近年來，醫療史已然成為(wei) 國內(nei) 外史學界關(guan) 注的熱點領域之一，也推出不少研究成果。然而，由於(yu) 諸種原因，相關(guan) 成果多集中於(yu) 基於(yu) 城市視角的疫情防控等公共衛生體(ti) 係建設等方麵，對鄉(xiang) 村地區的相關(guan) 情況則關(guan) 注不足。德國醫療社會(hui) 史研究即是如此。事實上，鄉(xiang) 村醫療體(ti) 係的現代轉型作為(wei) 德國醫療衛生體(ti) 係現代化不可或缺的組成部分，也應予以充分關(guan) 注。

一

  在近代早期，德國傳(chuan) 統鄉(xiang) 村醫療呈現兩(liang) 大特征：一是基於(yu) 迷信的“慰藉治療”。民眾(zhong) 往往將諸類病症對標於(yu) 相應的超自然征兆，並且由占卜師、煉金術士等進行各種慰藉性的“治療”。二是技藝醫師扮演重要角色。這一時期受過良好教育的學者醫師不願施行外科手術，所以德國的手術治療在很長時間內(nei) 由理發師和浴療師構成的技藝醫師實行。理發師在為(wei) 神職人員剃須理發過程中，從(cong) 後者習(xi) 得治療傷(shang) 病、放血等技藝，逐漸承接絕大部分外科手術。浴療師則源於(yu) 在療養(yang) 浴場從(cong) 事麻風病等皮膚病護理和身體(ti) 清潔的工種。在這種傳(chuan) 統鄉(xiang) 村醫療模式下，醫療效果可想而知。

  為(wei) 應對“三十年戰爭(zheng) ”、瘟疫等造成的人口減少，保障人口增長，增強國家實力，德國各邦較早形成了關(guan) 心民眾(zhong) 健康的傳(chuan) 統。在邦國層麵，勃蘭(lan) 登堡大選侯弗裏德裏希·威廉早在1685年就頒布“大選侯敕令”，明令在柏林成立由擁有博士頭銜的學者醫師組成的國家醫務委員會(hui) ，負責審查和管理包括醫生、藥劑師等人員的醫療活動。這意味著國家開始與(yu) 醫生群體(ti) 合作，介入與(yu) 醫療相關(guan) 的社會(hui) 治理活動。進入18世紀，普魯士和奧地利等邦國統治者受啟蒙哲學影響，施行開明專(zhuan) 製統治，強調君主要對國家和人民負責。改善臣民身體(ti) 狀況於(yu) 是成為(wei) 各邦君主的職責。

  到18世紀下半期，健康問題日益成為(wei) 德國社會(hui) 的熱點話題，書(shu) 刊市場上流傳(chuan) 著各種趣味性“健康報刊”和談論衛生管理的小冊(ce) 子。鄉(xiang) 村居民對健康和醫學逐漸具備較為(wei) 科學的認識，同時也對醫生群體(ti) 的醫療實踐提出訴求。對此，德國公共衛生理論先驅弗蘭(lan) 克和胡茨梯等人提出“醫療警察”概念，即政府要以全體(ti) 國民健康為(wei) 準則來管理醫療事務;國家不僅(jin) 要關(guan) 心醫治病人，還要維護大眾(zhong) 健康，進行“公共衛生關(guan) 懷”。這一概念提出後，迅速在奧地利和普魯士等邦得到響應和實施，確保民眾(zhong) 健康自此變成國家必須承擔的一種職責。

  不過，就當時的德國鄉(xiang) 村地區而言，建立規範性的公共醫療體(ti) 係還存在很大差距。客觀上說，各邦還沒有足夠的正規醫護人員關(guan) 照包括鄉(xiang) 村居民在內(nei) 的全體(ti) 民眾(zhong) 。18世紀末，即便普魯士首都柏林也隻有40至50名學者醫師，居民卻達16萬(wan) ，平均每位醫生要照應約3.5萬(wan) 居民，更遑論鄉(xiang) 村地區。主觀上講，鄉(xiang) 村居民對外來醫生敬畏恐懼，不願找後者看病，而學者醫師又不了解也不善診治鄉(xiang) 村民眾(zhong) 各種“因勞動所致疾病”，這些都阻礙著國家建立鄉(xiang) 村公共醫療體(ti) 係的努力。這一時期從(cong) 事鄉(xiang) 村醫療的理發師和浴療師等技藝醫師在名稱上改為(wei) “外傷(shang) 醫生”或“外科醫生”，但名稱上的規範顯然無法從(cong) 根本上改變鄉(xiang) 村醫療的低下水平。18世紀末維爾茨堡醫生希博爾德在巴伐利亞(ya) 進行的一次職業(ye) 抽查顯示，50名鄉(xiang) 村外傷(shang) 醫生中知道傷(shang) 口正確處理方法的人隻占少數，“他們(men) 隻懂剃須和拔罐”。因此，鄉(xiang) 村幾乎成為(wei) 德國醫療保障遺忘的角落。

二

  19世紀初，德意誌各邦仿照法國，進行公共醫療體(ti) 係改革，將醫療事業(ye) 納入國家政策規範之下。就鄉(xiang) 村醫療改革而言，主要集中於(yu) 三個(ge) 方麵。

  重塑鄉(xiang) 村醫療秩序，隻有受過醫學教育者方可從(cong) 醫。1808年巴伐利亞(ya) 國王頒布詔書(shu) ，要求從(cong) 1809年複活節起在慕尼黑等地設立鄉(xiang) 村醫生學校，以便為(wei) 鄉(xiang) 村民眾(zhong) 提供良好的醫療援助。同年《巴伐利亞(ya) 王國醫療製度組織敕令》規定，“隻有學習(xi) 過醫學的人才能從(cong) 事外科技藝”。普魯士也對鄉(xiang) 村醫療體(ti) 係進行類似的規範。1825年普魯士出台新的國家醫務人員分類法和醫學考試條例，規定設立兼具醫學知識和外科技能的一等外傷(shang) 醫生，“主要為(wei) 農(nong) 村和小城鎮居民提供比以前農(nong) 村外傷(shang) 醫生更適當的醫療幫助”;傳(chuan) 統的鄉(xiang) 村外傷(shang) 醫師降格為(wei) 二等外傷(shang) 醫生，隻準許進行放血和包紮等“小手術”。這些改革措施，使得鄉(xiang) 村地區醫療秩序漸趨規範，受過正規醫學教育的醫生群體(ti) 逐漸成為(wei) 鄉(xiang) 村醫療的中堅力量。

  拓展以縣醫官為(wei) 代表的地方醫官的工作，強化公共衛生服務。在中世紀晚期，德國各邦城市議會(hui) 、莊園領主等通常會(hui) 雇用長期提供醫療服務的帶薪醫生。到18世紀，這類醫生開始受聘於(yu) 縣級政府，承擔監督醫療從(cong) 業(ye) 者和提供疫病對策等公共職責，成為(wei) 縣醫官。進入19世紀以後，縣醫官不僅(jin) 承擔起疫苗接種、編寫(xie) 法醫報告等醫療公務，還開始調查當地醫療衛生狀況，在此基礎上編製包括本地居民健康、飲食、衣著、住房、娛樂(le) 等信息的“醫學地圖”。“醫學地圖”的普及，有利於(yu) 醫生按圖索驥治療疾病，製定有針對性的治療方案。

  建立以轄區醫生製度為(wei) 核心的鄉(xiang) 村地區國家醫療網絡。19世紀初，普魯士等邦引入法國萊茵省的轄區醫生製度。據此，每個(ge) 轄區配備一個(ge) 政府資助的醫生職位，負責轄區醫療活動，同時為(wei) 窮人提供無償(chang) 診治服務。巴伐利亞(ya) 則引入類似的地區法院醫生製度。1802年巴伐利亞(ya) 將全邦劃分成50個(ge) 地區並建立相應的地區法院，1803年又決(jue) 定由國家出資為(wei) 每個(ge) 地區法院聘用至少一名地區法院醫生。地區法院醫生與(yu) 縣醫官職能相近，需要執行各種醫療公務，同時須承擔本地濟貧行醫職責。轄區和地區法院醫生製度的推行，使地方政府維係的官方醫療網絡逐漸在德國鄉(xiang) 村地區建立起來。

  即便如此，要將這一網絡轉變成有效運作的現代鄉(xiang) 村醫療體(ti) 係，還有兩(liang) 大難題需要解決(jue) ：正規醫生數量有限，無法覆蓋遼闊的鄉(xiang) 村地區;下層民眾(zhong) 因難以負擔高昂的醫療費用而無法得到應有治療。

  三

  19世紀70年代到20世紀初，德意誌帝國政府為(wei) 緩和國內(nei) 矛盾，穩定既有統治秩序，將醫療衛生視為(wei) 獲取民眾(zhong) 支持的重要手段，給予大量資金投入，阻礙德國現代鄉(xiang) 村醫療體(ti) 係建立的兩(liang) 大難題因此得到逐步解決(jue) 。

  1871年德意誌帝國建立後，著手確立統一的醫學教育標準，規定一名合格的醫生必須在大學四年學習(xi) 中掌握全科醫學知識和臨(lin) 床能力，並通過國家醫學考試。帝國教育部門還增加大學醫科招生數量，使醫科學生占學生總數之比由19世紀70年代初的不足1/4上升到90年代初的近1/3。正規醫科畢業(ye) 生的迅速增長，導致城市中醫療從(cong) 業(ye) 者的競爭(zheng) 日益激烈。在此情況下，一些醫生為(wei) 逃避競爭(zheng) ，遷移至鄉(xiang) 村謀生，成為(wei) 與(yu) 國家醫療福利係統緊密結合的現代鄉(xiang) 村醫生。1883年天主教鄉(xiang) 村護理創始人馬蒂亞(ya) 斯·金為(wei) 改善鄉(xiang) 村醫療服務，開始培訓誌願護士。這一舉(ju) 動得到德國政府和社會(hui) 的大力支持並迅速形成全國性運動，以至於(yu) 到19世紀90年代末，全德各地已建立起大量鄉(xiang) 村護理站。鄉(xiang) 村護理站的護士不僅(jin) 為(wei) 病情較輕者進行治療，而且在流行病暴發時向村民提供防疫援助。他們(men) 與(yu) 鄉(xiang) 村醫生一道構建起覆蓋鄉(xiang) 村地區的現代醫療網絡。

  此外，19世紀80年代德國通過《疾病保險法》和《關(guan) 於(yu) 農(nong) 業(ye) 和林業(ye) 企業(ye) 受雇人員事故和醫療保險法》等社會(hui) 保險法，1911年《帝國保險法典》更是為(wei) 鄉(xiang) 村人群專(zhuan) 設“農(nong) 村醫療保險”。根據這些保險法，參與(yu) 地方醫療保險和鄉(xiang) 鎮醫療保險的鄉(xiang) 村地區居民，在患病時將由保險基金指認的鄉(xiang) 村醫生提供免費醫療服務。

  到20世紀初，德國鄉(xiang) 村地區初步確立起現代醫療體(ti) 係。受益於(yu) 此，德意誌帝國時期鄉(xiang) 村民眾(zhong) 的疾病治療率大幅上升。在符滕堡，1900-1907年患病鄉(xiang) 村青壯年接受治療率已經達到88%。患者也得到積極的醫療護理。在萊茵地區，鄉(xiang) 村護理組織僅(jin) 1912年提供的護理服務就高達20多萬(wan) 次。

  需要指出的是，這一時期的德國鄉(xiang) 村醫療體(ti) 係還存在不少問題。例如，不同地區的鄉(xiang) 村醫療資源分布不均。在工業(ye) 發達的德國西部地區，鄉(xiang) 村醫療資源較豐(feng) 富，而以農(nong) 業(ye) 為(wei) 主的東(dong) 部和南部地區，鄉(xiang) 村醫療資源配置則明顯不足。此外，城鄉(xiang) 之間在醫療設施、醫療技術和醫療服務等方麵依然存在較大差距。解決(jue) 這些問題，也成為(wei) 日後德國鄉(xiang) 村振興(xing) 計劃以及城鄉(xiang) 同質化等治理規劃的努力目標。

  (作者：邢來順 宋嘉寧，分別係華中師範大學曆史文化學院教授、博士研究生)