3月公布的國務院機構改革和職能轉變方案，明確整合城鎮職工醫療保險(簡稱職工醫保)、城鎮居民基本醫療保險(簡稱居民醫保)和新型農(nong) 村合作醫療保險(簡稱新農(nong) 合)的職責，由一個(ge) 部門承擔。國務院辦公廳下發的《關(guan) 於(yu) 實施任務分工的通知》要求，6月底前完成整合三大醫保的職責。

　　作為(wei) 我國並存的三種基本醫療保險製度，職工醫保、居民醫保均由人力資源和社會(hui) 保障部主管，新農(nong) 合則由國家衛生和計劃生育委員會(hui) (前身是衛生部)主管。是將新農(nong) 合從(cong) 衛生部劃出，並入人社部？還是將職工醫保、居民醫保從(cong) 人社部劃出，統一歸口衛生部成為(wei) 影響下一步醫保改革的關(guan) 鍵。

　　日前，在中國社科院世界社保研究中心舉(ju) 辦的“深化大部製改革和理順醫療保險管理體(ti) 製”座談會(hui) 上，著名社保專(zhuan) 家鄭功成與(yu) 鄭秉文發表了自己的觀點。

　　全國人大常委會(hui) 委員、中國人民大學教授鄭功成：

　　應當理性選擇我國的醫療保險管理體(ti) 製

　　將職工基本醫療保險、城鎮居民醫療保險與(yu) 新型農(nong) 村合作醫療統一由一個(ge) 部門管理，是這一製度走向公平統一的內(nei) 在要求，也是根治目前製度運行中的諸多問題的治本之計。但如果在管理體(ti) 製選擇方麵出現失誤，將會(hui) 嚴(yan) 重影響到這一製度的健康發展。

　　我一直認為(wei) ，現階段的醫療保險宜交由社會(hui) 保險行政部門即人力資源和社會(hui) 保障部門統一管理。這種主張的基本依據在於(yu) ：

　　第一，醫療保險管理體(ti) 製決(jue) 定於(yu) 醫療保險製度模式。我國的醫療保險製度模式是建立在權利義(yi) 務相結合、勞資雙方分擔繳費基礎之上的保險型製度，不是財政供款的福利型製度安排，它雖然也需要政府承擔一定的責任，但醫療保險基金卻來源於(yu) 用人單位與(yu) 參保者個(ge) 人的繳費。根據國際經驗，凡建立醫療社會(hui) 保險製度的國家通常由社會(hui) 保險(障)部門主管。隻有建立在財政供款基礎上的福利型醫療製度的國家才會(hui) 由衛生部門主管，但也有由社會(hui) 保險(障)部門主管的。因此，是福利型還是保險型製度模式，在很大程度上決(jue) 定了管理職能部門的選擇。

　　第二，醫療保險管理體(ti) 製應當服從(cong) 社會(hui) 保險管理體(ti) 製。眾(zhong) 所周知，醫療保險是社會(hui) 保險製度的一個(ge) 有機組成部分，它隻能且必須納入整個(ge) 社會(hui) 保險製度才能使整個(ge) 製度完整地發揮功能作用。特別是在現階段，整個(ge) 社會(hui) 保險製度急切需要通過深化改革加以優(you) 化，如果將醫療保險分割出去，必定直接增加製度優(you) 化的難度，降低深化改革的效率。因此，從(cong) 社會(hui) 保險製度的完整性與(yu) 全麵優(you) 化任務出發，均應當集中授權一個(ge) 部門統一管理。我國的《社會(hui) 保險法》確立的就是社會(hui) 保險行政管理部門統一管理全國社會(hui) 保險事務的原則，這一原則實質上確立的是社會(hui) 保險集中管理與(yu) 行政問責的關(guan) 係。

　　第三，醫療保險管理體(ti) 製調整應當與(yu) 工傷(shang) 保險、生育保險及未來需要建立的護理保險管理保持一致性。因為(wei) 這些社會(hui) 保險項目事實上存在著不可分割的關(guan) 係，從(cong) 而也決(jue) 定了它們(men) 不宜分割運行。在社會(hui) 保險行政部門管理工傷(shang) 、生育及未來的護理保險的情形下，單純將醫療保險事務切割出去，必定直接影響到這些有內(nei) 在關(guan) 聯的製度的有機銜接與(yu) 管理效率，結果將是損害其整體(ti) 功能正常發揮。

　　第四，醫療保險管理體(ti) 製調整應當尋求醫療服務供給方與(yu) 醫療保險需求方的相互製衡。參保人作為(wei) 醫療服務的需求方，醫院作為(wei) 醫療服務的供給方，隻有分開監管才能形成相互製衡關(guan) 係。在公立醫院與(yu) 衛生行政部門沒有完全分割的條件下，隻有人力資源和社會(hui) 保障部門才能夠代表醫療保險需求方與(yu) 醫療服務供給方進行平等協商，並在有效監督的條件下切實維護參保人的權益。否則，倘若衛生部門一手主管醫院收錢，一手主管醫保付款，受損害的完全可能是參保人即需求方，極易形成醫療保險基金支出的黑洞。

　　第五，醫療保險管理體(ti) 製調整應當尊重曆史路徑及城市化進程。社會(hui) 保險行政部門自醫療保險改革以來，對城鎮職工與(yu) 城鎮居民醫療保險的管理已曆20年，不僅(jin) 監管經驗豐(feng) 富，而且管理、經辦機製健全，信息係統完備，在城鎮化率已經超過50%且將持續加速進行的背景下，醫療保險製度整合也應當向城鎮化即市民化方向發展，醫療保險事務從(cong) 而也應當服從(cong) 城鎮化取向。不宜逆向而動，引起反複波折。

　　第六，醫療保險管理體(ti) 製的調整應當以各地實踐已經取得的成效作為(wei) 基本依據，務求減少震蕩。從(cong) 近幾年來的地方實踐來看，天津、廣東(dong) 等省市推進醫療保險管理體(ti) 製與(yu) 經辦機製統一，遵循的均是醫療保險的統一性與(yu) 城鄉(xiang) 統籌的基本原則，均由社會(hui) 保險行政部門負責統一管理，普遍取得了良好的實踐效果，這種實踐效果應當成為(wei) 國家決(jue) 策的重要依據。新的改革不應當逆向而動，應當順應農(nong) 村合作醫療向城鎮醫療保險靠攏的發展趨勢，這也是減少改革震蕩、順利推進改革的合理取向。

　　第七，醫療保險管理體(ti) 製改革必須保持製度持續、健康發展的理性。我國已經從(cong) 法律層麵上解決(jue) 了中國特色的社會(hui) 保障道路問題，這就是堅定不移地走權利義(yi) 務相結合並建立在多方分擔責任的社會(hui) 保險型道路。從(cong) 近幾年來的實踐來看，社會(hui) 保險行政部門在推進製度實踐中表現出了維護這種適合國情的製度選擇的理性，而一些地方在推進農(nong) 村合作醫療時倡導超越醫療社會(hui) 保險範疇的免費醫療、將合作醫療交給以追逐利潤最大化為(wei) 目標的商業(ye) 保險公司經辦、選擇部分病種列入報銷範圍，以及輕易提出先看病後付費等無法實現的政策取向，表明了衛生行政係統對醫療保險的把握並不成熟，也欠缺理性。

　　第八，衛生行政部門任務繁重、責任重大，不宜再分心管理醫療保險。在以往的醫改進程中，醫保、醫療、醫藥三大係統並未真正同步，總體(ti) 上表現為(wei) 醫療保險孤軍(jun) 突進，公共衛生事業(ye) 發展的滯後，公立醫院改革的滯後，民辦醫療服務係統的缺失，醫藥流通領域的諸多缺陷，已經嚴(yan) 重地拖了醫療保險製度發展的後腿，而要解決(jue) 好這些問題，衛生行政部門必須承擔起重大責任。包括全麵推進公立醫院改革、合理布局醫療衛生資源、切實促進公共衛生事業(ye) 發展、大力扶持民辦醫療體(ti) 係建設、糾察醫藥流通領域中的問題等等，都是衛生行政部門在新時期應當且必須完成的繁重任務。這些不僅(jin) 影響到醫療保險改革的成敗，更關(guan) 係到全民健康素質的提升。這些領域在過去多年未有實質性進展，表明衛生部門現在的核心任務應當是承擔起這些職責，並為(wei) 全民醫療保險製度的健康發展創造相應的環境條件。如果醫療保險再交由衛生部門管理，則不僅(jin) 會(hui) 拖累其推進上述領域的改革，更將進一步異化全國醫保製度的實踐路徑。

　　總之，我國法定的醫療保險製度，是社會(hui) 保險製度而非財政供款的福利型製度，社會(hui) 保險製度是一個(ge) 整體(ti) 而不宜分割，醫保改革以來的曆史路徑與(yu) 各地的發展實踐值得尊重。在衛生部門與(yu) 公立醫院之間的利益鏈條無法切斷且其他領域改革任務異常繁重的條件下，調整醫療保險管理體(ti) 製特別需要理性，特別需要吸取上世紀80年代曾經錯誤地將集體(ti) 企業(ye) 職工養(yang) 老保險交由保險公司經辦，最後造成幾敗俱傷(shang) 並導致數以百萬(wan) 計的集體(ti) 企業(ye) 退休人員無處領取養(yang) 老金的深刻教訓。我國醫療保險管理體(ti) 製的理性選擇，應當是將全部醫療社會(hui) 保險事務統一交由社會(hui) 保險行政部門管理，即中央政府應當授權人力資源和社會(hui) 保障部統一管理全國的醫療保險事務，並對其實行嚴(yan) 格的行政問責製。

　　中國社科院世界社保研究中心主任鄭秉文：

　　由人社部管理“新農(nong) 合”會(hui) 更有效率

　　整合醫保製度職責和重新考量新農(nong) 合的管理和隸屬，是五年前實施“國務院機構改革方案”的繼續，是深化和推進“大部製改革”的一個(ge) 重要舉(ju) 措。

　　我認為(wei) ，“新農(nong) 合”應由人力資源和社會(hui) 保障部的農(nong) 保司來負責管理會(hui) 更有效率。

　　第一，這是由社會(hui) 主義(yi) 初級階段的性質決(jue) 定的。我國將長期處於(yu) 社會(hui) 主義(yi) 初級階段，於(yu) 是，長期處於(yu) 主導地位的必將是醫療保險製度，而不是以財政為(wei) 基礎的醫療福利製度，這是判斷新農(nong) 合製度由哪個(ge) 部門管理的一個(ge) 主要判斷。這樣，由人社部門來管理新農(nong) 合就比衛生部門來管理更加符合這個(ge) 保險製度的本質和地位；

　　第二，是由社會(hui) 保險合並管理的規律和趨勢決(jue) 定的。所有的社會(hui) 保險險種的最佳管理模式是合並管理，目前世界各國的改革趨勢是這樣，中國也是這樣，比如，五險合一管理正在進行之中，因此，統一劃歸人社部管理是自然而然的事情；

　　第三，是由醫改與(yu) 醫保之間的差異性決(jue) 定的。醫改是醫改，醫保是醫保，醫保既從(cong) 屬於(yu) 醫改，又有別於(yu) 醫改，因此，二者不能混淆(目前很多主張分離管理的觀點將二者混淆起來)，不能用醫改的邏輯和眼光去看待和對待醫保，所以，醫改應歸口於(yu) 衛生部門，而醫保應歸口於(yu) 人社部門；

　　第四，是由“新農(nong) 合”的製度本質決(jue) 定的。新農(nong) 合的核心問題是保險製度的創新問題，其次才是醫療體(ti) 製問題，更不是醫療的技術問題，所以，世界各國的最大難題在於(yu) 醫療的保險製度創新，而不在於(yu) 醫療本身的體(ti) 製與(yu) 技術問題，鑒於(yu) 這個(ge) 認識，人社部作為(wei) 社會(hui) 保險的主管行政部門，對社會(hui) 保險的製度創新、製度運行和製度改革是更為(wei) 專(zhuan) 業(ye) 一些，更能符合新農(nong) 合的製度本身；

　　第五，是由醫療保險的若幹特征決(jue) 定的。作為(wei) 社會(hui) 保險的一個(ge) 主要項目，與(yu) 其他險種相比，醫療保險的信息不對稱更加嚴(yan) 重，道德風險的識別成本和管控成本更加高昂，第三方支付和逆向選擇的特點更為(wei) 明顯，這些難題都是目前世界各國社會(hui) 保險需要克服的，也是幾十年前出現的“有管理的醫療”(managedcare)這個(ge) 新型的委托代理形式的主要起因(比如，美國的MHOs)，所以，解決(jue) 這些困境的框架主要還是保險學的，而不是醫學的和衛生學的各種工具，因此，由人社部管理更符合實際；

　　第六，是降低和控製社會(hui) 保險行政管理成本所決(jue) 定的。從(cong) 經辦機構的規模經濟來看，人社部目前管理的新農(nong) 合是一個(ge) 現成的提供社會(hui) 保險的公共服務係統，所有社會(hui) 保險項目使用一個(ge) 派送服務體(ti) 係更為(wei) 有效，這樣可節省管理成本和行政成本，理論上講目前我國有五大險種，但實際上在操作中管理的險種有16個(ge) 以上，他們(men) 分別是：城鎮企業(ye) 職工養(yang) 老保險、事業(ye) 單位養(yang) 老保險、事業(ye) 聘用人員養(yang) 老保險、新農(nong) 保、老農(nong) 保、失地農(nong) 民養(yang) 老保險、城鎮職工醫療保險(包括公務員和事業(ye) 單位)、城鎮居民醫療保險、公務員醫療補助、新農(nong) 合、城鎮職工失業(ye) 保險、事業(ye) 單位失業(ye) 保險、企業(ye) 職工工傷(shang) 保險、機關(guan) 工傷(shang) 保險、城鎮職工生育保險、機關(guan) 生育保險，等等。沿海有的發達地區或開發區等，他們(men) 為(wei) 流動人員建立了五險合一的一攬子綜合保險，農(nong) 民醫療保險也含在裏麵，難以剝離出來；

　　第七，是大力推進新型城鎮化的曆史進程所決(jue) 定的。新農(nong) 合如果離開人社部將不利於(yu) 城鎮化進程。目前城鎮化率大約是53%左右，未來幾十年裏，我國城鎮化速度每年大約提高一個(ge) 百分點，即每年大約有上千萬(wan) 人的身份需要轉移到城鎮來，身份轉換必定帶來醫保製度的轉換，如果將新農(nong) 合分離出去，將不利於(yu) 新型城鎮化的展開，即不利於(yu) 建立城鄉(xiang) 統籌的社保製度，反倒加深了城鄉(xiang) 製度的鴻溝；

　　第八，是應對人口老齡化的發展趨勢所決(jue) 定的。由於(yu) 實行計劃生育等原因，人口老齡化來勢洶洶，比任何發達國家都嚴(yan) 峻，醫保製度與(yu) 養(yang) 老製度之間的“距離”越近越好，越近就越容易將來有一天在這兩(liang) 個(ge) 製度的末端聯合建立起一個(ge) “長期照護計劃”(簡稱“長照計劃”)，離得越遠就不容易協調建立“長照計劃”，可以這樣預見，未來某一天建立起一個(ge) 長照保險計劃，這是遲早的事情。

　　第九，是醫療保險製度控製費用的約束所決(jue) 定的。毫無疑問，由人社部統一管理醫保製度將有利於(yu) 控製費用的增長，包括新農(nong) 合。醫療保險製度控製費用的一個(ge) 重要領域是其“資本有機構成”的提高，即醫療設備的購買(mai) 和更新是醫保費用增長的一個(ge) 重要原因，也是世界各國抬高醫保成本上升的一個(ge) 重要原因，其中重複購置和過度醫療等問題難以根除。毫無疑問，對於(yu) 醫院和醫藥的管理而言，人社部相對於(yu) 衛生部來說顯然是屬於(yu) 外部，或者相當於(yu) “第三方”，這將有利於(yu) 緩解和控製醫療費用不斷增長的趨勢，有利於(yu) 監管。

　　第十，是建立服務型政府的需要所決(jue) 定的。由人社部管理將有利於(yu) 建立服務型政府。社會(hui) 保障是建立服務型政府的一個(ge) 重要窗口，截至目前，全國地市級以上人力資源社會(hui) 保障部門普遍建立了政府網站，幾乎所有地級以上城市開通了“12333”專(zhuan) 用公益服務電話號碼，並且三分之二以上的地級市建立了有技術平台支持的電話谘詢服務中心或統一的電話谘詢服務中心。所有這些，都是服務型政府的一個(ge) 窗口。長期看，新農(nong) 合納入到人社部建立的這個(ge) 統一政府服務平台不僅(jin) 有利於(yu) 控製後台的金保工程的投入(避免重複投入和重複建設)，還有利於(yu) 提升政府的形象，否則，部門之間的不協調將有可能導致“投入增加了，服務下來了”的公共形象，更重要的是有利於(yu) 方便群眾(zhong) (比如社保卡的功能。■