2024年7月，黨(dang) 的二十屆三中全會(hui) 審議通過的《中共中央關(guan) 於(yu) 進一步全麵深化改革、推進中國式現代化的決(jue) 定》強調：“深化醫保支付方式改革”。醫保支付方式是醫療保障製度體(ti) 係的核心機製之一。實施醫保支付方式改革，是黨(dang) 中央國務院對深化醫療保障製度改革作出的重要決(jue) 策部署，也是推動“三醫”聯動改革(醫療、醫保、醫藥聯動改革)協同發展的必然要求。自1999年1月正式實施社會(hui) 醫療保險製度以來，我國的醫保支付方式經曆了從(cong) “後付製”向“預付製”轉變的過程。2019年以來先後啟動了住院費用按疾病診斷相關(guan) 分組付費(Diagnosis Related Groups，DRG)和按病種分值付費(Diagnosis-Intervention Packet，DIP)為(wei) 主的改革，逐漸替代按服務項目付費的傳(chuan) 統支付方式。2024年，DRG/DIP醫保支付方式改革三年行動計劃順利收官，全國所有統籌地區基本實現DRG/DIP的全覆蓋。

　　目前，以DRG/DIP為(wei) 主的多元複合式醫保支付製度基本形成，在優(you) 化醫療資源配置、降低群眾(zhong) 就醫負擔、提高醫保基金使用質效和可持續性等方麵發揮了積極作用。例如，2024年全國基本醫保基金總收入3.48萬(wan) 億(yi) 元，同比增長4.4%，基金總支出2.97萬(wan) 億(yi) 元，同比增長5.5%，支出過快增長勢頭有所遏製，全年統籌基金當期結餘(yu) 0.47萬(wan) 億(yi) 元，曆年累計結存3.87萬(wan) 億(yi) 元，醫保基金管理質效明顯提升。同時，全國基本醫保門診結算達67億(yi) 人次，同比增長19%。回顧2018年至2024年，基本醫保基金總收入19.9萬(wan) 億(yi) 元，支出16.56萬(wan) 億(yi) 元;統籌基金累計結存3.87萬(wan) 億(yi) 元，為(wei) 全體(ti) 人民生命健康提供了有利保障。

　　2024年，針對近期以來反映的臨(lin) 床訴求，國家醫保局在廣泛聽取醫療機構意見基礎上，為(wei) 最大限度地體(ti) 現醫保與(yu) 醫療“相向而行、協同前行”的改革理念和價(jia) 值導向，發布了《國家醫療保障局辦公室關(guan) 於(yu) 印發按病組(DRG)和病種分值(DIP)付費2.0版分組方案並深入推進相關(guan) 工作的通知》，重點對13個(ge) 學科以及聯合手術和複合手術問題進行了優(you) 化完善，要求各統籌地區的數據工作組在2025年3月底之前投入實際運作。在醫保支付方式DRG/DIP改革升級的重要節點，對我國支付方式改革的現狀和存在的問題進行係統梳理，借鑒國際上DRG支付方式改革最新做法，回應群眾(zhong) 的社會(hui) 關(guan) 切，讓支付方式更加貼近臨(lin) 床實際，探討改革中麵臨(lin) 的挑戰及應對策略，對於(yu) 持續深化醫保支付方式改革有重要意義(yi) 。

　　從(cong) 四大驅動因素看醫保支付方式改革的大勢所趨

　　從(cong) 全球範圍看，在過去半個(ge) 多世紀裏，醫療衛生費用支出和醫保費用支出均呈上漲趨勢。根據世界衛生組織和世界銀行的數據，2000年全球醫療衛生支出的GDP占比為(wei) 8.62%，2021年提高到10.36%;同期人均支出從(cong) 475美元提高到1260美元，政府財政性人均醫療保健衛生支出從(cong) 273美元增加到793美元。

　　我國衛生總費用和醫保支出規模同樣呈現出不斷上漲的趨勢，尤其醫保支出規模增長十分明顯。2009年我國衛生總費用支出17542億(yi) 元，占當年GDP33.5萬(wan) 億(yi) 元的5.2%，2023年增加到90576億(yi) 元，占GDP比例提高到7%。2009年至2023年，我國衛生總費用和人均衛生費用年均增長率均超過12%，明顯高於(yu) 同期GDP增速。由於(yu) 我國醫保製度建立較晚，醫保支出增長更加明顯：2009年我國醫保製度(含職工醫保和居民醫保，下同)支出2797億(yi) 元，僅(jin) 占GDP的0.8%，2023年醫保支出高達2.82萬(wan) 億(yi) ，占GDP比重陡然提高到2.2%。

　　衛生總費用和醫保支出不斷提高的原因是綜合性的，其中最主要的驅動因素有四：

　　一是人口老齡化不斷加深導致人口供養(yang) 率持續提高和製度潛在支持率顯著降低。根據聯合國發布的2024年版《世界人口展望》的數據，在過去半個(ge) 世紀裏發達國家人口的零歲組壽命預期從(cong) 1970年的70.6歲提高到2023年的79.9歲，提高了將近10歲;65歲組壽命預期從(cong) 14.5歲提高到20.0歲;同期，65歲及以上人口占總人口比例從(cong) 9.9%提高到20.2%，意味著人口發展從(cong) “老齡化階段”跨越到“超級老齡化社會(hui) ”;潛在支持率(20—64歲人口與(yu) 65歲及以上人口的比值)從(cong) 5.7下降至2.9.對醫保製度而言，發達國家人口老齡化這些指標明顯的變化說明，在醫保製度中，勞動年齡人口的負擔日益加重，老年人比例逐漸提高，醫保支出壓力顯著增加，且老年人口占比越高，醫保基金支付壓力越大。例如，中國職工醫保製度2023年在職職工參保人數是2.7億(yi) 人，退休職工1.0億(yi) 人，製度支持率是2.71.但是，在醫療機構發生的費用中，占比僅(jin) 為(wei) 27%的退休職工卻占用了全年費用的57%。中國老齡化發展迅速，根據《銀發經濟藍皮書(shu) ：中國銀發經濟發展報告(2024)》預測，2030年前後中國將進入“超級老齡化社會(hui) ”。2023年65歲及以上老年人口2.17億(yi) ，到2035年和2050年將分別達到3.13億(yi) 和3.90億(yi) ，2050年80歲及以上人口將達1.32億(yi) ，是2023年3492萬(wan) 人的將近4倍。

　　二是醫療科學技術水平和先進醫療設備迭代更新加速導致醫療通脹率居高不下。醫療通脹率是指在一定時期內(nei) ，與(yu) 醫療相關(guan) 的商品和服務(如藥品、診療費、住院費、保險費用、醫療器械等)價(jia) 格的年度增長率，表示醫療服務和產(chan) 品價(jia) 格的上漲速度。在過去十幾年裏，從(cong) 全球平均水平和絕大部分國家來看，一般來說醫療通脹率普遍高於(yu) 經濟通脹率，尤其中國醫療通脹率處於(yu) 高位，但經濟通脹率很低，醫療通脹率的敏感性和反差顯得更大，且中國的醫療通脹率高於(yu) 很多發達國家。根據全球領先的人力資源顧問公司美世達信最新發布的《2025年全球健康趨勢報告》，2023年和2024年中國醫療通脹率分別為(wei) 13.5和9.0%，處於(yu) 高位，高於(yu) 很多發達國家和發展中國家。例如，加拿大這兩(liang) 年的數據分別是9.0%和9.0%，美國是5.2%和5.2%，韓國是7.8%和7.6%，澳大利亞(ya) 是2.9%和3.0%，法國是4.6%和3.1%，西班牙是8.4%和9.3%，瑞典是7.0%和8.0%。推動醫療通脹率高企的因素首先是人口老齡化(糖尿病、心腦血管疾病等慢病需求增加)，其次就是醫療技術進步和新藥創新藥成本提高，例如，高值耗材、高端設備(如MRI)、醫療器械、靶向療法、創新藥物、基因療法、免疫療法(如CAR-T細胞療法)、質子重離子放療等創新醫療技術的應用成本不斷提高，其中有的前沿技術研發成本極高，導致初期治療費用大幅攀升。

　　三是疾病譜正在發生深刻變化並為(wei) 衛生總費率和醫保支出帶來壓力。在人口老齡化不斷加劇、醫學不斷進步、生活方式已然轉變、生態環境出現變化、經濟全球化加速等多種因素的共同作用下，在過去幾十年裏，包括我國在內(nei) 的全球疾病譜悄然發生變化。疾病譜主要有兩(liang) 個(ge) 變化，即從(cong) 傳(chuan) 染病向慢性非傳(chuan) 染性疾病轉變，心腦血管和惡性腫瘤等慢病上升到突出位置; 傳(chuan) 統傳(chuan) 染病向新發傳(chuan) 染病轉變並開始跨區域傳(chuan) 播，且在全球範圍內(nei) 加速了病原體(ti) 傳(chuan) 播。就目前來看，疾病譜發生的兩(liang) 個(ge) 主要變化是當前各國醫保體(ti) 係麵臨(lin) 的主要挑戰，反映的是人類社會(hui) 發展與(yu) 自然環境的動態博弈。一方麵，天花、麻疹、結核和瘧疾等傳(chuan) 統傳(chuan) 染病的發病率和死亡率顯著下降;另一方麵，心血管疾病、惡性腫瘤、糖尿病、慢性呼吸係統疾病等慢性非傳(chuan) 染性疾病(NCDs)需長期治療，終身用藥，新發傳(chuan) 染性疾病的突發性和擴散性帶來不確定性，疾病譜的這兩(liang) 大變化成為(wei) 國民健康的主要威脅。以惡性腫瘤發病率為(wei) 例，在癌症譜係的變化中，肺癌、肝癌、胃癌等仍處高發狀態，隨著抗癌藥不斷納入醫保目錄，醫療支出自然大幅上升。

　　四是我國醫保製度正處於(yu) 擴張期，醫保目錄持續擴容與(yu) 報銷水平不斷提高。堅持以人民為(wei) 中心的發展思想，堅持盡力而為(wei) 、量力而行，在發展中保障和改善民生是中國式現代化的重大任務，在醫保製度改革中主要體(ti) 現在兩(liang) 個(ge) 方麵，即動態擴大醫保目錄和擴大享受待遇的參保人員覆蓋範圍。擴大醫保目錄是提高醫保覆蓋病種和藥品範圍的主要表現，自2000年發布第一版“醫保藥品目錄”以來，為(wei) 實現目錄的優(you) 化，調整周期從(cong) 早期最長的八年縮短到目前每年調整一次，並已連續調整7年，每年都有新藥品、新技術、新耗材納入進來，累計有835種藥品新增進入目錄，藥品目錄總數達3159種，其覆蓋病種範圍持續擴大，“藥籃子”不斷升級：一是向罕見病患者傾(qing) 斜，累計納入90餘(yu) 種罕見病治療藥物;二是及時把新藥好藥納入目錄，創新藥新增數量越來越多，在2024年新增的91種藥品中有90個(ge) 是5年內(nei) 新上市品種，其中38個(ge) 是“全球新”的創新藥;三是參加職工醫保的靈活就業(ye) 人員可享有生育醫療待遇保障;四是為(wei) 完善生育支持政策，輔助生殖項目逐漸納入醫保。擴大享受待遇的參保人員覆蓋範圍是醫保製度高質量發展的另一個(ge) 主要指標，其中，門診費用和住院費用的報銷比例均穩中有升，尤其居民醫保的待遇水平和享受待遇的參保人員覆蓋範圍顯著提高。2023年，參加居民醫保人員享受待遇26.1億(yi) 人次，比上年增長21.1%。2023年，居民醫保參保人員醫藥費用19581.56億(yi) 元，比上年增長19.4%。居民醫保住院費用目錄內(nei) 基金支付比例68.1%。

　　在上述四大因素驅動下，大多數國家衛生費用和醫保支出麵臨(lin) 不斷上漲的巨大壓力，多國采取了很多改革舉(ju) 措，其中最主要的有兩(liang) 大項，即改革醫保支付方式和引入戰略購買(mai) 機製。早在上世紀中葉，發達國家就開始探索醫保支付方式改革。20世紀70年代DRG誕生於(yu) 美國高等學府，為(wei) 控製醫療費用過快的增長，1983年美國老年醫療保險(Medicare)將其引入。由於(yu) DRG的控費效果受到肯定，一些國家開始嚐試采用，也有些國家對其進行本土化改良，於(yu) 是，DRG在發達國家和轉型國家紛紛“落戶”。目前，約有50多個(ge) 國家正式建立起DRG網絡機製，還有十幾個(ge) 國家正在局部試驗過程之中。

　　綜上，在世界範圍內(nei) ，醫保控費和支付方式改革是一個(ge) 大趨勢，DRG是目前國際上最為(wei) 流行、覆蓋國家數量最多的主流醫保支付方式。

　　我國醫保支付方式改革的現狀與(yu) 重要意義(yi)

　　我國職工醫保製度建立於(yu) 1998年，1999年初啟動。醫保製度建立之初我國就邁入了人口老齡化的門檻，同時開始積極探索適合國情的醫保支付方式，至今經曆了按服務項目付費、按病種收付費、按服務單元付費、總額控製、DRG和DIP等六種主要支付方式。其中，按服務項目付費的覆蓋麵最廣，在各地普遍應用;其次是總額控製，至2019年總額控製支付方式已覆蓋全國近98%的統籌地區;按服務單元付費和按病種收付費在半數以上統籌地區開展了實踐，但覆蓋病種較為(wei) 有限;DRG和DIP是我國當前新一輪支付方式改革的兩(liang) 種主流支付方式。六種醫保支付方式特點各異。

　　第一，按服務項目付費。按服務項目付費是最基本、應用最廣泛的醫療費用結算方式，也是醫療保險製度建立初期普遍采用的付費方式。患者接受醫療服務後，按照實際發生的服務項目計算醫療費用總額，並按醫保規定的報銷政策確定醫保和患者的分擔金額。該支付方式計費簡單、便於(yu) 對賬，利於(yu) 醫療機構新技術項目的推廣應用，但對患者醫療費用的管控力度不足，存在醫療機構和醫務人員通過誘導患者過度檢查、過度治療而增加醫療費用的風險。

　　第二，總額控製。總額控製即在年度基金預算的基礎上，綜合考慮物價(jia) 水平、醫療技術發展及各類支出風險等因素，統籌確定區域內(nei) 定點醫療機構年度使用醫保基金的控製額度，將總額控製指標細化分解到每家定點醫療機構執行，並設置“結餘(yu) 留用、超支分擔”的激勵約束辦法。該支付方式可與(yu) 其他支付方式疊加，有效控製醫療費用的總規模，但在總控指標的製定、與(yu) 定點醫療機構協商談判等方麵存在較大難度，同時，易出現醫療機構以指標不足為(wei) 由拒收患者的情況。

　　第三，按服務單元付費。按服務單元付費是指將醫療費用劃分為(wei) 固定的服務單元(如床日)並確定每個(ge) 服務單元的支付標準，醫保結算時按照服務單元的數量計算基金支付金額，而不再按照患者實際發生的費用計算。該支付方式多被用於(yu) 精神類疾病、長期護理、康複治療、安寧療護等治療周期較長且各服務單元的費用相對穩定的病種，優(you) 點是便於(yu) 操作和管理，且對每個(ge) 固定的服務單元的醫療費用可起到一定的控製作用，但在未對服務單元數量作出明確規定的情況下，存在醫療機構延長住院時間以增加結算金額的問題，且由於(yu) 服務單元付費標準固定而患者病情輕重程度不同，醫療機構可能存在推諉重症患者的傾(qing) 向。

　　第四，按病種收付費。按病種收付費意指單病種付費，是指以病種為(wei) 單位將醫療費用打包後由醫保和患者分擔的支付方式。醫保部門根據各醫療機構一定時期內(nei) 納入按病種收付費管理的病種收治病例的次均費用，確定各病種的醫療費用支付標準以及醫保和患者分擔的比例，從(cong) 而得出醫保和患者各自應負擔的金額，以包幹的方式支付給醫療機構。該支付方式有利於(yu) 引導醫療機構控製診療成本，但由於(yu) 支付標準固定，醫療機構可能出現推諉重症、服務不足等問題。同時，由於(yu) 對不同嚴(yan) 重程度的患者均按同一標準收費，容易引發輕症患者的不滿。

　　第五，DRG支付方式。DRG支付方式按照疾病診斷、治療方式、疾病嚴(yan) 重程度等將病例劃分為(wei) 若幹分組，組內(nei) 病例病症相似、資源消耗相近，並根據劃入各病組的曆史病例數據測算病組的支付標準，以此與(yu) 醫療機構進行結算(患者的費用結算仍按項目進行)。該支付方式有利於(yu) 引導醫療機構規範診療操作、降低診療成本、提升基金使用質效。準確、完整的病案首頁和醫保結算清單是DRG支付的重要依據，因此，DRG支付對醫療機構的診療技術規範化和信息化程度要求較高。同時，有效監管醫療機構可能出現的高套病組、分解住院、低標入院等違規行為(wei) ，需進一步提高醫保部門的監管能力。另外，由於(yu) DRG不精確到具體(ti) 手術操作，可能存在使用高新技術項目的病例由於(yu) 費用超支，醫院出現較大虧(kui) 損的情況，在支持新技術應用方麵需要建立特殊機製，對醫保管理能力的要求較高。

　　第六，DIP支付方式。DIP支付方式為(wei) 中國原創，其主要做法是利用大數據技術將統籌地區一定時期內(nei) (一般是啟動DIP前三年)的病例按照“主要診斷+手術操作”的組合形式進行聚類，形成若幹DIP病種並根據病種次均費用測算病種分值，以此與(yu) 醫療機構進行結算(患者的費用結算仍按項目進行)。與(yu) DRG相比，DIP強調對臨(lin) 床數據的客觀統計，窮盡所有主要診斷與(yu) 手術操作的組合形式，並在此基礎上聚類形成核心病種和綜合病種，病種劃分更為(wei) 細致，對新技術的接受度更高，有利於(yu) 引導醫療機構控製醫療成本，對醫療機構的病案首頁和信息化程度要求低於(yu) DRG，在臨(lin) 床診療和信息化程度不夠發達的中小城市更易推行。但該模式同樣對醫保部門的監管提出更高要求，需有效監管醫療機構違規問題，如高套病種、分解住院、低標入院等，以提高結算點數，獲取更大的基金份額。另外，DIP病種數量較多，對醫保管理帶來挑戰。

　　上述六種支付方式在醫保費用管控能力上各有利弊，在我國醫保製度中都曾或正在發揮重要作用，目前形成了DRG/DIP、按服務項目、按服務單元等多種付費方式並用的多元複合支付方式格局。在這輪支付方式改革中，國家製訂了三年行動計劃，其目標是到2024底實現全國所有統籌地區DRG/DIP全覆蓋，到2025年底實現所有符合條件的醫療機構DRG/DIP全覆蓋。推進DRG/DIP醫保支付方式全覆蓋是深化“三醫”聯動改革、引導醫療資源優(you) 化配置、控製費用支出規模的核心舉(ju) 措之一，對醫、保、患三方都具有重要意義(yi) 。

　　DRG/DIP改革對醫、保、患三方行為(wei) 影響分析

　　DRG/DIP醫保支付方式改革的目的，說到底是為(wei) 了提高醫保基金的使用質效，既要保障患者的治療效果、降低其醫療費用負擔，又要加強對醫療費用的管理，尋求一個(ge) 更具性價(jia) 比的醫療服務平衡點。在醫保支付方式的介入下，醫療機構、醫保基金、參保人作為(wei) 醫療行為(wei) 的三個(ge) 主要參與(yu) 方的行為(wei) 必然也會(hui) 受到影響。

　　第一，對醫療機構的運營理念和管理製度的影響。基本醫保基金在醫療機構收入中占據重要地位，根據相關(guan) 統計資料測算，2022年全國各類醫療衛生機構的醫療收入為(wei) 4.19萬(wan) 億(yi) 元，基本醫療保險基金支出2.46萬(wan) 億(yi) 元，醫保基金支出占醫療機構醫療收入的58.73%。對於(yu) 醫療機構而言，醫保基金不僅(jin) 是其收入的主要來源之一，同時也通過影響參保人的就醫意向和消費行為(wei) 對醫療機構的醫療收入產(chan) 生進一步影響。醫療機構通過設置院內(nei) 績效管理製度等管理措施，對醫務人員的診療行為(wei) 造成影響，從(cong) 而自上而下地落實其運營理念。例如，為(wei) 了實現長遠發展，醫療機構可能通過提升診療技術水平、優(you) 化服務流程、擴大收治規模等多種方式，從(cong) 提高醫療服務質量和增加患者數量兩(liang) 個(ge) 方麵入手，綜合提高醫療收入。這種管理策略有利於(yu) 醫療機構的長遠發展，但如何提高技術、擴大規模，對醫療機構管理製度改革來說，是一個(ge) 重要課題。

　　第二，對醫保部門的政策導向和監管力度的影響。對醫保部門來說，提高醫保基金使用質效需有針對性地合理設置政策導向，使提高醫保基金使用質效與(yu) 各方利益相統一，從(cong) 而引導各方在滿足自身需求的同時，實現控製醫療費用、保障治療效果、節約醫保基金的目的，達到“激勵相容”的效果。比如，對一級、二級、三級醫療機構設置逐級降低階梯式住院費用報銷比例，引導參保人根據病情選擇合適的機構就醫，促進分級診療的實施。又如，將參保人的醫療消費與(yu) 健康收益掛鉤，從(cong) 而引導參保人更加理性地使用醫療服務，避免醫療資源和醫保基金的浪費。在政策引導的同時，醫保部門通過開展執法檢查，加強醫保基金全流程監管，嚴(yan) 厲查處醫療機構和參保人的違法違規行為(wei) ，減少“跑冒滴漏”，提高基金使用效率。另外，保持藥品和醫療器械集中采購的常態化，通過規模效應和市場競爭(zheng) 機製，尋求價(jia) 格的最大優(you) 惠空間，這是醫保部門將其與(yu) 支付方式改革相結合、同步推進的自然邏輯結果。

　　第三，對參保人降低醫療負擔與(yu) 滿足醫療需求多樣化的影響。病患作為(wei) 參保人也是一個(ge) “理性人”，在醫保目錄、集中采購、支付方式的製度框架內(nei) ，他們(men) 普遍希望實現個(ge) 人消費的效用最大化，獲得最多和最優(you) 的醫療服務，獲得最好的藥品和耗材。就醫過程中，參保人對於(yu) 醫保目錄(特別是甲類)內(nei) 的藥品、耗材和醫療服務項目，一般接受程度較高;也有病患為(wei) 了獲得更高的報銷比例，鑽“搭車檢查”和“掛床住院”的漏洞。對於(yu) 這些問題，DRG/DIP可以有效規範醫療機構行為(wei) ，降低病患費用負擔。但與(yu) 此同時，也的確存在一部分病患屬於(yu) 複雜危重症、使用新藥耗新技術、多學科聯合診療等情況，不適合按DRG付費的病例，醫療機構需要科學統籌和配置資源，發揮好特例單議機製作用，平衡好支付方式約束統一性與(yu) 參保人醫療服務需求多樣性的關(guan) 係。

　　國外醫保支付方式改革的趨勢及影響

　　當前，國外醫保支付方式改革大致有三個(ge) 發展趨勢：第一個(ge) 趨勢是DRG支付方式在中等收入國家方興(xing) 未艾，受到的關(guan) 注和使用的範圍正處於(yu) 上升期。第二個(ge) 趨勢是DRG在高收入國家醫保支付係統改革中的主流地位出現逐漸減弱的跡象。第三個(ge) 趨勢是有些國家探索基於(yu) 價(jia) 值的醫保支付模式正在興(xing) 起，比如捆綁支付(Bundled Payment)、按績效付費(Pay for Performance)、共享結餘(yu) (Shared Savings)和風險分擔(Shared Risks)支付等。

　　世界銀行在其發布的《向DRG醫保支付方式的過渡—案例研究的經驗教訓》研究報告中對九個(ge) 國家進行了詳細分析，指出他們(men) 引入DRG的主要目的是出於(yu) 控製不斷上漲的醫療成本、提高效率和可持續性以及醫保支付透明度的需要。該報告認為(wei) ，DRG可減少過度診療，美國醫保製度醫療費用增速在實施DRG的首年就從(cong) 18%下降至3%，平均住院日也隨之下降。同時，該研究報告還認為(wei) ，患者每次診療的金額上限是預先設定的，這個(ge) 上限是基於(yu) 以往的平均成本來確定的，而不是根據單個(ge) 患者單次診療的實際成本來計算的;該報告認為(wei) ，DRG的缺陷和風險在於(yu) “激勵醫院在每次入院時節省服務、患者過早出院以及挑選低成本患者”，由此，該研究報告建議各國應根據實際情況，建立一些“排除機製”。

　　歸納起來，根據國外學者的研究，DRG支付方式在一些國家的施行的確能夠發揮提高醫保基金的使用質效的功能，但在實施過程中也存在一些問題：一是難以應對支付水平過高的病例。為(wei) 避免支付不足導致的意外後果，這些國家紛紛建立附加的“排除機製”。例如，德國對DRG型醫院的支付采用成本權重法，在計算每個(ge) DRG的成本權重時，會(hui) 排除住院時間極長或極短的病例，以確保成本權重的合理性。二是對醫院的運營行為(wei) 產(chan) 生影響。有國外課題組通過建立數據庫對297個(ge) 指標進行比對，發現DRG對醫院運營行為(wei) 有較大影響，包括次均住院日、醫療質量和醫療資源的利用等。三是可能不利於(yu) 新技術和創新藥的應用。如對及時應用新技術和使用創新藥等存在一定負向激勵。四是可能存在一定的公平性問題。有學者對希臘版的DRG研究發現，DRG不能充分適應患者的病情程度，可能會(hui) 導致一些報銷不公平現象。

　　當前我國醫保支付方式改革麵臨(lin) 的挑戰

　　如前所述，在政策導向上我國醫保支付方式改革正在形成以DRG/DIP為(wei) 主的多元複合模式，在政策目標上貼合臨(lin) 床實際，有利於(yu) 推動“三醫”聯動協同發展，降低患者費用負擔，提高醫療資源配置質效和醫保基金使用質效，使醫保基金、醫院、患者三方實現共贏。但由於(yu) 疾病診療的複雜性和患者需求的多元性，從(cong) 過程來看，我國的支付方式改革在政策細節、經辦管理、宣傳(chuan) 解讀等三個(ge) 層麵還麵臨(lin) 一些挑戰。

　　第一，在政策細節層麵，醫保支付機製需不斷提升與(yu) 醫療實際的匹配度。一是建立支付方式改革政策與(yu) 醫保待遇政策的協同機製，避免基金支出的壓力和矛盾集中在付費環節。二是針對不同醫療服務的特點和需求，科學製定區域總額分配和管理機製，避免因普通門診、門診慢特病、住院等病例分配機製不科學造成的區域總額不足問題。三是支付方式改革覆蓋麵與(yu) 異地就醫的協調問題。目前，省內(nei) 異地住院直接結算費用已經逐步納入支付方式改革，但跨省異地就醫尚未納入改革範圍，加之異地就醫的就醫地監管責任落實難，參保地通常在異地就醫費用結算中處於(yu) 被動地位，目前對異地就醫費用有效管理還存在不足。

　　第二，在經辦管理層麵，新型支付方式對醫保部門管理能力提出更高要求。一是DRG/DIP支付方式對信息化的依賴程度較高，對基礎數據質量要求更嚴(yan) 格。如果信息係統建設不夠完善、曆史數據質量不高，可能會(hui) 造成病種費用測算數據出現偏差。二是支付方式的高效推進需要醫保管理手段的迭代升級。在經辦管理上需要進一步健全與(yu) 醫療機構的溝通協商機製，探索行之有效的協商模式;同時，高套分組、分解住院、低標入院等行為(wei) 可能更加隱蔽，需要建立和完善以大數據分析為(wei) 依托的智能監管平台，將執法檢查的重心由按項目轉移到按病種分類上來。三是支付方式改革對醫保隊伍專(zhuan) 業(ye) 化水平提出較高要求。醫保支付方式改革涉及多個(ge) 專(zhuan) 業(ye) 領域的知識，對醫保管理和執法人員的專(zhuan) 業(ye) 素養(yang) 要求較高。但目前很多地區的醫保隊伍存在專(zhuan) 業(ye) 人員配備不足、專(zhuan) 業(ye) 結構不合理等情況，難以對醫療機構進行全方位、深層次的監管。

　　第三，在宣傳(chuan) 解讀層麵，政策宣貫解讀不到位導致理解和行為(wei) 偏差。一是對於(yu) 醫療機構和醫務人員的宣教不到位。一些醫院的宣傳(chuan) 培訓針對的僅(jin) 是醫保辦和醫務科等相關(guan) 科室人員，直接麵向醫務人員的政策宣傳(chuan) 和培訓不夠充分，由此造成醫療機構出現理解偏差及執行不到位，仍沿用原來粗放的管理模式，次均費用明顯高於(yu) 同級同類醫療機構並由此導致虧(kui) 損。二是對DRG/DIP大數平均的計算邏輯宣教不到位。個(ge) 別醫療機構忽略為(wei) 疑難重症、新藥新技術提供合理補償(chang) 的特例單議機製，在次均費用上盲目內(nei) 卷，容易造成醫療服務質量不高現象的發生。三是對於(yu) 參保人員的宣教不到位。醫保支付方式改革關(guan) 係到廣大參保人員的切身利益，但由於(yu) 改革和政策體(ti) 係較為(wei) 複雜，宣傳(chuan) 解讀不夠全麵清晰，一些參保人對改革的目的、內(nei) 容和成效缺乏了解，甚至存在誤解。

　　當前醫保支付方式改革的政策協同與(yu) 優(you) 化策略

　　習(xi) 近平總書(shu) 記指出：“改革是由問題倒逼而產(chan) 生，又在不斷解決(jue) 問題中得以深化”。支付機製是提高醫保基金使用效能的關(guan) 鍵機製。推進醫保支付方式改革，不僅(jin) 是醫保高質量發展的需要，也是醫院高質量發展的需要，更是人民群眾(zhong) 獲得更高質量醫保醫藥服務的需要。在我國醫保支付方式改革過程中，如何使醫、保、患三方實現共贏，是需要不斷磨合的挑戰，正視並研究這些問題將有助於(yu) 我們(men) 持續深化醫保支付方式改革，探尋改革下一步的發展方向。

　　第一，推動政策協同，動態完善支付方式的政策機製。一是強化政策協同。待遇保障、籌資運行、醫保支付、基金監管作為(wei) 醫保製度的基礎性和關(guan) 鍵性機製，共同構成醫療保障供給的閉環，是密切關(guan) 聯、不可分割的，應加強與(yu) 籌資、待遇、監管等政策的協同，建立全麵的醫保政策評估機製，提高醫保政策體(ti) 係的平衡性和協調性。二是完善區域總額管理機製。充分調研本地疾病譜、醫療資源分布及技術水平等實際情況，合理劃分普通門診、門診慢特病和住院的醫保基金額度。三是加快推動省內(nei) 異地就醫納入DRG/DIP改革，探索跨省異地就醫支付方式改革的可行路徑，盡快實現支付方式改革製度就醫人群全覆蓋。

　　第二，注重能力建設，提升醫保治理的精細化、專(zhuan) 業(ye) 化、智能化程度。一是加強信息化建設，加快國家支付方式管理子係統功能模塊的落地應用，提升基礎數據質量，保障醫保結算的準確性和及時性，利用大數據和人工智能對醫保基金流向和醫療服務行為(wei) 進行實時監控和預警。二是建立健全經辦機構與(yu) 醫療機構的溝通協商機製，在核心參數設置和特殊病例處理等方麵，充分吸收醫療機構的合理化意見建議，全麵推進、強化和完善中國版的排除機製即特例單議機製。三是提高醫保管理人員的專(zhuan) 業(ye) 能力，加強醫保工作人員和專(zhuan) 家谘詢團隊兩(liang) 個(ge) 專(zhuan) 業(ye) 隊伍建設，鼓勵醫保工作人員參加學術交流、行業(ye) 研討和課題研究，不斷提升醫保管理隊伍的專(zhuan) 業(ye) 化水平。

　　第三，強化宣傳(chuan) 解讀，增進各方溝通互信。首先，建立雙向溝通機製。搭建醫保部門與(yu) 醫療機構、參保人之間的溝通平台，設立谘詢熱線和意見反饋渠道，及時解答醫療機構和醫務人員在政策執行中的問題，回應參保人的關(guan) 切和訴求，增強各方對改革的認同感和支持度。其次，構建立體(ti) 宣傳(chuan) 矩陣。對社會(hui) 上普遍關(guan) 注的熱點問題應開展支付方式改革政策宣傳(chuan) ，充分利用微信公眾(zhong) 號、短視頻等新媒體(ti) 平台，製作生動有趣、貼近生活的宣傳(chuan) 內(nei) 容，吸引社會(hui) 公眾(zhong) 關(guan) 注。最後，優(you) 化宣傳(chuan) 解讀內(nei) 容。鼓勵統籌地區和醫療機構編製印發通俗易懂的醫保支付改革的解讀材料，將複雜的政策內(nei) 容簡單化，幫助社會(hui) 公眾(zhong) 更好地理解改革政策，消除誤解和疑慮，為(wei) 改革的深入推進營造良好的輿論環境。

　　(作者為(wei) 中國社會(hui) 科學院長城學者、世界社保研究中心主任、政府管理學院教授;中國社會(hui) 科學院大學政府管理學院MPA研究生、山東(dong) 省德州市醫療保障局韋瑋對本文亦有貢獻)