一、保險費率會(hui) 升高

 

　　奧巴馬醫改（Health Care Reform），主要是指在2010年3月通過的“患者保護和可負擔醫療法案”（Patient Protection and Affordable Care Act，PPACA）。

 

　　根據PPACA，每個(ge) 人都必須在2013年12月15日前購買(mai) 醫療保險。這些醫療保險可以是雇主醫療保險（包括COBRA或退休計劃保險），可以是公共項目（包括老人醫療保險Medicare， 低收入醫療補助Medicaid，退伍軍(jun) 人醫療保健VA health care ），也可以是個(ge) 人保險。截至2014年1月1日，每個(ge) 人都需要有保險。沒有保險的人，除了反對購買(mai) 保險的特殊宗教的信仰者（主要用於(yu) 阿米什），美洲原住民，有困難（hardship）的人（包括無家可歸者，最近申請破產(chan) 者，最近的家庭暴力受害者，監獄的犯人，6個(ge) 月內(nei) 被驅逐者），都要承擔稅務罰款。

 

　　2014年的稅務罰款與(yu) 保險費率相比低到簡直不可思議的地步。2015年和2016年的稅務罰款有所增加，可是與(yu) 一個(ge) 過得去的醫療保險計劃費率相比，仍然很低。根據“患者保護和可負擔醫療法”，不管是誰，在查出病症之後購買(mai) 醫療保險，醫療保險公司都不能拒絕。這個(ge) 規定從(cong) 一個(ge) 側(ce) 麵鼓勵了健康但收入較低的人不購買(mai) 保險。有人可能會(hui) 想：等有了大病，再去買(mai) 保險也不遲，那時候說不定還可以選擇好一點的保險。我想不出在這種情況下保險公司當如何定價(jia) --太高了，病人一定抱怨；低了，則不是保險而是福利或者慈善。福利是政府的事情，慈善則應由非營利性慈善組織來做。

 

　　美國行動論壇（American Action Forum）的報告指出， 18歲至35歲的美國人的醫療保險價(jia) 格將大幅上升。強製這些相對健康的年輕人購買(mai) 保險，可以補貼那些醫療費用相對昂貴但是還不到65歲因而沒有資格購買(mai) 老人醫療保險的人。18歲至35歲年齡段的人，經濟狀況好的大多已有雇主保險；經濟條件有限的，有相當一部分會(hui) 繳納稅務罰款而不是購買(mai) 保險。另一方麵，年輕人事業(ye) 沒有起步或者剛剛起步，收入相對較低，強製這些人以比以前高得多的費率購買(mai) 保險以補貼其他年齡段，不能不激起他們(men) 的強烈不滿。

 

　　“患者保護和可負擔醫療法案”取消了所有醫療保險計劃終生醫療費用（Life Time Maximum）的上限。以前，除了在校大學生的學生保險，醫療保險計劃的終生醫療費用上限通常有1百萬(wan) ，2百萬(wan) ，5百萬(wan) ，無上限幾個(ge) 等級，顧客可以自己選擇，每上一個(ge) 台階保險費率就增加一部分。所謂終生醫療費用，在實際操作中隻能是病人在某個(ge) 保險公司被保期間的醫療費用，因為(wei) 在一個(ge) 保險公司投保期間的醫療費用，另一個(ge) 保險公司根本沒有辦法查到。這樣，超過2百萬(wan) 的病人極少，超過5百萬(wan) 就更少。事實上，超過5百萬(wan) 的病人，幾乎都是長年在醫院維持生命的植物人。在“患者保護和可支付醫療法案”的指導下，植物人的家屬有機會(hui) 選擇讓親(qin) 人無限製地在醫院維持生命。從(cong) 人道主義(yi) 的角度來看，這是一件好事情，但它的代價(jia) 是，每個(ge) 人的保險費率都因為(wei) 這個(ge) 規定而增加，因為(wei) 雖然人數極少，可是單個(ge) 病人的花費可以是天文數字。類似的使醫療保險計劃成本增加的規定在“患者保護和可負擔醫療法案”中還有不少，其中有取消年度醫療費用上限，雇主保險必須保雇員的孩子到26歲（而不是以前有19歲，21歲，23歲，26歲幾個(ge) 選擇），精神病人和藥物依賴病人門診次數不設上限，等等。

 

　　“患者保護和可負擔醫療法案”，從(cong) 字麵來看，意味著這個(ge) 法案可以降低花費，保護病人，讓人買(mai) 得起保險。事實上，這個(ge) 法案所能做到的，隻是讓絕大部分人都買(mai) 保險。“患者保護和可負擔醫療法案”的實施非但不能降低保險費率，反而會(hui) 使大部分保險計劃變得比以前更貴。有些雇主為(wei) 了應付保費上漲的壓力，跟保險公司商談的結果是削減投保項目；他們(men) 常常不願意改變看病的首付額（copay）和病人自負的百分比（coinsurance），因為(wei) 這樣可以給員工一種保險計劃沒變的印象。一個(ge) 詳盡的醫療保險合同條款常常是近百頁，很少有員工研究每一個(ge) 細節。等到員工或家人生了病，才發現對這種病或者對這種病的相關(guan) 治療，保險公司或者付得很少，或者有其限製。病人因此對保險公司不滿，卻很少會(hui) 想到這是自己任職的公司或者學校省錢的結果。2014年1月1日，很多雇主保險將會(hui) 續約，到時候，不是保險計劃不變，保費上調，就是保費不變，保險計劃變差。

 

　　在我看來，“患者保護和可負擔醫療法案”這個(ge) 名字，是對選民和國會(hui) 的一種誤導。因為(wei) “患者保護和可負擔醫療法案”中“保護病人”的舉(ju) 措，是以大部分人增加保險費率為(wei) 代價(jia) 的。

 

　　二、加稅是早晚的事

 

　　年少時被看作清高的人。久而久之，自己也以為(wei) 不俗。大學畢業(ye) 那年，物價(jia) 漲到五十年代的十幾倍，而我的工資，卻沒有比五十年代的大學畢業(ye) 生多一毛。一到周末，我就去泉城路書(shu) 店看書(shu) 。店員像防賊一樣盯著翻書(shu) 的讀者，不斷吆喝“不買(mai) 就走”。為(wei) 了表明並非隻蹭不買(mai) ，臨(lin) 走總要挑三兩(liang) 本書(shu) 向他們(men) “交賬”。走出書(shu) 店，站在街頭吃個(ge) 燒餅，然後踏著有了年歲的青石小路，穿過小巷，去大明湖畔的圖書(shu) 館看書(shu) 。天氣再熱，也舍不得買(mai) 一根冰棍兒(er) 。這樣節約，還有幾次到了月底，幾乎要喝西北風。有一次長兄寫(xie) 信給我，說他正在偏僻的外地，眼鏡壞了，要我配副眼鏡，速速寄去。配他的高度近視眼鏡，需要我月工資的三分之一，而那時已近月底，我難為(wei) 得幾乎在心裏對他憤慨起來。那時我才明白，所謂清高，不過是因為(wei) 從(cong) 前沒有機會(hui) 為(wei) 錢煩惱罷了。有一年，學生們(men) 給了我一個(ge) 驚喜派對，每個(ge) 學生都準備了生日禮物，另外還湊錢買(mai) 了一幅畫和一個(ge) 夠全班分享的蛋糕。我臉上笑著，嘴上說著謝謝，心裏卻在嘀咕：這要花多少錢！想到買(mai) 東(dong) 西的錢是從(cong) 學生父母來的，而有的學生家境並不好，我的心就揪緊了。

 

　　有一次到附近的郵局寄東(dong) 西，在那裏工作的珍妮，看起來倦容滿麵。她不好意思地說，頭天夜裏，她上班上到很晚。我這才知道，她是郵局的臨(lin) 時工，另外還有兩(liang) 份臨(lin) 時性的工作。她說，她希望有一天能轉成郵局正式職工，收入好些，也有醫療保險。後來談及醫改，我總會(hui) 想起珍妮。珍妮沒有靠福利維生，而是這麽(me) 努力地工作，令人尊重。可是也因為(wei) 如此，她的收入超過了申請低收入醫療補助（Medicaid）的標準，她的孩子也無法申請兒(er) 童醫療健康保險 CHIP（不是每個(ge) 州都有）。因為(wei) 工資不高，她自己又買(mai) 不起保險。奧巴馬的醫改法案，擴展了低收入醫療補助的範圍。從(cong) 2014年1月1日起，國家醫療補助最低資格變為(wei) 聯邦貧困線的133％。2011年聯邦貧困線是四口之家 29，700 美元，2013年反倒低了，四口之家是23， 550美元。珍妮家裏隻有她和孩子，對兩(liang) 口之家，2014年國家醫療補助資格是 20，628.30美元。如果低於(yu) 20，628.30美元，她可以申請低收入醫療補助；高於(yu) 這個(ge) 數，她可以獲得補助，購買(mai) 醫療保險。奧巴馬的“患者保護與(yu) 可負擔醫療法案”的核心是使沒有醫療保險也沒有醫療補助的美國人獲得醫療保險，珍妮正是這樣的人。

 

　　然而，即使是免費午餐，也要有人掏錢。實施“患者保護與(yu) 可負擔醫療法案”，錢從(cong) 哪裏來呢？

 

　　奧巴馬提出的資金來源，第一是老年醫療保險（Medicare）。從(cong) 2013年至2022年，預計有$716 billion將從(cong) 老年醫療保險轉到名為(wei) “患者保護與(yu) 可負擔醫療法案”的醫改項目。奧巴馬確信老年醫療保險有很大的浪費，而這些浪費掉的錢，應該轉移到醫改項目。老年醫療保險有浪費，這是毫無疑問的。實際上，任何地方都不可能做到完全沒有浪費，政府項目更是如此。減少$716 billion，老年醫療保險的浪費問題就自然解決(jue) 了嗎？說到家，這是變著法兒(er) 從(cong) 老年醫療保險項目裏摳錢。這樣一來，老年醫療保險的質量，必然下降。有些醫生會(hui) 因為(wei) 接受老年醫療保險病人利潤太低，少收或不收這樣的病人。拿政府合同的保險公司賣給老年醫療保險病人的保險，必然也不如從(cong) 前，因為(wei) 目前醫療保險公司的毛利並不高 （這一點可能出乎很多人的意料）。老年病人工資單上的老年醫療保險基金扣了大半輩子，到了該用的時候，卻趕上資金壓縮，質量下降。如果說這是老年人為(wei) 醫療改革交的第一筆稅款，也不為(wei) 過。

 

　　可是$716 billion還遠遠不夠。根據國會(hui) 預算辦公室（Congressional Budget Office）和稅收聯合委員會(hui) （Joint Committee on Taxation）的報告，據國會(hui) 無黨(dang) 派預算分析師估算，“患者保護與(yu) 可負擔醫療法案”的成本，從(cong) 2014到2023年10年，需要$1，363 billion 。老年醫療保險和低收入醫療補助服務中心（Centers for Medicare & Medicaid Services）精算部，也對“患者保護與(yu) 可負擔醫療法案”的成本做了估算，他們(men) 提供的數字，遠高於(yu) 國會(hui) 預算辦公室和稅收聯合委員會(hui) 公布的結果。

 

　　勿需查資料就可以知道，美國近幾年並沒有發現特大金礦。否則就不會(hui) 有政府關(guan) 門這一說。既然如此，另外六百多個(ge) billion從(cong) 哪兒(er) 找來？繼續舉(ju) 債(zhai) 然後將債(zhai) 務留給我們(men) 的子孫後代？當然，還有一個(ge) 辦法，那就是增加稅收。鑒於(yu) 中產(chan) 階級的比例最高，增加中產(chan) 階級的稅率當然是老年醫療保險之外最好的醫改資金來源--當然，我知道你不喜歡加稅，可是除此以外，還有什麽(me) 別的辦法？在美國不得不一再增加債(zhai) 務上限的情況下，奧巴馬以醫改形式繼續擴大福利範圍，居然也不擔心國家破產(chan) 。想想十幾年後的老年醫療保險，想想已經不低的聯邦稅率，看著無憂無慮的孩子們(men) ，我的心，再一次揪緊了。

 

　　三、總統的謊言

 

　　我曾經以為(wei) ，總統奧巴馬對醫療改革的熱情，與(yu) 他母親(qin) 生前的經曆有關(guan) 。

 

　　在簽署“患者保護與(yu) 可負擔醫療法案”之前，奧巴馬經常談及他的母親(qin) 。奧巴馬的母親(qin) 安o鄧納姆1995年因卵巢和子宮癌病逝。他說，她的病被認為(wei) 是“預先存在的疾病（pre-existing condition)”，幾乎被醫療保險公司拒絕。

 

　　奧巴馬談到自己的母親(qin) 說：“她一直努力維持家庭生計，別的孩子有的她也會(hui) 滿足我們(men) ，她扮演著父親(qin) 和母親(qin) 的雙重角色”。在自傳(chuan) 《來自我父親(qin) 的夢想》中，奧巴馬寫(xie) 道：“在我的生命中，她是獨一無二的永恒。在她身上，我看到了最仁慈，最高尚的精神。我身上的所有優(you) 點都源於(yu) 我的母親(qin) 。”

 

　　這樣的一位母親(qin) ，53歲死於(yu) 癌症，不能不令人惋惜。何況，“保險公司說，她的病可能是預先存在的疾病，不肯為(wei) 她付錢。最後幾個(ge) 月在病房裏，她不得不為(wei) 此跟保險公司爭(zheng) 論”。不用奧巴馬再說下去，聽眾(zhong) 自己就會(hui) 得出結論，保險公司的做法，“從(cong) 根本上是錯誤的”。

 

　　失去自己53歲的母親(qin) ，對於(yu) 任何人都足夠艱難，何況母親(qin) 臨(lin) 終前幾個(ge) 月，還要跟保險公司打那樣的交道。不被他經曆打動，簡直不那麽(me) 容易。

 

　　雖然不讚成奧巴馬醫療改革的方案，我卻覺得，以那樣的人生經驗，奧巴馬在這個(ge) 問題上有些偏頗，也是可以理解的。畢竟，人的感受和觀點都與(yu) 自己的人生經驗分不開。

 

　　後來才知道，他說出來的，是一個(ge) 謊言。

 

　　去年夏天，紐約時報記者Janny Scott出了一本書(shu) ，《奧巴馬的母親(qin) 安.鄧納姆不為(wei) 人知的故事》。這本書(shu) 當時引起了不小的轟動。Janny Scott發現，奧巴馬總統對他母親(qin) 的醫療保險問題撒了謊： “1995年安.鄧納姆與(yu) Cigna的糾紛，涉及的是僅(jin) 僅(jin) 是殘疾保險政策（disability insurance policy）。她的醫療賬單，顯然，沒有經過任何爭(zheng) 論就被付掉”。事實上，安隻經手她自己應付的那一部分，主要賬單都是保險公司直接付給醫院的。

 

　　安.鄧納姆當時在馬裏蘭(lan) 州Bethesda的發展選擇公司（Development Alternatives Inc. ）工作，她的醫療保險包括子宮和卵巢癌的治療。

 

　　值得一提的是：當時，奧巴馬是他母親(qin) 的律師。因此，奧巴馬不可能不知道事情的真相。

 

　　四、50% 和133% 之間

 

　　奧巴馬的醫改法案把低收入醫療補助（Medicaid）的條件從(cong) 低於(yu) 聯邦貧困線的50％改為(wei) 低於(yu) 聯邦貧困線的133％。按照奧巴馬醫改法案，2014年1月1日開始，各州要為(wei) 貧窮線133%以下的居民提供醫療福利。 2012年6月，聯邦最高法院裁定，各州有權決(jue) 定擴大低收入醫療補助與(yu) 否。到目前為(wei) 止，美國50州之中，隻有24州擴大了低收入醫療補助。

 

　　在《加稅是早晚的事--也談奧巴馬醫改（二）》裏，我提到過年輕的單親(qin) 母親(qin) 珍妮。珍妮當郵局臨(lin) 時工的地方，是郵局設在超市裏的一個(ge) 點。珍妮對國際郵寄業(ye) 務不大熟悉，後來再寄包裹，我就去市郵局了。最後一次見到她，她告訴我她盼望轉成郵局正式職工。轉正未必容易，不過，我所在的州是決(jue) 定擴大低收入醫療補助的24個(ge) 州之一，我想，她很快就會(hui) 有低收入醫療補助或者醫療保險補貼了。

 

　　最近路過那裏，看到另一個(ge) 人在做她從(cong) 前的工作。原來她找了別的工作，走了。開車回家的時候，我忽然想起，在這個(ge) 城市工作的人，有很多把家安在俄亥俄河北岸。一河之隔，那裏就屬於(yu) 一個(ge) 不擴大政府醫療補助的州。如果珍妮住在俄亥俄河南岸，她不是有低收入醫療補助，就是有醫療保險補貼；如果住在俄亥俄河北岸，就難說了。在那裏，收入低於(yu) 聯邦貧困線的50％，能申請醫療補助計劃；收入超過聯邦貧困線的133％，可以拿到醫療保險補貼退稅額。可是，收入在聯邦貧困線的50％和133％之間的人，既拿不到低收入醫療補助，也拿不到保險補貼。

 

　　浩浩蕩蕩的俄亥俄河，既然是南部和北部天然的分界線，也就常常形成政治上或者福利上的裂縫。在《湯姆叔叔的小屋》裏，女奴伊麗(li) 莎，就是跳著浮冰越過這條大河，從(cong) 黑奴變成了自由人。總統競選，南岸北岸也常常形成對峙局麵。這一次，我衷心希望，珍妮目前不住俄亥俄河北岸；如果住在北岸，我希望她沒有落入醫聯邦貧困線50%和133%之間的裂縫裏。

 

　　俄亥俄河南岸，則因為(wei) 擴大低收入醫療補助，將要麵對嚴(yan) 重的政府財政困難。在聯邦貧困線50％到聯邦貧困線的133％之間，這個(ge) 州有近四十萬(wan) 人。自從(cong) 這個(ge) 州有了低收入和中低收入家庭兒(er) 童醫療保險項目（CHIP），它的教育投入就嚴(yan) 重不足。低收入和中低收入家庭兒(er) 童醫療保險項目，以及低收入醫療補助上限擴大到133%，單獨看起來，似乎都是好的，然而因為(wei) 資金有限，勢必影響州政府在教育以及別的領域的預算。好的醫療是重要的，好的教育又何嚐不重要？在有限的資源麵前，取與(yu) 舍，實在是一件困難的事情。從(cong) 這個(ge) 角度看，一河之隔的兩(liang) 個(ge) 州在擴大政府醫療補助與(yu) 否的問題上有著不同的決(jue) 定，也就沒有什麽(me) 可奇怪的了。

 

　　五、保險公司能否隨意提高保險費率？

 

　　美國的醫療係統所麵對的，不是需不需要改革的問題，而是如何改革的問題。合理的改革，卻隻能基於(yu) 對改革對象正確的認識。

 

　　在2010年5月8日的演講中，奧巴馬總統這樣說到：“我們(men) 被整個(ge) 保險行業(ye) 隨意提高保險費率和減少保險服務範圍綁架的太久太久了。”（For too long， we have been held hostage to an insurance industry that jacksup premiums and drops coverage as they please）。在別的場合，奧巴馬總統也不止一次用到“邪惡的醫療保險公司” （Evil Insurance Company） 和“隨意提價(jia) ”（Arbitrarily Raising Rates ）等短語。

 

　　在實際運作中，醫療保險公司能否真如總統所言，隨意提高保險費率？隨意提高保險費率，對於(yu) 保險公司自身的生存和發展，又會(hui) 產(chan) 生什麽(me) 樣的影響？

 

　　在我看來，美國商業(ye) 醫療保險業(ye) ，在醫療改革之前，是市場無形的手和政府有形的手共同作用的產(chan) 物。政府對這個(ge) 行業(ye) 的限製，包括依據反壟斷法使醫療保險業(ye) 無法形成壟斷市場，也包括各州保險部門對賣給本州的醫療保險所做的各種規定，還包括保險部門對各種在市場出售保險計劃承保項目及保費費率的審查。既然美國商業(ye) 醫療保險沒有壟斷市場，那麽(me) 市場這隻手在商業(ye) 醫療保險領域起的作用和在別的商業(ye) 領域是相似的。每個(ge) 商業(ye) 醫療保險公司的運營受到法律的限製和市場的製約。

 

　　市場有它的競爭(zheng) 機製和它自己的邏輯。是否購買(mai) 某個(ge) 保險公司的產(chan) 品，以及購買(mai) 哪種產(chan) 品，雖然受到個(ge) 人經濟狀況的製約，卻完全出於(yu) 消費者自己的意願。哪怕雇主醫療保險計劃，最後是否決(jue) 定參加，也仍然由員工自願選擇。醫療保險公司不能也無法強迫任何人購買(mai) 他們(men) 的服務。

 

　　醫療保險公司因其固有的複雜性，發生錯誤的幾率高於(yu) 其他保險行業(ye) 。又因其與(yu) 大量病人發生直接聯係，無論是一線服務人員業(ye) 務欠佳，還是一線服務人員負麵的態度，都會(hui) 引起詬病。然而，如果一家醫療保險公司“隨意提高”保險費率，那麽(me) 第二年，客戶必將從(cong) 另一家公司購買(mai) 保險。保險公司還需要對股東(dong) 負責，糟糕的客戶服務造成的負麵宣傳(chuan) 必將影響股票價(jia) 格和投資價(jia) 值。另外，如果一家保險公司不遵守合同，消費者可以直接向州保險監管部門（Department of Insurance)報告，也可以直接起訴這家保險公司。

 

　　醫療保險公司也是利潤的追逐者。足夠的利潤會(hui) 吸引越來越多的公司參與(yu) 到保險業(ye) ，從(cong) 而形成激烈的競爭(zheng) 。在這樣的競爭(zheng) 下，費率太高，沒有人購買(mai) ；費率太低，必然虧(kui) 損，從(cong) 而被擠出保險市場。醫療保險公司保險計劃的定價(jia) ，是運用統計方法，根據大量數據，計算調節而成的。隨意提高保險費率，在商業(ye) 醫療保險公司的運作中，是根本不可能的事。在市場這隻大手的掌控之下，沒有任何合法的商業(ye) 領域能夠變成一個(ge) 邪惡的行業(ye) 。

 

　　奧巴馬總統一邊聲稱醫療保險公司是“邪惡的”，一邊立法強製美國居民購買(mai) 醫療保險。他的邏輯，經不起推敲。

 

　　六、基本保險計劃

 

　　不少人有這樣的想法：像美國這樣的國家，還有人沒有保險，看不起病，這是不人道的。

 

　　有人沒有保險，這是真的。是不是有人“看不起病”，卻要看我們(men) 對“看得起病”如何定義(yi) 。

 

　　在美國，不少大型連鎖百貨店都設有不需要預約的便民診所，看病的人一般是執業(ye) 護士（nurse practitioner）。執業(ye) 護士可以診斷常見病，有處方權。要成為(wei) 執業(ye) 護士並不容易。執業(ye) 護士的最低學曆要求是碩士。申請人需要通過注冊(ce) 護士考試，並在診所或醫院工作獲得經驗，還要通過執業(ye) 護士考試。執業(ye) 護士比家庭醫生收費要低一些。

 

　　在連鎖藥店，藥劑師也可以給予感冒頭疼過敏病人一般性谘詢和買(mai) 藥指導。每年都會(hui) 有一批處方藥轉為(wei) 非處方藥，所以不少常見病都可以在藥劑師指導下在藥店裏買(mai) 到非處方藥。美國的藥劑師從(cong) 本科算起至少要經過六年（通常要七年或八年）的訓練獲得藥學博士學位，還要通過藥劑師執照考試。對於(yu) 不需要化驗的小病，藥劑師的用藥指導是可以信賴的。

 

　　很多城市，包括小城市，還設有社區醫院。社區醫院的醫生有一些是退休的誌願醫生，所以成本相對較低，大部分醫生態度和醫術也都不錯。另外，即時服務診所（Immediate Care Center or Urgent Care Center）無需預約隻需排隊，收費標準隻比家庭醫生稍高一點。

 

　　急診對於(yu) 沒有保險的真正的急症病人是重要的幫助。不過，有些不需要急診的人去看急診，是因為(wei) 信息不夠，不知道可以到便民診所，即時服務診所，和社區醫院尋求幫助。如果政府給予中低收入的人求醫培訓，至少其中一部分人不至於(yu) 繼續常跑急診。培訓是要花錢的。可是，如果政府招募中學生和大學生誌願者在暑期做這個(ge) 工作，培訓費用就可以大大減少。

 

　　通過上述幾條途徑，即使沒有保險和低收入醫療補助，常見病的診斷治療在美國也是基本上可以覆蓋的。

 

　　那麽(me) 大病的診斷和治療呢？

 

　　首先，收入在聯邦貧困線50%以下的人，因為(wei) 有低收入醫保Medicaid，所以不存在“看不起”病的問題，包括大病在內(nei) 。六十五歲以上的人可以申請Medicare，也不存在這個(ge) 問題。申請到社會(hui) 保障殘疾福利的嚴(yan) 重疾病患者和殘疾人，如果收入低於(yu) 某個(ge) 數額，不到六十五歲就可以申請Medicare。肌萎縮性硬化症患者和需要腎移植或定期血液透析的病人，也是不到六十五歲就可以申請Medicare。

 

　　剩下的，就是年收入在聯邦貧困線的50%以上，年齡低於(yu) 六十五歲，收入又偏低的人（有些人收入高不買(mai) 保險，承擔風險是他們(men) 自己的選擇，即使可以通過急診進入醫院，因為(wei) 他們(men) 有比較好的收入，他們(men) 也需要付費。這些人不在這篇文章的討論範圍之內(nei) ）。他們(men) 是奧巴馬的醫療改革所瞄準的人群。那麽(me) ，在奧巴馬的醫療改革之前，他們(men) 有哪些選擇呢？

 

　　一個(ge) 選擇是大病保險。醫療保險公司提供的大病保險種類繁多。可是，這些人很少購買(mai) 大病保險，因為(wei) 保費很有可能超出了他們(men) 的收入水平。這樣，他們(men) 有可能直接去看急診，進而把他們(men) 的醫療費轉嫁到全體(ti) 醫療消費者的頭上。哪怕他們(men) 去了急診，大病的後期治療還是得不到落實。

 

　　如此看來，年收入在聯邦貧困錢50%，年齡低於(yu) 六十五歲，收入偏低的人，的確需要大病醫療保險。可是，上升的保費，即使對這些奧巴馬有意幫助的人，也是一個(ge) 相當大的負擔。

 

　　美國醫療費用昂貴的原因很多。其中最主要的原因是新藥和新的醫療技術的廣泛使用。我們(men) 知道，中國高幹每年花掉大量醫藥費；我們(men) 不能不承認，他們(men) 享受的是第一流的醫療服務。其實，除了他們(men) 的病房更奢華一點以外，他們(men) 所用的器材，技術，和藥品，在美國就醫的普通人大都可以使用。在美國，新藥一經上市，處方就可能被大量開出，而新藥昂貴是很自然的。一個(ge) 公司要花費多少人力物力來研製一種藥品，在一種成功的藥品背後，是多少其他藥品的失敗--有的藥品經過了科研開發等所有前期過程，卻在隨機雙盲試驗階段達不到標準；也有藥品藥廠自以為(wei) 達到標準，最後卻不被美國食品藥物管理局通過。如果新藥便宜，藥廠靠什麽(me) 盈利？如果藥廠沒有效益，我們(men) 如何還能期待新藥的出現？

 

　　醫療費用昂貴，保險價(jia) 格當然會(hui) 高。買(mai) 好的保險，即使是從(cong) 工作單位買(mai) ，即使單位付一個(ge) 很大的百分比，對個(ge) 人來說仍然很貴。在醫改之前，保險公司提供的保險種類很多；有一些保險計劃覆蓋麵窄，對醫生的選擇餘(yu) 地有限，病人付得copay和coins比別的保險計劃多些，所以保費便宜些。有人選擇這樣的保險。每個(ge) 人自己的選擇，反映了個(ge) 人的優(you) 先順序。

 

　　人人都應該看病，這個(ge) 不假，就像人人都應該有地兒(er) 住一樣。在房子問題上，中低收入階層未必盯著獨立屋。可是在保險問題上，就算有人主動要“住廉價(jia) 房”，奧巴馬都不肯。“患者保護和可負擔醫療法案” 的取消年度及終生醫療費用上限等多項看似對消費者有益的條款，不但把低收入的，而且把中產(chan) 階級的保險都升級了。當然，中產(chan) 階級得從(cong) 口袋裏往外掏錢，掏了自己升級的那一份兒(er) 還不夠，非得替低收入階層再掏一份不可。

 

　　如果政府按照收入和財產(chan) 狀況給目前沒有保險的人補貼，使他們(men) 有能力購買(mai) 一個(ge) 基本保險計劃，對最新最昂貴的藥物及最先進醫療設備的使用加一些限製，再加上一百萬(wan) 美元的終生保險上限，那麽(me) ，即使大病小病預防一起保（年檢和小病及時處理有益於(yu) 降低大病患病率，所以，一攬子保險是比較合理的選擇），價(jia) 格也不至於(yu) 太高。如果他們(men) 不滿意這種基本保險計劃，可以自己掏錢去買(mai) 級別較高的商業(ye) 補充保險。這樣，中產(chan) 階級就不必為(wei) 此付出如此高的保費，也不必麵對醫改帶來的稅率增長。同時，醫改給政府帶來的財政負擔，也不至於(yu) 如此沉重。