關(guan) 於(yu) 衛生體(ti) 係中的保障問題，不僅(jin) 是德國政界的重要議題，也是所有工業(ye) 化國家共同關(guan) 心的問題。德國的衛生係統生了病，需要醫治，這一事實已成為(wei) 老生常談。

　　然而，過去數年甚至是數十年的衛生體(ti) 製改革，已變成了一項政治上的胡子工程：改革條例不斷頒發，有些甚至相互矛盾，衛生部官員如走馬燈般來去。我們(men) 從(cong) 經濟學角度分析德國衛生體(ti) 製及其改革的缺陷與(yu) 失敗，並非宣揚中國應該如何向德國學習(xi) ，而是真誠地希望，通過揭露問題，使得相同的錯誤，在中國可以避免。

　　醫保基金持續難題

　　在關(guan) 於(yu) 此事的紛繁複雜的討論中，人們(men) 最常聽到的是“費用爆炸”這個(ge) 論斷：衛生係統太貴了！在德國，營業(ye) 額最高的行業(ye) 是汽車行業(ye) ，年營業(ye) 額在1800億(yi) 歐元左右。化工行業(ye) 作為(wei) 德國第四大支柱產(chan) 業(ye) ，年營業(ye) 額在1400億(yi) 歐元左右。而德國衛生體(ti) 係中，法定醫療保險的年支出已達到1670億(yi) 歐元（2009年），整個(ge) 衛生事業(ye) 的年支出約為(wei) 3000億(yi) 歐元，儼(yan) 然已成為(wei) 德國營業(ye) 額最高的行業(ye) 。

　　高昂的費用支出，對資源的過度占用，上漲的社會(hui) 醫療保險費，這一切迅速導致德國的區位經濟風險及勞動力市場風險。從(cong) 理論上來說，醫療衛生行業(ye) 內(nei) 的改革，應該注重三個(ge) 利益群體(ti) 的相互關(guan) 係：投保人，醫保公司和醫療單位（如右圖所示）。

　　改革首先著眼處，應該是第1組關(guan) 係中的資金籌集方麵。同時醫療單位與(yu) 病人之間的服務關(guan) 係、醫療單位與(yu) 醫保公司之間的供應關(guan) 係，都是一個(ge) 全麵完備的體(ti) 製改革必須關(guan) 注的重點。然而這兩(liang) 組關(guan) 聯在德國至今的改革政策中，都令人遺憾地遭到忽略。

　　現實中的德國衛生體(ti) 係，遭遇到了來自外部環境與(yu) 內(nei) 部因素的雙重挑戰，其中有決(jue) 定性作用的是：人口結構發展、醫療技術進步和錯置的激勵機製。

　　德國法定醫療保險機製的根本是隨收隨付原則：收來的保費馬上花光，沒有建立準備金。

　　這是一種隱蔽的“世代契約”：就業(ye) 中的較年輕者為(wei) 退休的年長者承擔了很大一部分的衛生費用。然而德國的老齡人口比例呈現不斷增長的態勢，整個(ge) 人口結構出現早衰的形態。1990年，每100位20至60歲的就業(ye) 者被分攤到35.2位60歲以上的老人，到2040年，他們(men) 預計將分攤到65至71位60歲以上的老人，意味著就業(ye) 者將要承擔高得離譜的醫療保險費用。

　　在這種情況下，現行的醫療保險體(ti) 製究竟是否還能存在？！

　　更不必說，還有日益增長的老年護理需求：高齡者不斷增加，老年癡呆症患者、無生活能力者、獨居老人等有護理需求的人群隨之不斷擴大。

　　令人遺憾的是，相似的人口結構變化，在今天的中國，也已日益顯著。可以說，德國現在亟待解決(jue) 的這一嚴(yan) 峻問題，中國不久也將麵對。

　　醫療資源的效益未能最大化

　　醫療技術的進步拓展了治療手段的多樣性和有效性，被人們(men) 稱為(wei) “可行性大爆炸”。

　　這也與(yu) 醫療行業(ye) 的內(nei) 部激勵機製有關(guan) ：啟用新技術，對於(yu) 醫療服務提供方來說，有很高的激勵，會(hui) 帶來新的收入機會(hui) 。

　　而另一方麵，既然大部分醫療費用都由醫保公司承擔，投保人（患者）當然也願意近乎免費地享受創新技術。然而這必然導致社會(hui) 資源被衛生係統占用，費用急劇增加。2010年德國衛生係統總支出為(wei) 3000億(yi) ，預計到2020年將增長到5200億(yi) 歐元，多出的這2200億(yi) 歐元中，有1600億(yi) 是由醫療技術的進步帶來的。

　　一般而言，醫學技術進步集中在新的診斷和治療手段的開發，即所謂的“附加技術”（Add-on）。比如移植醫學、人造器官、核磁共振檢查、微創手術等，還有針對糖尿病、帕金森征、老年癡呆、癌症等的新藥。然而在醫療實踐中，人們(men) 觀察到，那些舊有的診療手段並沒有被新技術淘汰，而是仍在持續使用中，因為(wei) 它們(men) 被證明是有效的。而新的創新技術，則作為(wei) 更進一步的診療技術，被疊加使用，無疑又增加了費用。

　　此外，在醫療產(chan) 品的創新過程中，占大多數的仍是所謂的“半吊子技術”，即改善症狀、減緩發作，以期延長生命，推遲死亡。這種創新技術的支出較高，卻還不能徹底治愈患者，患者通常必須經受較長期的、耗費資源的治療過程。“半吊子”技術有著毋庸置疑的優(you) 勢，它延長了患者的生命。但是也造成了附加成本。越來越多的人對衛生事業(ye) 提出越來越多的要求，它似乎必須無限製地提供一切醫學上的可能。

　　這些來自外部環境的犀利挑戰，作用在衛生係統本就有缺陷的內(nei) 部機製上，必然產(chan) 生極大的後果。自1977年以來，針對衛生事業(ye) ，德國總共做出6000多次的法律法規修訂改革。衛生政策已陷入了“幹涉漩渦”，難以自拔。衛生係統內(nei) ，個(ge) 體(ti) 能夠自主決(jue) 定、自由行動的範圍越來越狹小。衛生政策的決(jue) 策者陷在市場經濟與(yu) 計劃經濟之間進退兩(liang) 難。在那些法律條款中，可以看到衛生體(ti) 係各個(ge) 層麵都有越來越強的國家強製性。比如建立統一的“健康基金”。

　　國家強勢幹預不具持續性

　　健康基金，是德國社會(hui) 民主黨(dang) (SPD) 與(yu) 基督教民主聯盟(CDU) 以及基督教社會(hui) 聯盟（CSU）妥協的結果。社民黨(dang) 傾(qing) 向於(yu) 開放、加強競爭(zheng) ，基民盟和基社盟傾(qing) 向加強國家管製。

　　健康基金的基本構想是，所有就業(ye) 中的法定投保人，將自己收入的14.9%繳納入健康基金裏，這個(ge) 費率是全國統一的，其中個(ge) 人承擔7.9%，企業(ye) 代付7.0%。醫保公司繼而從(cong) 健康基金中獲得資金，每擁有一個(ge) 投保人即獲得每個(ge) 月187.5歐元的保費。此外，對於(yu) 80種指定疾病，醫保公司還可以從(cong) 健康基金中獲得補助（比如有一個(ge) 血友病患者就可以獲得每月5125歐元的風險補貼）。如果這樣醫保公司仍然入不敷出，則允許它們(men) 向投保人（患者）征收附加保險費（每月8歐元）或提高保險費率（最多再提高收入的1%，而且不能超過每月37.5歐元）。至今已有8家保險公司實際使用了這一條款。

　　從(cong) 經濟學的角度，對這一製度進行評價(jia) ，應該看到，這本質上是一項強勢的國家幹預政策，對於(yu) 保費與(yu) 費率的一刀切處理，完全沒有應對人口結構變化以及醫學進步等外部刺激的能力，沒有可持續性。同時，這一製度僅(jin) 僅(jin) 隻考慮了前文所說的三組利益集團關(guan) 係中，籌資方麵的問題，對於(yu) 衛生體(ti) 係中個(ge) 人必須為(wei) 自己的行為(wei) 負責這一根本原則，作用甚微。事實證明，它對衛生事業(ye) 中司空見慣的浪費、“免費搭車”效應、道德風險效應等，很難起到監控效用。

　　值得借鑒的模式

　　在德國的私人醫療保險公司中，有一種值得推薦的保險模式。 在該模型中，從(cong) 年輕時候開始，個(ge) 人就為(wei) 自己進行資金積累，用於(yu) 衛生係統。按照個(ge) 人不同的疾病風險概率，規定不同的保費。由於(yu) 年輕時醫療費用支出相對較低，沒有使用的保費相當於(yu) 是被存起來了，作為(wei) 將來的老年醫療或照護支出的資金來源。當然，針對每個(ge) 人測定量身訂做的費率是不可能的。實際操作中，可以將投保人按照相近的風險概率分成很多的組別，通過一定的醫學檢查，測定該組適用的費率。這樣，每個(ge) 投保人都可以按照自己的風險概率來進行投保，享受醫療服務，不必陷入“世代契約”的窘境；同時，在風險相近的小組內(nei) 部，又能夠一定程度上均衡風險。

　　這種模型實施的必要條件，是國家對經濟弱勢群體(ti) ，比如失業(ye) 者、無工作能力者，提供援助。此外，鑒於(yu) 德國的衛生事業(ye) 現狀，可以考慮，讓所有40歲以上的投保人，繼續待在現有體(ti) 製內(nei) 不變，而40歲以下的以及新出生的人，則可以逐步納入這種可持續發展的模型之中。這也許是中國醫療衛生事業(ye) ，可以共同參與(yu) 討論的切入點。

　　總之，一個(ge) 麵向未來衛生係統的核心要素，必須是既保證人們(men) 自由選擇的權利，又能同時引導人們(men) 反對浪費；既保留團結互助的基本原則，又建立適當的、良性的激勵機製。應當強調個(ge) 人積極性，而強製性的國家秩序力量應當暫居幕後，更多地在保護社會(hui) 弱勢群體(ti) 方麵發揮作用。衛生係統目前的狀況，與(yu) 這一理想願景還相差甚遠。衛生體(ti) 係的深化改革，在較長一段時間內(nei) ，仍將是各國政治聚焦的熱點。