建立一個(ge) 覆蓋全民的醫療保險體(ti) 係是美國多屆總統的執政議題，也是現任總統奧巴馬上台前的競選承諾。上任伊始，奧巴馬就把醫改作為(wei) 旗艦政策予以推進，但遭遇到了政治、經濟、社會(hui) 利益集團等方麵的挑戰，整個(ge) 醫改進程峰回路轉，一波三折。經過14個(ge) 月的不斷博弈和妥協、修正和彌合，奧巴馬於(yu) 2010年3月23日正式簽署醫改法案。至此，喧囂多時的醫改方案塵埃落定。美國是國際上最具影響力的國家之一，分析其醫改的根由、改革的路徑，預測其走勢，發現其本質特性，科學借鑒醫改國際經驗，對搞好國內(nei) 醫改是有禆益的。

　　根由

　　美國是“唯一沒有建立國家醫療保障的發達國家”。現行醫療保障體(ti) 係以商業(ye) 保險為(wei) 主體(ti) ，政府醫療保障僅(jin) 有65歲以上老人醫療照顧、兒(er) 童醫療保險項目以及醫療救助。顯然，對廣大的勞動者而言，其退休之前是沒有政府保險項目安排的。美國衛生方麵的問題與(yu) 社會(hui) 經濟的發展構成很大反差，經常被認作醫保體(ti) 係的反麵教材。客觀地講，美國曆史上從(cong) 來沒有對醫療體(ti) 製進行過係統的改革。因此，現存問題已經是“冰凍三尺，非一日之寒”。美國醫療方麵的問題主要體(ti) 現在以下幾個(ge) 方麵：

　　(一)國家衛生總體(ti) 投入—產(chan) 出效率不高，健康指標排名相對較低

　　2006年，美國人口預期壽命為(wei) 78.1歲，在30個(ge) OECD國家中排名倒數第七（僅(jin) 高於(yu) 墨西哥、波蘭(lan) 等幾個(ge) 經濟相對不發達國家），低於(yu) OECD平均值1歲。在1960年至2006年間，人口預期壽命僅(jin) 增長了8.2年，遠低於(yu) 日本的15年和加拿大的9.4年。這樣的健康產(chan) 出卻消耗了世界上最高的衛生投入，美國2007年衛生醫療支出占GDP的16%，是OECD國家中最高的，並在近年不斷增長[1]。美國政府人均衛生支出非常高，為(wei) 3 200美元，在OECD國家中僅(jin) 低於(yu) 挪威和盧森堡。這樣的衛生支出在很多國家可以建立全民醫療保障[2]，但事實上，美國政府僅(jin) 有3個(ge) 公共保險項目（Medicare, Medicaid和兒(er) 童保險）和醫療急診救助，這反映出美國醫療體(ti) 係存在嚴(yan) 重的效率問題。

　　(二)醫療保險覆蓋麵不斷縮小，公平性差

　　從(cong) 2000年到2008年，沒有醫療保險的人群從(cong) 3 800萬(wan) （占人口14%）增長到4 600萬(wan) （16%）。有分析顯示，增長主要是由於(yu) 越來越多的小企業(ye) 不再為(wei) 員工提供醫療保險。在所有未保險人群中，受雇於(yu) 小企業(ye) 而未被保險的比例高達75%[3]。中低收入人群是未保險人群的主體(ti) 。2007年未保險人群中，家庭收入在貧困線上不足兩(liang) 倍的（家庭年收入少於(yu) 4萬(wan) 美元）占48%，而高收入群體(ti) 僅(jin) 占16%[4]。

　　(三)被保險人經濟可及性差，保險不足現象嚴(yan) 重

　　即使擁有醫療保險的人群也存在著嚴(yan) 重的“看病貴”問題，這主要表現為(wei) 保費不斷上漲和醫療費用攀升。2000年到2007年7年間，商業(ye) 保險費用年增長率一直保持在10.3%的水平，而參保人員平均工資增長率僅(jin) 為(wei) 3.1%，平均保費一般占個(ge) 人工資的14%左右，占一個(ge) 家庭收入的17%左右[5]。19歲到64歲的成年人（2007年占總人口9%）保險不足的比例從(cong) 2003年的9%增長到2007年14%[6]。同時，由於(yu) 美國大部分醫療付費體(ti) 係為(wei) 項目付費製（fee-for-service）,醫院服務也存在著過度醫療情況，患者無法得到成本—效益比較高的服務。

　　以上數據充分說明美國醫療體(ti) 製存在的問題，這也是當今國際社會(hui) 詬病美國醫療體(ti) 係的原因。但是，很少學者對這些數據給予辨析和說明，其實美國醫療情況不像這些數據表麵上簡單反映出來的那樣差，至少不是一些學者所認為(wei) 的那樣糟糕。然而，不可否認，美國醫療行業(ye) 的問題確已迫在眉睫了。奧巴馬曾斷言，醫療的負擔將拖垮美國。他將醫改提到了美國可持續發展的戰略高度。奧巴馬上台適逢新一輪金融危機爆發。作為(wei) 危機的策源地，美國首當其衝(chong) 。企業(ye) 破產(chan) ，失業(ye) 飆升，民生問題凸顯，企業(ye) 不堪醫療保險重負，越來越多的企業(ye) 選擇退出醫保。可以說，金融危機是美國醫改的催化劑，也為(wei) 奧巴馬醫改提供了更多的輿論支持和社會(hui) 需求。

　　路徑

　　美國醫改立法過程實際上是不同黨(dang) 派和利益集團角力的過程，這也是曆次醫改的關(guan) 口。探討奧巴馬醫改不能不分析以下幾個(ge) 重要的立法階段：

　　第一階段，兩(liang) 院議案醞釀期。2009年2月26日，奧巴馬向國會(hui) 提交了首份預算案，進行醫改是其中重要內(nei) 容之一。3月5日，奧巴馬在白宮舉(ju) 行醫療改革高層會(hui) 議（White House Forum on Healthcare Reform），要求國會(hui) 在年內(nei) 全麵啟動醫改計劃。6月17日，美國參眾(zhong) 兩(liang) 院開始正式分別討論醫改方案。與(yu) 此同時，奧巴馬多次演講為(wei) 醫改造勢，與(yu) 醫院行業(ye) 團體(ti) 等利益相關(guan) 者進行接觸並進行政治交易，給予優(you) 惠條件，以換取利益集團的支持。10月中旬，參議院籌資委員會(hui) （Committee of  Ways and Means）通過了基本符合奧巴馬原則的醫改議案。10月29日，眾(zhong) 議院率先通過眾(zhong) 議院版醫療改革法案（Affordable Health Care for America Act ，H.R. 3962)。2009年12月21日，美國參議院通過了關(guan) 鍵的“預投票”。時隔3天，參議院正式表決(jue) 通過了參議院版醫改法案（Patient Protection and Affordable Care Act，H.R. 3590)，醫改取得突破性進展。

　　第二階段，民主、共和兩(liang) 黨(dang) 博弈期。按照程序，接下來參眾(zhong) 兩(liang) 院應就捏合兩(liang) 院法案進行磋商，形成統一版本後分別表決(jue) 。如果說醫改前期還比較順利的話，兩(liang) 院法案的通過則使共和黨(dang) 和一些利益受損群體(ti) ，特別是高收入人群開始警覺，並對醫改進行猛烈抨擊和遊說。由於(yu) 兩(liang) 黨(dang) 對於(yu) 醫改在關(guan) 鍵問題上分歧嚴(yan) 重，醫改進程陷入僵局，一度擱置。從(cong) 反對理由上看，與(yu) 曆史是驚人地相似的：一是指責醫改會(hui) 在經濟蕭條情況下產(chan) 生過大成本，惡化財政情況和經濟形勢；二是打意識形態牌，認為(wei) 方案融入太多政府因素，破壞自由競爭(zheng) 的市場秩序。

　　第三階段，矛盾升級，醫改受阻。直至2010年2月22日，矛盾雙方仍然對峙，奧巴馬終於(yu) 不再隔岸觀火，親(qin) 自出馬，推出首份詳細的白宮版醫改方案並與(yu) 25日召開兩(liang) 黨(dang) 醫改峰會(hui) ，為(wei) 方案最終成行重磅出擊。白宮版方案基於(yu) 參議院法案，采納了共和黨(dang) 人的部分主張，著力彌合分歧：法案原來版本中最具爭(zheng) 議的“建立國家醫療保險機構”被刪除，代之以建立醫療保險費率監管機製，從(cong) 而控製保費上漲；降低參議院方案中前10年的醫改投入；雖采用參議院的“奢侈保單”稅，但延期執行並提高起征點等。但奧巴馬“折中版”方案也未得到通過，兩(liang) 黨(dang) 在關(guan) 鍵問題上未達成一致。至此，奧巴馬在輿論和國會(hui) 環境的優(you) 勢籌碼已大大貶值。很多民調顯示奧巴馬醫改支持率不斷下降，而馬塞諸塞州參議院競選的失利使民主黨(dang) 不僅(jin) 失去了2/3席位的有利條件，也造成了民主黨(dang) 內(nei) 部的分歧。為(wei) 保全民主黨(dang) 執政地位，很多民主黨(dang) 議員開始權衡是否要繼續支持奧巴馬。

　　第四階段，決(jue) 戰期——預算協調法案的推出。針對共和黨(dang) 人利用“阻礙議事程序”來拖延醫改法案通過的戰略，奧巴馬並沒有氣餒也沒有拖遝，不斷遊說議員和公開演講，奧巴馬在3月初再一次推出修改版醫改方案，並呼籲盡快安排表決(jue) ，同時，開始啟用“預算協調案” （budget reconciliation）。這是醫改成功立法的關(guan) 鍵，也是奧巴馬的權宜之計。其實，早在2009年4月29日奧巴馬政府預算案（budget resolution）通過時，國會(hui) 就已經授權醫改使用預算協調案的權力。根據美國法律，“利用長時間辯論阻礙議事進程”（filibuster）不得用於(yu) “預算協調案”，預算協調一旦提上日程，兩(liang) 院各委員會(hui) 針對其考慮、修改和表決(jue) 的時間不得超過20小時。這就成功瓦解了共和黨(dang) 企圖利用“利用長時間辯論阻礙議事進程”拖延立法的戰術。

　　2010年3月21日，眾(zhong) 議院通過了參議院2009年12月通過的法案和對其中部分進行修正的“預算協調案”（Health Care and Education Reconciliation Act of 2010，H.R. 4872) 。這標誌著最終版本的醫改法案在眾(zhong) 議院獲得通過，也吹響了奧巴馬醫改成功的號角。3月23日，奧巴馬在白宮正式簽署醫改法案。至此，醫改法案在幾乎全體(ti) 共和黨(dang) 議員一致反對，民主黨(dang) 也有部分不讚成的情況下，涉險過關(guan) 。

　　實質

　　奧巴馬新醫改方案著力平衡各種利益群體(ti) 關(guan) 係，實虛結合，分步實施。新醫改主要以擴大保險覆蓋麵為(wei) 核心，強化了政府參與(yu) 和規製以提高醫療公平性和可及性，運用“開源”和“節流”保障基金收支：一方麵，利用財政稅收政策調整為(wei) 杠杆“劫富濟貧”；另一方麵，為(wei) 節約成本，鼓勵預防服務和基層就診，規範醫院服務，並要求藥商提供打折的專(zhuan) 利藥等。

　　（一）內(nei) 容要點及潛在問題

　　1.醫保擴麵。這是改革的核心問題。改革承諾讓目前3 200萬(wan) 沒有醫療保險的美國人獲保，提升醫保覆蓋率至95%左右（改革前覆蓋率為(wei) 85%左右）。主要有兩(liang) 方麵舉(ju) 措：一是從(cong) 2014年開始，州政府必須建立州健康福利交易所（State-based American Health Benefit Exchanges） 和小企業(ye) 健康選擇項目交易所（Small Business Health Options Program (SHOP) Exchanges），為(wei) 尚未得到醫療保險的個(ge) 人和小型企業(ye) 提供公共醫療保險。對於(yu) 收入在貧困線133—400%區間，並通過州健康福利交易所參保的人群，政府提供財政補貼和費用分擔。根據美國國會(hui) 估算，這種形式將覆蓋約2 500萬(wan) 人，其中約1 900萬(wan) 人符合財政補貼條件。對於(yu) 沒有按法案規定購買(mai) 醫療保險的個(ge) 人和雇主，必須繳納罰款稅。二是強化政府對商業(ye) 保險的監管。法案規定，保險公司不得以投保者的過往病史為(wei) 由拒保或者收取高額保費，不得對投保人的終身保險賠付金額設置上限，同時除非發現欺詐行為(wei) ，否則保險公司不允許以任何理由拒保或退保，要求小型的保險公司至少將保費的80%用於(yu) 醫療服務，大型的保險公司至少將保費的85%用於(yu) 醫療服務。同時，政府建立醫療保險費率監管機製，監控保費上漲。此外，政府在2014年前將成立暫時性國家高危人群醫療保險基金（遭到保險公司拒絕的患病人群）（Temporary National High-risk Pool）。同時政府還為(wei) 雇主參保提供一係列激勵措施。

　　2.籌資政策。財政稅收是奧巴馬醫改的杠杆和籌資主要渠道。政府將向中產(chan) 階級提供稅收減免以鼓勵參保；同時，為(wei) 了抵充為(wei) 中下收入人群提供醫療保險的政府支出，對收入在20萬(wan) 美元以上的納稅人和25萬(wan) 美元以上的已婚夫婦，增加0.9%（從(cong) 1.45% to 2.35%）稅率，增加3.8%高收入人群非收入稅（unearned income），對醫療儀(yi) 器銷售征收2.3%的消費稅，征收高額保單稅，從(cong) 2014年起對醫療保險行業(ye) 征稅等等。

　　3.醫療服務質量和可及性改善。主要包括提供更多預防性服務和規範醫療服務兩(liang) 方麵。法案要求符合規定的保險公司提供一定量的預防性服務項目；建立國家預防、健康促進和公共衛生署（National Prevention, Health Promotion and Public Health Council ），製定國家健康改善戰略；補貼社區服務中心110億(yi) 美元，提高服務可及性；全國性醫療救助計劃的報銷項目需要囊括至少兩(liang) 種慢性病；增加老年人醫療照顧項目的預防性服務的報銷比例至100%；建立社區為(wei) 基礎的醫療服務協作網絡（Community-based Collaborative Care Network Program），整合醫療資源，為(wei) 低收入和保障不足的人群提供服務。在規範醫療服務方麵，通過成立非營利性“患者導向醫療質量研究所”（Patient-Centered Outcomes Research Institute），強化醫療服務成本效益監控；推廣標準化的電子醫療信息係統來提高效率；同時規範醫師行為(wei) ，降低不必要醫療服務等。

　　除此之外，法案對醫療照顧、醫療救助和兒(er) 童保險3個(ge) 公共項目作了微調，包括報銷比例、覆蓋比例、服務範圍、付費方式等內(nei) 容。雖然醫改法案通過，但這並不意味著能夠順利實施。在實施過程中，依然存在著變數和潛在的問題：一是法案宣稱既要擴大醫保覆蓋麵，同時又要縮減政府赤字，這樣的目標能否實現尚是一個(ge) 問號；二是政黨(dang) 爭(zheng) 鬥未有窮期，共和黨(dang) 人一直尋找機會(hui) 攻擊醫改的破綻；三是保險公司的暫時消停，不意味著一向主宰自己命運的保險公司未來會(hui) 平靜地接受政府的監管。

　　（二）實質：體(ti) 製性衝(chong) 突及其彌合

　　醫療保障產(chan) 品具有很強的公共屬性，很多國家通過建立一個(ge) 公共項目來覆蓋多數人群。不管是國家衛生服務還是社會(hui) 醫療保險模式，政府都發揮了主導作用。而像美國這樣的經濟發達國家，對幾乎全體(ti) 勞動者65歲之前都不提供公共醫療保險，而由商業(ye) 保險公司來提供，這是絕無僅(jin) 有的。在市場機製作用下，一些弱勢群體(ti) 無法參保是必然結果。而奧巴馬新醫改本質上並沒有突破市場主導的格局，還是由市場提供本應由政府提供的具有一定公共屬性的醫療保險，這就是美國醫療保險的體(ti) 製性衝(chong) 突。這種自相矛盾的體(ti) 製性困境並不是人為(wei) 因素，而恰恰是美國社會(hui) 經濟環境導致的必然。市場崇拜和有限政府是美國深入肌髓的意識和傳(chuan) 統。在享受市場帶來的高效率的同時，犧牲部分政府功能，是一種無奈的選擇，也是有得有失的必然結局。

　　麵對美國醫改中商業(ye) 主導的曆史宿命，奧巴馬連同克林頓一樣，最初就是堅決(jue) 說“不”，試圖推出一種公共的項目把弱勢群體(ti) 包括進來，使得美國在經濟發展和社會(hui) 保障方麵“魚和熊掌兼得”。而結果是眾(zhong) 所周知的，美國社會(hui) 並不能接受這些，特別是保險產(chan) 業(ye) 發展足夠強大，市場機製已經無所不能的情況下，克林頓認可了醫改失敗，而奧巴馬則刪去了關(guan) 於(yu) 建立政府醫療保險的條款才通過立法。

　　新醫改方案作為(wei) 對美國固有醫療保險體(ti) 製性衝(chong) 突的彌合，提出了醫療保險依然主要由市場去做，政府給予財政和稅收支持，隻有當實在不能從(cong) 保險公司買(mai) 到保險產(chan) 品時，政府才能提供，這一做法無疑又鞏固了市場在提供全民醫療保險方麵的主體(ti) 性地位；而作為(wei) 一種妥協，政府將加強監管，通過設立費率管理機製來控製費率，政府規定保險公司提供“基本服務包”，同時強製保險公司接納已有病史的參保者，這種彌合並沒有動搖以往政府隻管老人、兒(er) 童、窮人的醫療保障，而市場負責提供大部分人醫療保險的格局。

　　啟示

　　醫改是個(ge) 世界性難題，但並不意味著各國麵臨(lin) 著完全同質的問題。美國醫改有其特殊性，與(yu) 我國相比，至少有幾個(ge) 重大不同：

　　第一，社會(hui) 基礎不同。美國是高度市場化的國家，崇拜市場並遵循“小政府”的理念妨礙了政府在醫療領域有更多的作為(wei) ，僅(jin) 能作為(wei) 監管者和為(wei) 弱勢群體(ti) 提供保障的“守夜人”；而我國正由計劃經濟向市場經濟轉型，政府承擔公共服務是社會(hui) 和文化傳(chuan) 統的必然邏輯。

　　第二，醫療領域內(nei) 部結構性質不同。中美雖然都是醫患保三方結構，但美國的供需雙方都是以市場為(wei) 主體(ti) ，公立醫療機構和政府保險項目起輔助作用，奧巴馬醫改依然遵循了這一結構性質，而我國醫改無論在供方還是需方都是政府承擔了主要責任，市場機製僅(jin) 為(wei) 補充。

　　第三，在這樣的內(nei) 、外部環境下，醫改範疇和重點自然不同。美國醫改的重點就是醫療保險，其次就是公共衛生領域，在醫療機構和藥品產(chan) 業(ye) 方麵並沒有體(ti) 製性改革任務；而我國醫改麵臨(lin) 四個(ge) 領域的改革任務，而重點難點就在醫療機構和藥品改革領域。

　　第四，改革難易程度不同。如果把政策簡單分為(wei) 形成環節和執行環節，雖不能斷言美國醫改執行沒有問題，但主要還是難在形成環節；而我國醫改難，主要不在政策形成環節，而在於(yu) 政策執行和落實。相比而言，筆者認為(wei) 中國的醫改具有顯著的製度優(you) 越性，但改革任務也更加艱巨。因此，中美醫改不能簡單類比，大而化之地進行借鑒。

　　但是，應該看到，美國醫改同中國醫改之間，也有一些相通之處。首先，中美醫改的經濟發展基礎都有區域發展不平衡和個(ge) 人收入差距大的問題。因此，醫改的一個(ge) 重要目標是改善參保的公平性。其次，除了醫保擴麵，美國也同時強調初級衛生診療和公共衛生的作用，例如強調社區醫療服務、預防服務和對慢性病的防控，並給予重點補貼，這同我們(men) 通過強化社區衛生和公共衛生提高醫療可及性並控製成本的改革理念是相通的。再次，兩(liang) 國都試圖通過製度安排，規範醫師行為(wei) （如減少過度醫療）從(cong) 而提高服務成本—效益。研究美國醫改的內(nei) 容和做法，結合我國醫改的實踐，可以在以下方麵得出啟示：

　　第一，不管美國醫改結果如何，從(cong) 其改革的動因、初衷以及問題的實質來看，在一個(ge) 國家建立由政府主導的公共醫療保險項目，輔之以市場提供的商業(ye) 健康保險，這種模式還是具有一定優(you) 越性。我國醫療保障製度選型體(ti) 現了這種理念，應該堅持發展和不斷完善。

　　第二，政府和市場合理分工是實現可持續發展的決(jue) 定性因素。美國醫改要解決(jue) 的問題是如何在市場失靈的情況下實行政府幹預。因此，他們(men) 試圖通過有管製的競爭(zheng) 提供醫療保險和醫療服務。而我國基本醫療保險和醫療服務由政府主導，需要解決(jue) 的是政府失靈後如何引入市場機製來提高效率。

　　第三，美國沒有將改革的重點放在醫療機構和藥品產(chan) 業(ye) 上麵，是由於(yu) 這兩(liang) 部分不存在體(ti) 製性改革任務，不能簡單得出醫療機構和藥品產(chan) 業(ye) 在我國也不需改革的結論。從(cong) 我國國情出發，係統而聯動地推進四個(ge) 領域的改革，特別是強化醫療機構和藥品產(chan) 業(ye) 的改革是必要的。

　　第四，美國醫改要求保險公司提供預防性服務，這是將“以治療為(wei) 導向”的保險向“以健康為(wei) 導向”的保險轉變的必由之路。我國應該借鑒這些做法，積極推動醫療保障項目的轉型，從(cong) 促進人民健康的角度設計保險項目。

　　第五，在美國醫改政策中，財稅政策的運用是平衡利益的杠杆和籌資的主要來源，其中有對不同收入的家庭和人員實行差別補貼和征稅的政策。顯然，這種政策的精細化程度較高，管理針對性也強。當然，這需要依托完善的收入管理係統。未來我國的醫保也應該逐步實行基於(yu) 家庭收入的差別財稅政策，以提高政府補貼效率和參保的公平性。