國家公共衛生服務（NationalHealthService）是英國正式建立福利國家的重要標誌之一，主要包括三大體(ti) 係：社區衛生服務、醫院和全科醫生（Gen-eralPractitioner）。國家公共衛生服務的架構在其61年的曆史中始終沒有發生變化，但出現明顯的調整。

　　“撒切爾主義(yi) ”時期公民治理的中興(xing)

　　1979年後，保守黨(dang) 進行了以“新公共管理”、“私有化”、“合同外包化”以及“市場化”為(wei) 代表的國家內(nei) 部改革。在這種背景下，國家公共衛生服務體(ti) 係開始重新調整了國家、社會(hui) 與(yu) 公民之間的關(guan) 係，公民有更多機會(hui) 參與(yu) 到公共服務改革中。政府對於(yu) 公共衛生服務的提供由大包大攬變為(wei) 政府與(yu) 私有部門、第三方機構以及誌願性機構的合作。此外，醫院、全科醫生與(yu) 社區衛生服務之間的關(guan) 係也發生了變化。

　　第一，新公共管理改革使公共衛生服務體(ti) 係更加注重公民（消費者）的需求，通過給醫療係統注入“企業(ye) 式”的管理模式來實現這一目標。企業(ye) 式的價(jia) 值觀強調公民通過“選擇”來接受或拒絕服務，有機會(hui) 和有權利選擇不同的服務提供者。這與(yu) 以往公民隻有通過“投訴”或“勉強接受”的方式來獲得服務形成了鮮明的對比。同時，更加注重效率、反饋性和公民選擇醫療服務的多樣性。新公共管理還引入了嚴(yan) 格的“績效評估”機製。通過評估機製，政府一方麵可以清楚地知道政府的花費是否合法、合理；另一方麵，保守黨(dang) 政府也想通過績效來反映政府對於(yu) 公共服務改革所取得的效果。第二，在國家公共衛生服務體(ti) 係內(nei) 設立專(zhuan) 職管理人員，大幅增加專(zhuan) 職管理人員的權力，目的在於(yu) 通過權力的重新劃分，督促醫生對病人和公民負責。在“內(nei) 部市場機製”的背景下，醫院向不同的醫療服務提供者購買(mai) 服務，同時監督和評估醫生提供的服務。“內(nei) 部市場”改革同時也改變了醫生與(yu) 患者之間的關(guan) 係。在製度上消除了患者選擇不同全科醫生的障礙，置醫生於(yu) 一種“競爭(zheng) 性”環境。第三，到1980年，國家麵臨(lin) 越來越沉重的財政負擔，政府相信，國家衛生醫療機構的資金應更多來源於(yu) 市場，從(cong) 而使自身擺脫苦不堪言的資金重負。撒切爾時期試圖用以“保險為(wei) 基礎”的資金來源取代以稅收為(wei) 基礎的資金支持，但卻在內(nei) 閣中半途夭折，因為(wei) 內(nei) 閣大多數成員認為(wei) 這做法將觸動英國公民最敏感的神經，擔心保守黨(dang) 會(hui) 在大選中失去選票。然而，由於(yu) 市場機製的介入，國家公共衛生機構中的部分服務已經外包給私有部門，這在一定程度上改變了資金完全由政府提供的局麵。第四，20世紀90年代，梅傑政府更加強調“公民”在公共衛生服務中應該處於(yu) 中心的位置。1991年，梅傑首相頒布“患者憲章”（Patient’sCharter），旨在強調公民在公共衛生服務中應該享受的服務標準和地位。例如，患者第一次享有了“個(ge) 人門診預約”的權利，不再需要在同一時間同多個(ge) 患者共同等候醫生，從(cong) 而影響患者可能的治療時間。

　　新工黨(dang) 時期公民治理的困境

　　1997年新工黨(dang) 成為(wei) 執政黨(dang) 後，進一步加大了對於(yu) 國家公共衛生服務體(ti) 係的改革力度。新工黨(dang) 認為(wei) ，國家公共衛生服務體(ti) 係在保守黨(dang) 時期依賴於(yu) “命令和控製”以及“有重大缺陷的市場機製”模式。新工黨(dang) 首先廢除了保守黨(dang) 創立的“內(nei) 部市場”機製，批判這種機製不能真正推動以公民權利為(wei) 中心的公共衛生服務。布萊爾主義(yi) 具有兩(liang) 麵性：一方麵，布萊爾大力強調下放權力到地方政府和基層公務員，強調私有部門、誌願者部門以及第三方機構的重要性，強調公共部門與(yu) 私有部門的合作，公民權利與(yu) 責任的對等性；另一方麵，布萊爾卻不斷加強中央政府的權力，運用目標與(yu) 審計等手段控製地方政府、基層公務員、私有部門、誌願者部門以及第三方機構。

　　新工黨(dang) 的這種兩(liang) 麵性特征同樣也適用於(yu) 公共衛生醫療改革。1997年後的英國政府在很多政府文件中強調公民參與(yu) 政策過程的必要性，以及把公民放到公共服務首要位置的重要性。認為(wei) 隻有下放更多的權力到一線公共政策執行人員身上，才能實現這一目標。英國新工黨(dang) 政府成立了新的“半自治性質的政府機構”來加強對衛生服務機構的監管。例如，設立健康改善委員會(hui) 和衛生臨(lin) 床機構。

　　1999年，英國政府頒布“國家公共衛生服務計劃”，宣布不僅(jin) 要加大對國家公共衛生服務的資金投入，更要對衛生係統內(nei) 部進行改革。由中央政府對醫療機構進行打分和評估，達到“三星”以上的醫院可以獲得更多的自治權作為(wei) 獎勵。工黨(dang) 把這種改革稱作“贏得的自治權”。“基礎信托醫院”（FoundationTrust）的建立是這種“贏得自治權”改革的結果。國家給予“基礎信托醫院”的管理者以更大的自治權，使之探索適合本地的治理模式，其中最重要的創新包括讓本地公民更好地參與(yu) 到醫院的治理結構中來，如公民谘詢、公民參與(yu) 等，患者論壇機製則是這種創新的具體(ti) 體(ti) 現。“基礎信托醫院”的成立代表了工黨(dang) 政府權力下放的一種努力，把權力歸還給社區和公民。

　　此外，如上所述，1997年英國工黨(dang) 政府上台後，立即廢除了“內(nei) 部市場”機製，認為(wei) 這種機製既無效率，也不公平。然而，2001年後，新工黨(dang) 政府又變相重新恢複內(nei) 部市場機製。繼續利用私營機構、第三方機構和誌願性機構提供醫療服務，意在解決(jue) “患者就醫等待時間過長”的難題，另一層意思則是繼續加強公民在公共醫療服務中的選擇多樣性。

　　最後，隨著信息科技革命的進一步發展，網絡的運用也在很大程度上改善了“患者與(yu) 醫生、患者與(yu) 醫院”的關(guan) 係，使患者能夠從(cong) 更廣的渠道收集信息。通過互聯網的普及，患者能夠更清楚地了解疾病情況，以及哪家醫院更擅長於(yu) 治療此種疾病，並避免醫生用過於(yu) 專(zhuan) 業(ye) 的術語來主導與(yu) 患者的關(guan) 係等。

　　然而，新工黨(dang) 政府對於(yu) 公共衛生服務的改革是矛盾的：一方麵，下放權力給公民和醫院；另一方麵，卻通過不同的方式增強中央政府的控製力。例如，財政部1997年推出的“公共服務協議”提供了一整套以績效和目標為(wei) 導向的監管係統，其中包括對國家公共衛生機構的管製。另外，中央政府會(hui) 以政策的方式經常幹預初級醫療信托等醫療機構所做出的決(jue) 定，特別是資金問題上的決(jue) 定。但是，在新工黨(dang) 的治理模式中，我們(men) 仍然可以發現更多以“公民治理”為(wei) 導向的公共衛生服務改革。

　　“大社會(hui) ”時期的公民治理改革

　　2010年聯合政府的文件中對如何實現“大社會(hui) ”做出了明確的闡述：強調給予社區更多的權力，讓社區居民決(jue) 定社區的居住環境，讓社區有權力去接管此前由國家所承擔的社區服務；鼓勵社區居民更多參與(yu) 到社區服務中；從(cong) 中央政府轉移更多的權力到地方政府；支持合作性的慈善機構和社會(hui) 型企業(ye) ；公布政府信息，使公民有權力獲取相關(guan) 的政府信息。在如何改革國家公共衛生服務機構上，聯合政府衛生部在組閣兩(liang) 個(ge) 月後，發表了一份政府白皮書(shu) ——“公平與(yu) 優(you) 越，解放國家公共衛生服務機構”（EqualityandExcellence，LiberatingNHS）。其中明確闡述了新政府將如何對公共衛生機構進行改革。第一，新文件把患者與(yu) 公眾(zhong) 放到改革的首要位置。政府公共政策的製定將會(hui) 更多讓公民參與(yu) 進來，實行“我的決(jue) 定我做主”原則（nodecisionaboutmewithoutme）；提供患者在診治時更多的選擇性；在中央和地方都實行製度公開反映患者和公眾(zhong) 意願的機構，例如，在治療質量委員會(hui) （CareQualityCommission）中建立衛生監管機構。第二，改善醫療保健效果。國家公共衛生機構對臨(lin) 床的實際效果負責，但並不以過程目標的方式對其進行監管；保證公共衛生機構的信息透明化；政府撥款將依據患者的需求進行發放。第三，自治性、責任性和民主合法性。新起草的“衛生法案”將給予國家公共衛生機構更大的自由權，以此來防止政治權力過度幹預微觀層麵的管理；政府將下放更多的權力和責任給醫療機構的職業(ye) 人員，特別是那些直接與(yu) 患者接觸的職業(ye) 人員，包括全科醫院和他們(men) 的實際操作團隊；為(wei) 了保證民主合法性，地方政府要積極推進地方醫療服務中多方參與(yu) 醫療衛生服務。第四，去“官僚化”和增加效率。到2014年，英國政府要從(cong) 國家公共衛生機構中節省200億(yi) 英鎊的行政性支出。同時，英國政府在未來四年內(nei) 計劃節省45%的管理費用，且把這些資金投放到一線；英國政府還將減少國家公共衛生機構的數量，廢除英國半自治機構的公共衛生職能。