全國多地試點醫保商保同步結算，患者無需墊付全部費用。新模式如何有效減輕就醫負擔、提升結算效率？

 

　　投保商業(ye) 醫療險的患者可能有這樣的經曆，在醫院完成基本醫保支付和自付之後，還需要拿著各種票據，到保險公司去理賠，不僅(jin) 費時費力，還得自己先墊錢。

 

　　不過，近兩(liang) 年全國多地開始推行醫保和商業(ye) 保險“一站式”平台，患者在醫院窗口就可以一次性實現同步結算、同步支付，不用再墊付全部的費用。雖然目前接入這個(ge) 平台的商業(ye) 保險絕大部分還是當地的普惠醫療險，品種還比較單一，但改革已經邁出了第一步，以後有望逐步擴大覆蓋範圍。

 

　　目前試點地區的運行效果如何？未來還有哪些進一步推廣的可能性呢？

 

 

　　去年夏天，山東(dong) 煙台張女士的父親(qin) 突發腦梗，做手術加住院十幾天，出院結算的時候一次性完成支付。

 

　　張女士看到單據才發現，除了基本醫保，為(wei) 父親(qin) 買(mai) 的普惠醫療險“健康保”也報銷了一部分。

 

　　張女士：都忘了有這個(ge) 保險了，結果結算的時候一下就都結算完了。直接給我打出了兩(liang) 個(ge) 單子來。一個(ge) 是基本醫保的結算單，然後一個(ge) 就是健康保結算單，我自己看單子才看出來有健康保的。整個(ge) 花了7萬(wan) 多塊錢，醫保結算了一些，然後健康保又直接結算了一些，自付2萬(wan) 就行了。

 

　　這樣“順暢無感”的結算和支付，源自基本醫保和定製型商業(ye) 醫療險實現一體(ti) 化同步結算。山東(dong) 省醫療保障局規劃財務和法規處副處長王守平說，通過優(you) 化簡化投保流程，用戶隻需在平台上填寫(xie) 相關(guan) 信息，就能快速完成投保操作和使用醫保個(ge) 人賬戶支付保費，實現“一鍵投保”。而這背後，用戶在基本醫保係統的個(ge) 人信息如何安全地與(yu) 商業(ye) 保險公司共享，也需要嚴(yan) 格的機製：經過老百姓同意的時候，就可以把他基本醫保的參保信息推給商保公司。如何安全可控，經參保人授權同意把他的數據，也僅(jin) 僅(jin) 是他的數據，精準地傳(chuan) 遞給商保公司，這裏麵要用到一些區塊鏈的技術，就是可信的傳(chuan) 遞。保險公司就可以以此作為(wei) 一個(ge) 佐證，這個(ge) 人參保了，是可信的數據。

 

　　而在理賠環節，就要打破醫保部門、定點醫療機構和商業(ye) 保險公司之間的數據壁壘，用戶在完成醫療費用結算時，平台能夠自動識別並計算基本醫保和商業(ye) 醫保的賠付金額，實現基本醫療保險和普惠醫療險一站式同步結算，“醫保+商保+自付”同步完成。但這套係統的設計並不簡單，以山東(dong) 為(wei) 例，16個(ge) 地級市的基本醫保政策各有不同，與(yu) 之銜接的普惠醫療險也存在差異，需要在一個(ge) 平台上兼容。

 

　　山東(dong) 省醫療保障局規劃財務和法規處副處長 王守平：既安全可控，又要高效快捷，而且還要準確無誤地通過係統的一個(ge) 設計，把這個(ge) 業(ye) 務給支撐起來。為(wei) 了做這個(ge) 事，我們(men) 還專(zhuan) 門出台了一個(ge) 技術上的規範，就是每一個(ge) 環節之間該怎麽(me) 銜接。從(cong) 2022年就開始啟動了，曆時兩(liang) 年逐步打磨，逐步完善。

 

　　山東(dong) 省在2022年發布實施了《基本醫療保險與(yu) 定製型商業(ye) 醫療保險“一站式”服務技術規範》。截至2024年，已一站式結算3018.4萬(wan) 筆、14.32億(yi) 元，惠及553.99萬(wan) 參保人。目前，廣東(dong) 、江蘇等地也在試點醫保和商保同步結算支付，但其中的商業(ye) 保險絕大多數和山東(dong) 一樣，是當地特定的普惠醫療險。王守平介紹，山東(dong) 還將醫療救助對象和部分大企業(ye) 的補充醫療保險也納入“一站式”服務平台。而在上海，去年9月上線試點的“醫保+商保”同步結算服務平台，有12家三甲醫院和2家商業(ye) 健康險公司參與(yu) ，接入兩(liang) 款商業(ye) 保險產(chan) 品。截至12月初，簽約授權約1200人，共有181單醫保商保同步結算交易。

 

　　國家醫保局表示，正在推動商業(ye) 健康保險與(yu) 基本醫保的有效銜接。鼓勵有條件的地區探索開展“惠民保”等商業(ye) 健康保險進醫院，實現與(yu) 基本醫療保險、大病保險、醫療救助“一站式”結算。山東(dong) 省醫保局表示，在“一站式”服務中實現了醫保平台與(yu) 商保平台數據的可信共享，促進了商保與(yu) 基本醫保良性互動，將為(wei) 後續優(you) 化保險產(chan) 品政策、引導商保公司和基本醫保差異化發展提供技術保障。南開大學衛生經濟與(yu) 醫療保障研究中心主任朱銘來認為(wei) ，以普惠醫療險為(wei) 試點的開端，基本醫保和商業(ye) 保險的同步還需要突破更多瓶頸。

 

　　南開大學衛生經濟與(yu) 醫療保障研究中心主任 朱銘來：惠民保隻是一個(ge) 抓手，是社商合作的試點，但是它不是最終的產(chan) 品，最終的體(ti) 係是一定要讓整個(ge) 的商業(ye) 保險跟社保融到一起。基本醫保是說我一個(ge) 係統一根線，全市的醫院都接進去了，但是如果說200家保險公司，要分別去跟醫院去接這根線，還要跟基本醫保統到一塊，實際上是有些困難的，這也是我們(men) 打算下一步要攻破的一個(ge) 瓶頸。