爭(zheng) 議兩(liang) 年半、訴訟長達三個(ge) 月，法庭辯論時長、辯論狀數量均創造了44年來最高紀錄的奧巴馬醫保法案終於(yu) 落槌。華盛頓當地時間6月28日，美國最高法院5比4裁定奧巴馬醫保法案核心內(nei) 容不違憲。

　　奧巴馬醫改法案是指“保護病患與(yu) 平價(jia) 醫療法案”（thePatientProtectionandAffordableCareAct），是2009年1月奧巴馬上台之後整個(ge) 工作的重心，也被視為(wei) 他執政後的最大成就。

　　2010年3月23日，該法案憑借219票對212票的微弱多數票得以通過，旨在增加醫保覆蓋麵同時削減醫療開支。法案卷帙浩繁，共十個(ge) 章節，展開至900多頁，囊括數百條款。

　　美國高院的九位大法官中，由共和黨(dang) 總統任命的共五位。首席大法官羅伯茨（JohnRoberts），係2005年由小布什總統提名，一向被認為(wei) 是不折不扣的保守派。因此，此前諸多觀察人士預測最高法院將部分或者全部否決(jue) 醫保法案。

　　然而，最高法院最終判決(jue) 逆轉了這個(ge) 預測。其判詞邏輯極其曲折繁複，以至於(yu) CNN和FOX等媒體(ti) 直播時自擺烏(wu) 龍，“反報”結果。

　　違憲之嫌

　　醫保法案的核心條款個(ge) 人醫保義(yi) 務（theindividualmandate）引發了憲法訴訟，即聯邦政府是否有權強製個(ge) 人購買(mai) 醫療保險。2014年起，聯邦政府要求每一位美國人都必須購買(mai) 醫療保險，否則應在年底報稅時向國內(nei) 稅務局（IRS）支付一筆費用，費用的數額和個(ge) 人應稅收入掛鉤，但不到聯邦稅起征點的低收入人士不需繳納。這筆費用，在法案中被稱作“罰款”（penalty）。

　　另一重要條款是擴大醫療補助（Medicaid）。法案增加了聯邦政府對各州的補助，但要求州政府相應擴大醫療補助範圍，如果州政府拒絕，聯邦政府將取消本來撥給州政府的醫療補助款。

　　美國是聯邦製國家，除了聯邦司法係統，還有獨立的州司法係統。聯邦法院係統由94個(ge) 聯邦地區法院、13個(ge) 聯邦上訴法院和1個(ge) 最高法院組成。

　　針對奧巴馬醫保法案，26個(ge) 州、部分個(ge) 人以及全美獨立企業(ye) 聯合會(hui) 等先後向聯邦地區法院提起訴訟，稱個(ge) 人強製醫保和擴大醫療補助計劃可能違憲。地區法院的判決(jue) 認為(wei) ，國會(hui) 缺乏憲法的授權強製個(ge) 人購買(mai) 醫保，同時認為(wei) 個(ge) 人醫保義(yi) 務的條款不能脫離法案的剩餘(yu) 條款，整個(ge) 法案都應該被推翻。

　　但美國第十一巡回上訴法院認為(wei) 擴大醫療補助符合憲法的消費條款，個(ge) 人強製醫保則缺乏憲法授權。不過，個(ge) 人強製醫保可以脫離其他改革，因而法案剩餘(yu) 條款可以繼續推行。

　　最高法院於(yu) 是在3月26日至28日進行了聽證和辯論，直到6月最終宣布通過該法案。

　　中國政法大學副教授王建勳解釋說，“在聯邦製下，聯邦政府享有的權力非常有限。強製個(ge) 人醫保涉及到對個(ge) 人財產(chan) 權的強製，擴大醫療補助計劃實際上擴大了聯邦權力，因此引發了一場聲勢浩大的憲政之辯。”

　　商貿條款爭(zheng) 議

　　針對“國會(hui) 有無權力立法強迫個(ge) 人購買(mai) 私營產(chan) 品”，聯邦政府提出兩(liang) 項抗辯理由，一是根據商貿條款（CommerceClause），聯邦有管理美國與(yu) 外國的、各州之間的以及與(yu) 印地安部落的貿易的權力；二是如果第一項不成立的話，可認為(wei) 對未購買(mai) 醫保者罰款屬於(yu) 聯邦征稅的權力。

　　美國醫療保健市場的成本轉嫁問題顯著。由於(yu) 美國各州和聯邦的法律都要求醫院給予病患一定程度上的治療，忽略病患的支付能力，最終導致醫院隻收到一部分的費用。醫院為(wei) 了彌補損失，就通過高一點的比率將費用轉嫁到保險公司，保險公司又以更高保險費的形式將費用轉嫁給保險購買(mai) 者。

　　根據美國國會(hui) 計算，因為(wei) 病人無法支付醫療費而導的損失，最終使得醫療保險費平均每年增長1000美元。

　　另外，平價(jia) 醫療法案（AffordableCareAct）要求保險公司對有健康問題的投保人一視同仁。這樣，弱勢群體(ti) 的醫保覆蓋問題雖得到了解決(jue) ，卻削減了健康人主動購買(mai) 保險的動力，也加劇了保險公司的投入，結果是保險公司把每一個(ge) 人的保險費用都顯著提高。

　　聯邦政府認為(wei) 解決(jue) 方案是國會(hui) 強製要求個(ge) 人購買(mai) 醫療保險，使每一個(ge) 健康人支付一筆可能比自己正常醫療花費更多的保險費用，以此來彌補保險公司因為(wei) 必須承擔不健康的投保者參保的支出。否則會(hui) 在醫療市場產(chan) 生嚴(yan) 重的成本轉嫁問題，繼而對州際貿易產(chan) 生嚴(yan) 重的影響。

　　200年來，美國聯邦法院對於(yu) 商貿條款的解讀始終爭(zheng) 議不斷。中國政法大學憲法學副教授汪慶華分析，在1941年的美國訴達比木材公司案（U.S.v.Darby）的判例中，聯邦政府調整了對州際貿易產(chan) 生重大影響的商貿活動。而在1942年威卡特訴費爾本案（Wickardv.Filburn）中，聯邦政府的權力再被擴大，判決(jue) 強調即使行為(wei) 是在州內(nei) 發生的，但如果諸多個(ge) 人類似行為(wei) 累積起來對州際貿易有影響的話，也可以受到聯邦政府的調整。

　　但此前，國會(hui) 從(cong) 未將商貿條款應用於(yu) 強迫個(ge) 人去購買(mai) 產(chan) 品，成為(wei) 商貿活動的一員。

　　因此，最高法院對待此條款的適用範疇極是審慎。大法官羅伯茨認為(wei) ，政府試圖用商貿條款“拯救”醫保法案走得太遠了，其抗辯邏輯將導致通過強製個(ge) 人購買(mai) 去解決(jue) 任何問題。

　　“人們(men) 往往不會(hui) 主動做對自己對社會(hui) 有好處的事情。按照政府的邏輯，是不是要授權國會(hui) 強迫公民去做所有國會(hui) 認為(wei) 他們(men) 應該做的事情？”羅伯茨說，這意味著給予國會(hui) 同樣的權力去規製美國人還沒有做的事情，而這已經徹底地改變了公民和聯邦之間的關(guan) 係。

　　最高法院裁定，商貿條款不能成為(wei) 強製個(ge) 人購買(mai) 醫保的合憲理由。

　　征稅權力

　　不過，最高法庭最終通過了法案，轉機是由於(yu) 羅伯茨接受了政府提出的第二個(ge) 理由，即對於(yu) 不購買(mai) 醫保者的罰款可視為(wei) 一種征稅行為(wei) ，合乎憲法賦予國會(hui) 的征稅權力。

　　羅伯茨指出，“罰款”通常是針對故意或過失的過錯行為(wei) ，金額較高，具有懲罰性。是否購買(mai) 個(ge) 人醫保則屬於(yu) 選擇性行為(wei) ，其所需繳納的“罰款”金額並不會(hui) 造成繳納者的負擔。從(cong) 繳納機關(guan) 和計算方式上來看，“罰款”由國內(nei) 稅務局收取，且納入個(ge) 人年度報稅表，計稅依據和個(ge) 人收入稅相關(guan) 。因此判決(jue) 認為(wei) ，無論該“罰款”以何種名義(yi) 出現，在憲法上應被認定為(wei) 稅收。

　　這一判決(jue) 體(ti) 現出最高法院並不以一個(ge) 名稱或標簽判斷國會(hui) 實施何種權力，而是從(cong) “罰款”的本質出發討論，隻要符合稅收實質就可以在憲法上認定為(wei) 稅收。

　　對於(yu) 發生在最高法院的這一戲劇性轉機，羅伯茨強調法院在合憲性審查中應殊為(wei) 謹慎：法院的職責是盡可能通過解釋來挽救立法，當一項立法有不同解讀時，法院應當采用不違憲的解讀，而不是簡單地判決(jue) 違憲。

　　美國國會(hui) 通過征稅來影響人們(men) 的行為(wei) 並不是新鮮事，比如為(wei) 了引導人們(men) 戒煙，國會(hui) 幾次試圖提高煙草稅。不過，對於(yu) 征稅和罰款的區分，羅伯茨並沒有給出一個(ge) 明確的邊界，這或將成為(wei) 日後國會(hui) 立法爭(zheng) 論不休的議題，並引發訴訟洪流。

　　最終靠選票

　　奧巴馬醫保法案中，那些被否定的部分主要是聯邦強製要求州政府擴大醫療補助。

　　聯邦政府要求參加醫療補助計劃的各州，在給窮人與(yu) 殘疾人提供醫療保健，以及拒絕提供就失去聯邦的巨額補助之間做出選擇。最高法院認為(wei) ，這一措施是違憲的。

　　美國憲法的支出條款（SpendingClause）雖然授予國會(hui) 償(chang) 付國債(zhai) 、提供共同防禦與(yu) 公共福利的權力。不過，這取決(jue) 於(yu) 各州是否自願，且明確接受這些福利計劃，強迫或威脅各州參與(yu) 被認為(wei) 已經動搖了聯邦製的基石。

　　最高法院的裁決(jue) 在美國司法體(ti) 係中屬於(yu) 最終裁決(jue) 。按照美國判例法原則，未來類似案例如要產(chan) 生不同結果，法院需提出充分依據才可予以扭轉，或是由國會(hui) 和各州政府經曆極為(wei) 困難的憲法程序，通過憲法修正案的形式否認先前的判決(jue) 。

　　大多數美國媒體(ti) 表示，羅伯茨大法官這次投讚成票和其推理過程出乎意料，顯示最終判決(jue) 超越了法官個(ge) 人的政治立場（其由共和黨(dang) 總統提名），一定程度上緩解了最高法院黨(dang) 派化、意識形態化的質疑。6月初的一項民調顯示，隻有八分之一的美國人認為(wei) 最高法院會(hui) 完全根據法律來決(jue) 定醫保法案的命運。

　　最高法院也稱其堅持了政治超然角色，“法官的職責並非去評判該法案是否為(wei) 良好的政策，這種判斷的權力已由民眾(zhong) 委托給了民選的總統。我們(men) 隻審視國會(hui) 是否具有憲法賦予的權力去製定這些爭(zheng) 議性的條文。”羅伯茨說。

　　對法案持異議的四名法官則批評，盡管法院認為(wei) 自己對於(yu) 法案進行了司法謙抑的解讀，但事實上承認的是一個(ge) “虛弱”的醫改方案，這一方案政府將難以推行而公眾(zhong) 也不歡迎。

　　對此，羅伯茨的答案是，法院的任務不是通過否決(jue) 總統和國會(hui) 的多數意見來保護民眾(zhong) 。如果民眾(zhong) 不同意總統的決(jue) 定，可以通過選舉(ju) 的方式讓他出局。