作為(wei) 福利國家的典型，“從(cong) 搖籃到墳墓”的英國福利製度舉(ju) 世聞名，尤其是它的全民健康服務體(ti) 係（NHS），更是國家的聖杯。其特點是普世、免費和團結：即公民享有平等健康權利，享受的服務與(yu) 支付多少無關(guan) ，完全取決(jue) 於(yu) 疾病情況；政府對全民健康全麵幹預，實行由稅收和財政買(mai) 單的免費醫療；但在繳納稅收時是劫富濟貧，體(ti) 現這項製度的團結原則。這個(ge) 體(ti) 係下的全科醫生首診製度及其在基層醫療中的“守門人”作用也被業(ye) 界視為(wei) 楷模。但是NHS效率低下，住院看病等候時間長成為(wei) 痼疾，使得NHS總是處於(yu) 不斷改革中。
免費醫療有法律保障
二十世紀40年代，英國在世界上率先建立了規模最大的全民免費醫療體(ti) 係，涵蓋從(cong) 預防到康複、從(cong) 孕檢到臨(lin) 終護理、從(cong) 頭疼感冒等小病到心髒搭橋等大病的各類醫療保健服務。
記得我剛涉足醫療衛生領域就特別關(guan) 注英美兩(liang) 國製度的比較，特地跑到兩(liang) 國訪問學習(xi) ，英國的貝弗裏奇報告成為(wei) 我了解英國醫療衛生製度的起點。該報告提出向貧困、疾病、愚昧、肮髒和懶惰五大障礙宣戰，並由政府主導統一管理社會(hui) 保障工作，實現一整套“從(cong) 搖籃到墳墓”的社會(hui) 福利製度，其影響深遠，更是為(wei) 英聯邦國家和北歐諸國所效仿。在貝弗裏奇報告影響下，英國於(yu) 1948年頒布《國民健康服務法》，實行惠及鄉(xiang) 村的全民免費醫療即NHS，1975年通過了 《社會(hui) 保障法》，1986年實施《國民保健製度》，為(wei) 全民醫療提供了新的法律支持。
NHS 的最初框架，其籌資88％由政府支付，其餘(yu) 部分由醫院承擔，患者隻需交掛號費。如今，NHS的資金81%源自國家財政預算，11%來自國民健康保險稅，其他則源於(yu) 醫藥費、商業(ye) 醫療保險、利息和慈善捐贈等。
全科醫生當“守門人”
NHS有兩(liang) 層醫療服務體(ti) 係，第一層是以社區為(wei) 主的基層醫療網，通常由社區診所內(nei) 的家庭醫師和護士提供服務； 第二層是醫院服務，由各科的專(zhuan) 業(ye) 醫師提供，治療由家庭醫生轉來的病人，處理重大的事故及急診病人。
基層全科醫生發揮了醫療服務“守門人”的作用。所有人看病就診的第一站都要到全科醫生那兒(er) ，然後根據需要轉診到專(zhuan) 科和醫院，由此實現了定點首診製度和有序就醫。盡管全科醫生是個(ge) 體(ti) 戶，但英國的全科醫生收入高、地位重要，他們(men) 不僅(jin) 為(wei) 民眾(zhong) 提供初級衛生保健服務，而且掌管著NHS體(ti) 係80%預算的配置。
在改革中，為(wei) 促進家庭醫生或社區醫療機構的競爭(zheng) ，英國政府允許民眾(zhong) 在一定期限內(nei) （一年左右）更換家庭醫生注冊(ce) 。全科醫生的收入，一部分來自初級衛生保健信托提供的底薪，大部分要通過“按人頭付費”的方式獲得，即根據每個(ge) 全科醫生所獲得的注冊(ce) 服務的人數來計費，因此服務不佳的醫生會(hui) 因流失注冊(ce) 民眾(zhong) 而減少收入，這種“錢隨著患者走”的機製已被很多國家采納。
低效與(yu) 免費一樣出名
不過，NHS的“低效”跟它的“公平免費”一樣出名。
首先，等候時間（Waiting list）成為(wei) NHS之痛。英國的製度關(guan) 注健康而非大病醫治，國家將醫療保障預算的75%-80%投入基層，投入專(zhuan) 科和住院醫療的比重相對就低了，由此造成排隊等候問題。2011年的一項研究顯示，英國患者當天或隔天能見到醫生護士的比例隻有70%，專(zhuan) 科預約需要等待兩(liang) 個(ge) 月以上的比例達到19%，有近85萬(wan) 病人等著進NHS的醫院，每年有5萬(wan) 個(ge) 手術被迫取消，有近四成的腫瘤患者無法得到腫瘤專(zhuan) 家的及時診斷而延誤治療。如今，很多病人為(wei) 得到及時治療隻得選擇高價(jia) 私立醫院，也有不少人開始退出和躲避NHS體(ti) 製，選擇去其他國家就醫。
其次，機構臃腫、體(ti) 係龐雜，浪費嚴(yan) 重。NHS雇員隊伍甚至超過國家軍(jun) 隊，達到140萬(wan) 人，其中大部分還不是醫生和護士，而是官僚、管理人員。NHS的住院服務包括了夥(huo) 食，因此需大量采購食品，由此也產(chan) 生了政府采購質次價(jia) 高的通病。NHS采購兩(liang) 塊普通匹薩餅要花34英鎊，而在必勝客，更高級的匹薩餅也隻要10英鎊左右。NHS僅(jin) 2011年度采購匹薩餅的花費就高達2700萬(wan) 英鎊(約2.7億(yi) 元人民幣)，如果包括加工和送到病人處的費用，估計要達到1億(yi) 英鎊（10億(yi) 人民幣）。而這樣的供給是以“處方藥物”的名義(yi) 發放給患者的。
其三，製度宏觀效率低下，政府財政獨木難支。英國的醫療效率在歐盟國家中僅(jin) 排名17位。此外，由於(yu) 住院資源短缺需要投入，布萊爾執政期間向NHS追加了大量投資，導致英國醫療開支從(cong) 占GDP的6.8%上升到9%以上，遠超其他歐盟國家水平。NHS是政府高度負責並集中管理的製度體(ti) 係，不僅(jin) 為(wei) 全民免費，而且全方位全過程服務，包括老年長期護理也在其中。由於(yu) 人口老齡化日益嚴(yan) 重和藥品價(jia) 格上漲，這樣的單支柱體(ti) 係越來越難以維係。2012年度，英國不得不為(wei) 本已負擔很重的 NHS 預算額外增加125億(yi) 英鎊來維係運營，並額外投入70億(yi) 英鎊提高運行效率。
政府作用的再界定
由於(yu) 製度優(you) 越性和缺陷同樣明顯，這也讓NHS自1948年建立以來被多次改革和重組。
1989年，撒切爾夫人主導的改革將NHS向模擬市場化方向改變。雖引入了市場化管理方法，但內(nei) 部市場改革力度有限，在提高衛生服務效率和響應能力方麵未達預期效果，反而導致費用上升和財務危機，而且降低了醫療體(ti) 係的公平性。
1997年，布萊爾政府的改革，讓政府對醫療服務的幹預管理更加全麵、深入、精細，但依然無法扭轉局麵，NHS製度體(ti) 係不僅(jin) 在變貴，而且在繼續惡化。
2011年底，卡梅倫(lun) 政府推出的醫改方案，旨在減少對NHS的行政幹預，讓病人可以得到更多資源和最大限度的救助。該法案去年4月1日開始生效，這是英國有史以來最激進的醫改，其根本動因還是在於(yu) 赤字累累的政府財政再也負擔不起龐大的全民醫保預算。這次改革，一是將醫療風險移交給全科醫生組成的“全科醫生聯盟”，由全科醫生代表病人購買(mai) 所有的醫療服務。同時把英國國民健康服務體(ti) 係70%-80%的醫療預算——約合800億(yi) 歐元的資金交給全科醫生來負責(當然其也要承擔相應的醫療費用風險)；二是取消政府負責的152家初級衛生信托機構，其職能交給“全科醫生聯盟”；三是改變公立醫院對政府的隸屬性，醫院不再直接受英國衛生部領導，雖然公有屬性保留不變，但將變成獨立的組織，其中社區醫療服務機構將成為(wei) 非營利性的社會(hui) 機構； 四是醫療機構的工作人員將不再是國民健康服務體(ti) 係的公務員。劍橋大學的調查顯示，雖有70%的人支持對NHS“動刀”，但支持卡梅倫(lun) 醫改方案的隻有20%。不少人認為(wei) 目前的醫改方案“過於(yu) 激進”，其中52%的調查者認為(wei) 全科醫生根本無暇同時“看病又管錢”，他們(men) 缺乏財政管理經驗，如何能令人信服地管理高達800億(yi) 英鎊的醫療經費？反對者還指出，削減管理機構將導致超過2萬(wan) 人失去工作。
天下沒有免費午餐
作為(wei) 國外醫療衛生製度的兩(liang) 端，英國的免費醫療與(yu) 美國的市場化特點形成鮮明對照。但研究比較了兩(liang) 國醫療衛生費用公共（社會(hui) ）投入和私人投入比重後發現，其區別不在於(yu) 政府投入和承擔責任多少，而在於(yu) 市場化程度高低和個(ge) 人責任承擔的多少。美國醫療衛生費用占GDP比重最高，2010年達17.61%，英國當年為(wei) 9.61%，但是從(cong) 政府公共投入和社會(hui) 投入（即財政和社會(hui) 保險投入）比重看，美國是8.49%，英國是8.01%，因此美國政府及其社會(hui) 保險的作用並不低。兩(liang) 國的差異在個(ge) 人投入方麵，美國高達9.13%（包括商業(ye) 保險和個(ge) 人付費），而英國隻有1.61%。這一差異構成了美國蓬勃發達的健康服務大產(chan) 業(ye) ，同時也形成了英國免費醫療的光環效應。
所謂是，天下沒有免費的午餐，有所得必有所失。
（作者係上海社會(hui) 科學院城市與(yu) 人口發展研究所研究員）
