法國衛生係統：經驗成果、最新發展、遠景規劃與挑戰
發稿時間：2016-10-09 10:13:48 來源：开云kaiyun 作者：Gilles Duhamel 著 程功 譯 中鈞 校
作者：吉爾·杜阿邁爾，法國政府社會(hui) 事務總監，巴黎政治大學公共衛生研究中心主要負責人之一
翻譯：程功，巴黎政治大學經濟學博士生
由於(yu) 得到世界衛生組織（WHO）排名的認可，如今法國的醫療衛生體(ti) 係在世界範圍內(nei) 享有盛譽。事實上，法國的衛生係統到底如何呢？我們(men) 姑且不對這些排名標準的合理性進行討論，盡管專(zhuan) 家們(men) 對此的廣泛爭(zheng) 論仍然在繼續，法國衛生體(ti) 係確實取得了一係列的成就。而且近年來，法國衛生體(ti) 係與(yu) 時俱進，進行了相關(guan) 改革，強化了這一係統的基礎。盡管如此，法國的衛生體(ti) 係仍然麵臨(lin) 著許多難以掌控的不確定因素，並且艱難地接受著挑戰。
翻譯：程功，巴黎政治大學經濟學博士生
由於(yu) 得到世界衛生組織（WHO）排名的認可，如今法國的醫療衛生體(ti) 係在世界範圍內(nei) 享有盛譽。事實上，法國的衛生係統到底如何呢？我們(men) 姑且不對這些排名標準的合理性進行討論，盡管專(zhuan) 家們(men) 對此的廣泛爭(zheng) 論仍然在繼續，法國衛生體(ti) 係確實取得了一係列的成就。而且近年來，法國衛生體(ti) 係與(yu) 時俱進，進行了相關(guan) 改革，強化了這一係統的基礎。盡管如此，法國的衛生體(ti) 係仍然麵臨(lin) 著許多難以掌控的不確定因素，並且艱難地接受著挑戰。
法國衛生體(ti) 係能夠提供優(you) 質的醫療保健服務，是因為(wei) 它有著高水平的從(cong) 業(ye) 人員，以及高質量的就近醫療服務（就近醫療即全科醫生（GP）在醫院之外的提供的醫療服務）。在法國就近醫療與(yu) 醫院現代化的醫療設備互為(wei) 補充。法國在醫療方麵高度的公共集體(ti) 保險使得新技術以及創新醫療產(chan) 品得到廣泛應用。法國衛生體(ti) 係的這些因素使其在人均健康壽命方麵取得了顯著的成就（雖然飲酒和吸煙等不良習(xi) 慣導致了一定水平的男性過早死亡）。所有這些因素也解釋了為(wei) 什麽(me) 法國民眾(zhong) 對該製度的持久信任和和高度珍惜，同時也是法國社會(hui) 高度凝聚力和穩定性的重要決(jue) 定因素。
近些年來，政治決(jue) 策者（總統和政府）發起的一係列改革也加強和完善法國醫療衛生體(ti) 係的。這些改革首先肯定了國家在公共醫療中的重要作用。國家組織了公共衛生安全體(ti) 係。這一學說創立之後，許多相關(guan) 公共事業(ye) 機構相繼成立，並配備了充足的人力資源。同時，一些真正意義(yi) 上的公共衛生政策也相繼出台，並建立在中長期基礎上（如抗擊艾滋病、癌症、肥胖症……的政策）。隨後對社會(hui) 醫療保險的管理也進行了革新。對公共衛生政策和醫療服務的評估現在已成為(wei) 國家對衛生體(ti) 係管理的核心工具。另外，法國大區級（譯者按：簡單來說法國行政劃分主要分為(wei) 國家，大區，省和市四級）衛生行政體(ti) 係也進行了重組。
同時對醫療服務的結構也進行了重新考慮。改革中為(wei) 醫院治療之外的病人提供服務的組織得到了關(guan) 注：這一服務就是以"就近醫療"製度為(wei) 基礎的。事實上，由於(yu) 過去興(xing) 建了太多的醫院，多年以來一項按地域需要進行規劃的工作已經展開。這項工程旨在平衡醫療設施的供給與(yu) 人民的醫療需求，建立一個(ge) 漸進式的醫療服務供給體(ti) 係，並促進醫院間，醫院與(yu) 其他醫療單位（譯者按：如就近醫療機構）之間的協作。在醫院管理方麵，法國已做出了許多值得注意的嚐試：新的資金投入，引入按醫療活動投資取代統一的年度預算，投入能幫助提高效率的新工具（如信息係統、輔助管理工具、質量-安全策略）。另外，在醫療產(chan) 品方麵，一種新的"醫療-經濟"監控模式已逐漸形成。這一模式通過考慮醫療產(chan) 品療效和風險兼顧到產(chan) 品成本。
最後指出近幾年法國衛生體(ti) 係的另外一些亦值得關(guan) 注的變化：醫療體(ti) 係的使用者（譯者注：法國將公共服務和產(chan) 品的使用者直接稱作使用者，以區別於(yu) 商業(ye) 產(chan) 品的"用戶"）在衛生體(ti) 係中的地位和所謂的"衛生民主"。"衛生民主"即政治民主的原則更廣泛地運用到醫療衛生領域。法國社會(hui) 對科技進步和醫學革新的倫(lun) 理道德問題積極進行的集體(ti) 思考已在近年來反映在立法中，並且不斷得到更新。同時，對患者權利的保障也得到加強。公共衛生服務使用者代表製度的相關(guan) 規則也日趨明確，並得到實施，這些規則進一步提高了法國民眾(zhong) 對國家衛生體(ti) 係和醫療保險的滿意度。
然而，值得指出的是，人們(men) 對法國醫療衛生係統的未來出現了越來越多的擔憂。其中有好幾個(ge) 因素。首先，對傳(chuan) 染病恐慌重新出現，迫使我們(men) 動員更多的資源以抵禦健康風險。但法國本土以及和其他國家合作處理重大全球性傳(chuan) 染病的能力還存在不確定因素。
另外，醫療服務供給的組織也備受質疑。關(guan) 於(yu) 醫護人員數量，多少才是最優(you) 的？這一問題不也正與(yu) 醫護人員在全國各地的分布問題直接相關(guan) （這是我們(men) 最難以監控的因素）？全科醫生和專(zhuan) 科醫生的職責應該如何才是最佳分配？醫院和醫院外醫療機構的職責又應如何分配？較之傳(chuan) 統醫護人員，衛生領域的新興(xing) 職業(ye) （工程師、信息工程人員、新信息與(yu) 通訊技術（ICT）領域人員）將來應該擁有怎樣的地位？麵臨(lin) 日趨老齡化的我國公民，我們(men) 應該如何確定為(wei) 老齡人口提供的醫療服務的精細水平，保證既能滿足需求，經濟上也可以實現？
麵對公共財政支出的持續擴張和令人擔憂的國債(zhai) 水平，我們(men) 在未來繼續為(wei) 公共醫療衛生係統提供資金的能力究竟如何？我們(men) 是否有能力定義(yi) 一個(ge) 最優(you) 支出水平？此前，法國一直采用對衛生保健服務的投入進行調節，從(cong) 而控製適用醫療產(chan) 品管理模式，但麵對種種困難和挑戰，正在向一種調節醫療服務需求方的管理模式演變。那麽(me) ，我們(men) 是否麵臨(lin) 著加劇這種危險的服務不平等？與(yu) 此同時，老年人的慢性疾病和綜合症候疾病是否將會(hui) 導致醫療衛生支出結構的重大畸變？將集體(ti) 保險負擔向個(ge) 人責任轉移的程度，如何才是道義(yi) 上可以接受並且能夠被社會(hui) 容忍的？專(zhuan) 家已經就這些問題進行了分析，現在已經擺到政治決(jue) 策者們(men) 的麵前。這些問題與(yu) 我們(men) 社會(hui) 未來息息相關(guan) ，理應展開廣泛的公共辯論。
作者簡介：吉爾·杜阿邁爾，巴黎政治大學（Sciences Po）公共衛生研究中心主要負責人之一，法國政府社會(hui) 事務總監。他從(cong) ２００７年開始就是法國政府中法衛生合作項目的執行委員會(hui) 成員，並數次赴華訪問和執教對中國醫院院長和衛生領域公務員的培訓項目。杜阿邁爾教授目前正在組織編寫(xie) 文集《２０２５的醫學》。
巴黎政治大學衛生研究中心：通過經濟和社會(hui) 的鏡頭，衛生問題正在走向未來國際政治舞台的前沿。這些問題的複雜性表現在不斷推進的醫療技術，人口老年化，醫療支出的持續增長，不斷改變的公共衛生的方向，修改食品標準，生物倫(lun) 理學領域的不斷發展，保護人們(men) 尤其是傷(shang) 病人員的權益。衛生研究中心2007年建立，旨在依靠其在政治事務中重要的背景研究這些主題的交叉點，並發展本科和碩士教學、繼續教育、促進科研、參與(yu) 公共辯論，建立企業(ye) 、協會(hui) 行業(ye) 組織、合作保險機構、地方政府，政府機構和國際組織的合作。衛生研究中心主任是多次出任衛生部長智囊團團長（部長為(wei) 貝爾納·庫什內(nei) ）及社會(hui) 事務部智囊團政府團長的Didier Tabuteau先生。主要負責人包括 法國政府社會(hui) 事務總監 吉爾·杜阿邁爾（Gilles Duhamel）先生。
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Article Chine juin 2010
Auteur : Gilles Duhamel, Inspecteur général des Affaires sociales, membre de direction de la Chaire Santé de Sciences Po.
Le système de santé français : acquis, évolutions récentes, perspectives et défis
Le système de santé français a aujourd’hui une réputation internationale du fait du classement de l’Organisation mondiale de la santé (OMS). Qu’en est-il dans la réalité ? Sans revenir sur les critères de l’OMS qui ont été largement discutés, il est de fait que le système français dispose d’un certains nombre d’acquis et a su faire évoluer son dispositif ces dernières années pour en renforcer ses assises. Pour autant, le système reste confronté à des incertitudes qu’il a du mal à maitriser et à des défis qu’il peine à relever.
La qualité de l’offre de soins en France tient à la qualification des professionnels de santé, et notamment à celle de sa médecine de proximité (médecine dite générale dans le secteur extra – hospitalier) qui coexiste avec des plateaux techniques hospitaliers modernes. Le niveau élevé d’assurance collective publique en matière de santé permet un large accès aux technologies nouvelles et aux produits de santé innovants. Ces éléments contribuent aux bons résultats constatés en matière d’espérance de vie en bonne santé en France (même si les habitudes de consommation d’alcool et de tabac sont encore responsables d’une mortalité prématurée chez l’homme). Tous ces éléments expliquent la confiance constante et le degré d’attachement élevé dont peut se prévaloir le système de santé et qui sont des facteurs de cohésion et de stabilité sociales importantes en France.
De nombreuses réformes, voulues par le décideur politique, sont venues ces dernières années conforter le système. Ca a été en premier lieu l’affirmation du rôle de l’Etat en matière de santé. L’Etat a organisé la sécurité sanitaire. Après l’élaboration de la doctrine, de nombreuses agences publiques ont été créées disposant de moyens humains importants. De véritables politiques de santé publiques ont été mises en oeuvre sur le moyen-long terme (lutte contre le SIDA, contre le cancer, contre l’obésité…). Le pilotage de l’assurance maladie a été modernisé. L’évaluation des politiques publiques et de la qualité des soins est devenue un outil central de gestion du système. Enfin, récemment l’administration sanitaire a été réorganisée au niveau régional.
La structuration de l’offre de soins a également été repensée. Une attention particulière a été apportée à l’organisation de la prise en charge des malades en ambulatoire (hors de l’hôpital) qui repose sur le médecin de proximité. Après avoir construit trop d’hôpitaux, un travail de planification territoriale est engagé depuis plusieurs années pour repenser l’adéquation entre les besoins de la population et l’offre en matière de plateaux techniques, pour mettre en place un recours gradué au système de santé, et permettre une plus grande coopération entre hôpitaux et entre l’hôpital et le secteur extra hospitalier. Des efforts notables ont été faits en matière de gestion des hôpitaux : l’investissement a été relancé, un financement à l’activité a été introduit en remplacement d’un budget global annuel, des outils d’aide à la performance ont été mis en place (systèmes d’information, aide à la gestion, démarches qualité –sécurité). En ce qui concerne les produits de santé, une régulation médico - économique est progressivement mise en place qui en regard du bénéfice-risque des produits prend en compte leur coût.
Enfin, autre évolution notable de ces dernières années : la place de l’usager dans le système et ce que l’on a appelé la « démocratie sanitaire », c'est-à-dire une plus grande application de nos principes de démocratie dans le domaine de la santé. La réflexion collective relative à l’éthique en matière d’innovations scientifiques et médicales a été traduite dans la loi et est régulièrement reconduite. Les droits des personnes malades ont été renforcés. Des règles de représentation des usagers ont été définies et mises en œuvre qui sont venues conforter le degré de satisfaction globale très élevé que les français ont vis-à-vis de leur système de santé et d’assurance maladie.
Il faut toutefois noter que des craintes grandissantes se font jour pour le futur. Elles tiennent à plusieurs facteurs. Tout d’abord, la réapparition des peurs épidémiques qui a mobilisé beaucoup d’énergies autour du risque sanitaire. Mais notre capacité à gérer en France et avec les autres pays une très grande crise sanitaire internationale reste incertaine.
L’organisation de l’offre est également source d’interrogations. Pour ce qui concerne la démographie des professions de santé, quel est le nombre de médecins optimal ? La question n’est-elle pas tout autant liée à leur répartition géographique sur le territoire (facteur que nous avons le plus grand mal à réguler) ? Quelle est la meilleure répartition des rôles entre médecins généralistes et spécialistes, entre secteurs hospitalier et extra hospitalier ? Quelle place demain pour les nouveaux métiers de la santé à côté des professions médicales (ingénieurs, informaticiens, nouvelles technologies de l’information et de la communication…) ? Vis à vis de nos concitoyens de plus en plus âgés, quelle est la juste mesure, le degré de sophistication souhaitable et économiquement possible pour leur prise en charge ?
Après une expansion continue de la dépense et face à un endettement préoccupant, quelle capacité avons-nous de continuer à financer un système de santé solidaire ? Savons-nous définir une dépense optimale ? Après une politique de régulation des dépenses cherchant à maitriser l’offre et devant les difficultés rencontrées, l’évolution se fait aujourd’hui vers une régulation de la demande. Ne va-t-on pas vers un accroissement des inégalités dangereux alors que les maladies chroniques et les poly-pathologies des personnes âgées entrainent une déformation importante de la structure de la dépense ? Quel transfert de la dépense de l’assurance collective vers la responsabilité individuelle est éthiquement acceptable et tolérable socialement ? Ces questions, analysées par les experts et adressées aux décideurs politiques, doivent raisonnablement faire l’objet de débat public tant elles sont importantes pour l’avenir de nos sociétés.
Présentation générale de la Chaire Santé de sciences Po
Les questions de santé tendent à occuper une place nouvelle, tant dans les politiques publiques que dans les activités économiques et sociales. Progrès médicaux, vieillissement de la population, croissance des dépenses de santé, nouveaux enjeux de santé publique, crises de sécurité sanitaire, défis de la bioéthique, renforcement des droits des malades et des usagers...
Parallèlement, le secteur de la santé connaît une mutation sans précédent. Le système hospitalier se restructure, les métiers de la santé évoluent, les conditions de prise en charge s'adaptent. Dans le même temps, les attentes de la population s'accroissent. Les associations de malades et d'usagers du système de santé s'imposent comme des acteurs à part entière et les progrès de la science suscitent fréquemment des débats publics dont l'écho ne cesse de s'amplifier.
Le financement du système de santé, son organisation, sa régulation sont à l'origine de réformes récurrentes, dans la plupart des pays développés. Avec plus de 10% de la richesse nationale, la santé représente en France un secteur de premier ordre. Il est hautement vraisemblable que sa place ne cessera de s'accroître au cours des prochaines décennies. Les politiques de maîtrise des dépenses de santé demeureront des priorités de l'action publique comme des gestionnaires des régimes de protection sociale obligatoire et complémentaire.
D'autres questions se poseront avec une acuité accrue : les conditions de l'accès aux soins et du développement de la prévention, l'évaluation de la qualité des services médicaux comme de l'efficacité et de la sécurité des produits de santé, les enjeux territoriaux de l'offre de soins et des programmes de santé publique...
Avec l'émergence de la notion de sécurité sanitaire, une réflexion s'impose sur l'organisation des dispositifs de vigilance et de contrôle et sur leur aptitude à faire face aux nouvelles menaces. Dans le système de santé mais également en matière d'alimentation, et plus généralement d'environnement. De plus, de graves préoccupations de santé publique se font jour : menaces de maladies émergentes, transformations de modes de vie et d'alimentation,... Quant aux inégalités face à la santé, elles ne cessent de croître, en France, en Europe et dans le monde et elles appellent l'établissement de solidarités nouvelles.
Enfin, les problématiques du secteur médico-social rejoignent en partie les évolutions du champ sanitaire. La prise en charge du handicap, les réponses individuelles et collectives à la perte d'autonomie des personnes âgées posent, malgré les spécificités de ces approches, des questions analogues à celles auxquelles est confronté le secteur de la santé. Une approche comparative des enjeux sanitaires et médico-sociaux paraît indispensable dans bien des domaines : droits des personnes, qualité des prises en charge, coordination des actions sanitaires et sociales, formation et professionnalisation des personnels, évaluation, financement,...
Afin de favoriser une approche transversale et pluridisciplinaire de ces questions, Sciences Po a créé une Chaire santé autour de cinq objectifs : diversifier les cursus de formation initiale, développer la formation continue, stimuler la recherche, contribuer aux débats et construire des partenariats.
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