研究和學習(xi) 。

 

　　一、美國“自然形成退休社區”的

 

　　出現和發展概況1980年代中期，美國威斯康星大學麥迪遜分校（University of Wisconsin-Madison）的麥克·亨特（Michael Hunt）教授提出了NORC社區的概念：一個(ge) 自然形成的老齡社區。說其“自然形成”是因為(wei) 它們(men) 不是為(wei) 老年人口特別建立的居住區，譬如養(yang) 老院等福利機構，房產(chan) 商在開發小區的時候並沒有為(wei) 老年人口量身定製專(zhuan) 門的服務或是設施。這類老齡社區的形成主要有三個(ge) 原因：（1）社區居民選擇居家養(yang) 老；（2）社區年輕人遷出，留下老人；（3）其他社區的老年人口遷入。尤其因為(wei) 老年人傾(qing) 向於(yu) 居家養(yang) 老，這種由於(yu) 社會(hui) 原因自然形成的老齡社區在美國越來越多。據不完全統計，美國65-74歲之間的老人有91%的人希望生活在自己的房屋裏，75歲以上的老年人口中有95%的人表達了同樣的願望。［3］

 

　　隨著美國人口老齡化的加劇，NORC社區的數量將不斷增加。2010年美國65歲以上的老年人口達到了4000萬(wan) ，比2000年的3500萬(wan) 上漲了153%，而2030該數字預計會(hui) 達到7000萬(wan) 以上。［4］美國佛羅裏達州著名城市邁阿密海灘一度有一半社區都是NORC老齡社區。如何為(wei) 這些原本並非為(wei) 老年人設計的社區提供服務，並根據其特征挖掘它們(men) 自身的發展潛力，這就成為(wei) 了一個(ge) 亟待研究的課題。

 

　　1986年，美國第一個(ge) 正式的NORC-SSP在紐約曼哈頓的賓南社區（Penn South Houses）誕生了。當時賓南社區有大約3000個(ge) 單元和6000住戶，75％以上的居民年齡都在60歲以上，他們(men) 中很多人都遇到了經濟、住房和醫療方麵的各種問題，於(yu) 是負責社區管理的房產(chan) 合作社（cooperative）聯合了紐約猶太社區聯合會(hui) （UJA-Federation of New York，世界上最大的地區性慈善組織）以及其他一些政府和非政府組織，共同成立了一個(ge) 為(wei) 社區老年居民提供住房、醫療以及其他社區服務的委員會(hui) 。該委員會(hui) 的成功經驗為(wei) 後來成立的NORC社區服務項目提供了範例。隨後NORC社區支持服務項目得到了長足的發展，至今已有26個(ge) 州開展了此類項目。

 

　　NORC-SSP項目宗旨是尊重老年人居家養(yang) 老的選擇、充分利用已有的社會(hui) 網絡以及認可老年人自身對社區的貢獻能力，主要提供四方麵的核心服務：個(ge) 人社工服務、醫療健康服務、教育娛樂(le) 服務以及給老年人的誌願機會(hui) 。社工服務是指為(wei) 客戶提供信息和服務推薦，協調各方力量監督和滿足客戶生理、心理以及社會(hui) 需求，這些服務通常由訓練有素的專(zhuan) 業(ye) 社工完成；醫療健康服務包括各種監督、預防和治療項目，同時也包含健康教育；教育娛樂(le) 和誌願服務更加多樣化，雖然有時也有專(zhuan) 業(ye) 人員領導指揮，但是很多活動其實都會(hui) 由老年人自己來主持，譬如唱詩班、讀書(shu) 小組、語言課和棋牌活動等。每個(ge) NORC社區由於(yu) 其不同特征，核心服務側(ce) 重點也不盡相同，而且根據它們(men) 的特征，每個(ge) 項目又會(hui) 有其他相關(guan) 的輔助服務，譬如偏遠的社區會(hui) 考慮為(wei) 老年人提供交通服務，周圍有學校的社區可能會(hui) 想到組織學生開展幫助老人的誌願服務。

 

　　經過多年的實踐，NORC社區服務項目帶來了以下社區改變。

 

　　一是改變原有的根據功能缺陷和應急需求而製定的服務遞送模式。NORC-SSP將各種醫療預防、社會(hui) 服務和娛樂(le) 教育活動帶入社區，一方麵方便老年人，同時也通過規模化服務，節省了社會(hui) 資源。特別是在醫療防預方麵，NORC項目的服務以日常的醫療教育、監督檢查以及長期預防為(wei) 主，改變了原有的被動應對的遞送模式。項目工作人員會(hui) 在老年人出現健康問題之前就開始和他們(men) 建立關(guan) 係，並根據他們(men) 的需求做出及時的回應。同時項目規定隻要是老年居民都可以得到服務，而非隻有那些有大病重病或者經濟狀況不佳的居民，這樣就使得社區的整體(ti) 健康水平有了保證，對大病重病起到了預防而非臨(lin) 時間斷性的幹預作用。

 

　　二是讓老年人的作用從(cong) 被動的服務接受者轉變為(wei) 主動的項目參與(yu) 者。NORC-SSP鼓勵發展老年人的獨立精神，並倡導他們(men) 積極參與(yu) 社區建設。項目認為(wei) 社區的活力必須來自其內(nei) 在的動力而非外來的服務提供，老年居民本身在NORC項目的開發和運營中應起到關(guan) 鍵的作用，而非僅(jin) 僅(jin) 作為(wei) 客戶享受服務。隻有真正把他們(men) 動員起來了，NORC項目才有可能持久地發展下去。

 

　　三是在項目融資以及建立醫療和社區服務關(guan) 係上創立了靈活的合作夥(huo) 伴模式。NORC-SSP資金來源采用公私合作的模式（public-private partnership），並結合服務收入以及實物捐贈。常見項目的平均運營預算在每年15萬(wan) 到70萬(wan) 美元，圖2反映了NORC項目的主要資金來源和比例。項目運營上注重與(yu) 房產(chan) 擁有者和管理者、健康和社會(hui) 服務提供者、政府機構、慈善組織以及居民之間的合作關(guan) 係，同時也不忽略和排斥任何已有的社區項目，而且反過來會(hui) 盡量地利用這些已有項目來提升服務水平和廣度。

 

　　二、NORC支持服務項目有效發展的

 

　　動因：社區多中心治理為(wei) 什麽(me) NORC-SSP項目能夠取得如此顯著的績效？從(cong) 結構層麵來分析，我們(men) 不難發現此項目模式就是一個(ge) 多中心治理體(ti) 製的成功搭建。多中心體(ti) 製（Polycentric systems）作為(wei) 治理理論的重要進展已經成為(wei) 研究公共服務提供上的一個(ge) 重要理論視角。［5］［6］多中心治理以自主治理為(wei) 基礎， 允許多個(ge) 權力中心或服務中心並存， 通過競爭(zheng) 和協作給予公民更多的選擇權和更好的服務， 減少了搭便車行為(wei) ， 提高了決(jue) 策的科學性。［7］奧斯特羅姆認為(wei) ，多中心體(ti) 製包括：（1）許多形式上相互獨立的自治單位；（2）選擇按照考慮他人的方式行動；（3）通過合作、競爭(zheng) 、衝(chong) 突和衝(chong) 突解決(jue) 程序運轉。［8］在集體(ti) 物品的提供與(yu) 生產(chan) 方麵， 盡管沒有製度安排能夠在整體(ti) 上消除機會(hui) 主義(yi) ， 但多中心體(ti) 係趨向於(yu) 加強創新、學習(xi) 、適應、可信賴性、參與(yu) 者合作的程度以及在多重維度上獲得更加有效、公平和可持續的結果。［9］多中心治理理論會(hui) 比單一的社會(hui) 服務供給、國家-社會(hui) 維度更加強調多元參與(yu) 主體(ti) 之間的動態協同關(guan) 係。參見圖3所示，盡管每個(ge) NORC老齡社區支持服務項目都有它獨特的運營方式，但都具有一個(ge) 社區多中心治理的框架，即社區範圍內(nei) ，多元的參與(yu) 主體(ti) 運用公共權力，通過平等的溝通、協商、談判、合作方式，自發地組織起來采取集體(ti) 行動，以解決(jue) 共同問題，實現社區利益最大化的過程和行為(wei) 。

 

　　NORC社區中的多中心治理框架具體(ti) 呈現如下：

 

　　1多元化的合作主體(ti) 。與(yu) 傳(chuan) 統的服務遞送模式不同，NORC項目將原本沒有交集的合作夥(huo) 伴聚集到了一起，包括政府管理者、社會(hui) 服務提供者、房產(chan) 擁有或管理者、醫療健康服務提供者和居民本身以及社區社會(hui) 組織、外部社會(hui) 組織、慈善機構等。這些合作夥(huo) 伴本身有不同的目標，但是NORC項目賦予了它們(men) 同一個(ge) 使命，使得每一方都在項目的發展中發揮特長，起到關(guan) 鍵作用。社會(hui) 服務提供者通常是項目的主導機構，能起到促進夥(huo) 伴關(guan) 聯和建立社區關(guan) 係的作用；房產(chan) 擁有或管理者通常會(hui) 參與(yu) 到項目的融資與(yu) 治理中，並提供場地和設施的支持；醫療健康服務通常由專(zhuan) 業(ye) 健康機構、養(yang) 老服務中心和醫院等提供；而居民本身不僅(jin) 是被服務對象，他們(men) 通常能為(wei) 項目本身的發展起到積極的作用，並通過各種誌願服務機會(hui) 參與(yu) 到服務提供中去。［10］

 

　　2扁平化、網絡化的管理結構。因為(wei) NORC項目的結構相對複雜，一個(ge) 能夠將所有夥(huo) 伴有機地聯合起來、讓它們(men) 各盡其責的管理結構就顯得十分重要。如果治理不當，項目就會(hui) 如一盤散沙。現在的NORC項目有三種主要的管理模式：（1）房產(chan) 夥(huo) 伴結構——通常是在房產(chan) 管理機構下麵附設一個(ge) 非營利組織，由房產(chan) 商和居民代表組成董事會(hui) 。該組織製定主要方針政策，並召集各服務提供者定期召開例會(hui) 。這個(ge) 結構裏非營利組織和各服務提供者之間的信任尤為(wei) 重要；（2）分享夥(huo) 伴結構——NORC項目董事會(hui) 由各個(ge) 服務提供商和出資者的代表組成，其中一個(ge) 機構起到帶頭作用，協調各方關(guan) 係；（3) 居民顧問委員會(hui) ——居民自己組成顧問委員會(hui) ，由帶頭服務機構領導。這些委員會(hui) 召開月度或者季度會(hui) 議，商討各項活動和麵臨(lin) 的問題等，這類結構可能會(hui) 在促進夥(huo) 伴關(guan) 係上有一定的局限性。通常每個(ge) 項目都會(hui) 結合以上三種結構的元素，根據社區特點形成符合特定社區情況的管理方式。

 

　　3以需求導向的項目流程帶動各主體(ti) 的有效互動。每個(ge) NORC社區情況千差萬(wan) 別。物理空間上，有可能是密集分布的幾幢城市高樓，也可能是分散開來的郊區平房；人口特點上，老年居民中有些可能以能獨立生活的早老年為(wei) 主，有的可能是需要家人照顧的晚老年居多；服務特點上，個(ge) 人社工服務、醫療健康服務、教育娛樂(le) 服務以及給老年人的誌願機會(hui) 也有著截然不同的需求。在這樣的情況下，如何有效保證多元主體(ti) 之間的有效協同就是一個(ge) 重要問題。為(wei) 此，如圖3所示，NORC-SSP項目非常重視項目的流程規範化，讓多元主體(ti) 參與(yu) 到從(cong) 需求評估、項目設計、項目執行和效果評價(jia) 等全過程中，並特別強化需求導向的項目管理。在執行前都會(hui) 進行全麵的調研，通過采訪和數據分析來確定每一個(ge) 社區的獨特情況，譬如老人的年齡結構、收入水平、最普遍的慢性病等等，NORC項目會(hui) 根據這些分析對症下藥，製定出最符合該社區需求的服務。通過這一流程，多中心治理的機製也就有一個(ge) 統一的運轉核心維度，即最大化的社會(hui) 需求供給。

 

　　三、中國社區養(yang) 老的可能借鑒

 

　　中國擁有世界上最龐大的老齡人口（近2億(yi) ）， 且“未富先老”，僅(jin) 用了短短18年的時間就從(cong) 成年型國家發展到老齡化國家。與(yu) 此同時，長期奉行的獨生子女基本國策形成的“4-2-1”家庭結構使得傳(chuan) 統的家庭養(yang) 老模式受到製約，而且現代社會(hui) 大量出現的子女外地求學、謀職、移民海外等情況更加弱化了家庭養(yang) 老的功能。［11］要全麵建成以居家為(wei) 基礎、社區為(wei) 依托、機構為(wei) 支撐的覆蓋城鄉(xiang) 的多樣化養(yang) 老服務體(ti) 係，就要實現從(cong) 傳(chuan) 統的家庭照料到現代的社區照料，老年人的生活單位從(cong) 家庭向社區的轉變，核心的挑戰就是社區如何建立居家養(yang) 老的社會(hui) 支撐體(ti) 係。然而，在中國社區建設的理論和實踐中，一直以來徘徊於(yu) 傳(chuan) 統的國家-社會(hui) 範式中，或聚焦於(yu) 國家權力/政府權能在社區的延伸、重建，或側(ce) 重於(yu) 社會(hui) 權力、社會(hui) 組織在社區的興(xing) 起。［12］現有研究文獻中，分別研究老年人需求或社區發展模式的文獻數量較多， 但是將兩(liang) 者結合起來的研究數量很少，即使有所結合也往往偏向於(yu) 純理論、缺乏操作性的設想和宏觀規劃。［13］所以，如何建立一個(ge) 社區養(yang) 老和社區治理之間的融合性框架就成為(wei) 當前迫在眉睫的問題。

 

　　在中國社區治理的實踐中，由於(yu) 社區社會(hui) 組織還處在發育階段，所以居委會(hui) 、物業(ye) 公司、業(ye) 主委員會(hui) 成為(wei) 實際的三大治理主體(ti) ，分別代表著政府、市場與(yu) 社會(hui) 三個(ge) 部門進行了互動，形成了現有社區治理的格局。在這種共治格局中，持續向下延伸的行政權力、不斷介入的市場力量和逐步生長的社會(hui) 力量相互交織，由於(yu) 各自的利益取向、權力位階以及治理邏輯差異明顯，政府的行政權、居民的自治權和市場主體(ti) 的經營權之間的衝(chong) 突十分常見。［14］在當前推進社區養(yang) 老服務能力的建設中，我們(men) 需要增進的不僅(jin) 是社區養(yang) 老服務基礎設施的完善，更重要的是建立一個(ge) 社區多元參與(yu) 的多中心治理格局。在對比中，我們(men) 可能的借鑒建議如下。

 

　　一是利用已有社會(hui) 網絡，因地製宜建立多元合作夥(huo) 伴關(guan) 係。在美國的養(yang) 老服務機構中，營利性的私人服務機構占66%，非營利性機構占27%，其餘(yu) 7%為(wei) 政府公立服務機構。［15］每個(ge) NORC項目都不盡相同，這不僅(jin) 是因為(wei) 每個(ge) 社區的需求不同，也是因為(wei) 它們(men) 可以調動的社會(hui) 資源千差萬(wan) 別。因為(wei) 資源的局限性（NORC項目通常在中低收入社區中建立），NORC項目非常注重發掘當地已有的社會(hui) 網絡，譬如不少項目都是通過當地的猶太人聯合會(hui) 建立的，也有不少發動了宗教組織、學校以及其他社區內(nei) 的機構。利用周邊既有資源，發展合作夥(huo) 伴關(guan) 係，整合形成一套行之有效的服務項目，對於(yu) 總體(ti) 養(yang) 老資源缺乏的中國非常有參考價(jia) 值。我們(men) 的社區養(yang) 老能力建設不僅(jin) 要從(cong) 政府的社會(hui) 福利遞送角度出發，也要從(cong) 充分結合當地市場和社區社會(hui) 組織的發展需求，建立跨部門的協同機製，調動已有的社會(hui) 網絡和資源，這不僅(jin) 能節省資源，同時也能激活社區潛能，授之以漁，一舉(ju) 兩(liang) 得。

 

　　二是大力培育社區社會(hui) 組織，發揮老年人口主觀能動性。NORC項目最重要的宗旨之一就是認可老年人自己對社區的貢獻能力，在項目開發和客戶定位上發揮老年人的主觀能動性，讓他們(men) 成為(wei) NORC項目決(jue) 策、運行和服務環節的重要貢獻者，這對於(yu) 中國的情況很有啟發。中國現在普遍退休年齡早，而隨著老年人平均健康水平的提升，他們(men) 發揮餘(yu) 熱的空間也就越來越大。因此如何發動老年人的專(zhuan) 業(ye) 能力和貢獻欲望，讓他們(men) 從(cong) 被動的服務接受者轉變為(wei) 主動的項目參與(yu) 者，就需要借鑒NORC項目，通過社區社會(hui) 組織的孵化和發展，帶動老年人口參與(yu) 社區養(yang) 老服務的建設。

 

　　三是推進健康養(yang) 老服務，轉變醫療服務遞送模式。NORC項目另一個(ge) 宗旨就是要改變原有的根據功能缺陷和應急需求而製定的服務遞送模式，把醫療保健資源更多地用在健康教育和預防監督上，形成一套有效的基於(yu) 社區的醫療防預體(ti) 係。我國現在醫療資源總體(ti) 還非常匱乏，如果能夠在服務遞送模式上同樣地化被動為(wei) 主動，變治療為(wei) 主為(wei) 預防為(wei) 主，這不僅(jin) 有利於(yu) 老年人長期健康水平的提升，也為(wei) 社會(hui) 醫療節省了寶貴的資源。

 

　　四是用數據說話，強化實證性的需求導向設計。NORC-SSP項目非常強調需求評估。根據這些分析對症下藥，製定出最符合該社區需求的服務，然後運用規範化的項目管理。通過這一流程，多中心治理的機製也就有一個(ge) 統一的運轉核心維度，即最大化的社會(hui) 需求供給。這對在我國發展新型養(yang) 老模式也有重要的借鑒意義(yi) ，要用數據說話，深入分析複雜問題（譬如早老年和晚老年的比例、以康健還是醫療為(wei) 主、“4-2-1”結構和空巢現象的具體(ti) 數據等等），然後設計出與(yu) 之相適應的服務項目，應當是我們(men) 的發展方向。

 

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