近幾年，醫患關(guan) 係日趨緊張，已經成為(wei) 構建和諧社會(hui) 的一大障礙。本文試對此提出分析。

　　大處方、過度檢查、過度治療等的根源所在

　　首先，醫患矛盾來自於(yu) 不合理的醫療體(ti) 製。當前的醫療體(ti) 製雖經多次改革，但總體(ti) 上還是停留於(yu) 表麵上，還沒有真正觸及深層次的體(ti) 製矛盾和問題。比如，醫療衛生行業(ye) 的定位問題、政府與(yu) 醫療機構的關(guan) 係問題、醫療機構維持運營的經費來源問題等。這些問題不解決(jue) ，醫患矛盾就永無休止。因為(wei) 現行不合理的體(ti) 製不可避免要導致醫院及醫務人員的趨利行為(wei) ，大處方、過度檢查治療等道德風險也就不足為(wei) 怪。長此以往，部分患者及其家屬，甚至與(yu) 患者無關(guan) 的其他社會(hui) 成員出於(yu) 一種情緒宣泄，隨時會(hui) 有可能加入到所謂“醫鬧”行列中。任其發展下去，完全可能演變為(wei) 一種群體(ti) 性事件。

　　在我國，出現大處方、過度檢查、過度治療、小病大醫等問題由來已久，主要是部門利益在作怪。自上世紀80年代中期以後，隨著公辦醫療機構的不斷擴張，財政對醫療機構的經費投入日趨不足，醫療機構往往通過擴大收費服務進行創收，趨利意識明顯增強。與(yu) 此同時，隨著市場化程度的不斷加深，作為(wei) 社會(hui) 公益事業(ye) 的醫療衛生領域，必然會(hui) 將經濟效益放在十分重要的位置上，逐利化色彩日益明顯，導致患者的負擔大大增加。為(wei) 了控製醫療費用的過度增長，1990年代開始引入醫療保險機製。但患者的負擔非但沒有減輕，也給國家的醫療開支背上了沉重的包袱。因為(wei) 這些醫療機構也意識到，新增醫療開支總量中不僅(jin) 是患者，而且大部分是由公共財政來買(mai) 單，這就進一步使這些醫療機構變得有恃無恐。特別是近幾年，隨著新農(nong) 合、城鎮居民醫療保險覆蓋麵逐步擴大，籌資額度不斷增加，報銷比例穩步提高，農(nong) 村地區長期壓抑的醫療消費需求得到釋放，於(yu) 是一些無良醫院或醫生就千方百計套取醫保資金。

　　其次，政府尤其是醫療行政部門對於(yu) 醫療資源、大型醫療設備的管控失當，致使一些醫院為(wei) 了生存競爭(zheng) ，盲目超標準采購、引進一些大型設備，一度出現“醫備競賽”的局麵。大量的醫療設備投入，必須通過醫療服務收費來回收，為(wei) 早日收回成本，一些醫院鼓勵、縱容甚至明確要求醫生多開檢查單。鑒於(yu) 醫患之間信息嚴(yan) 重的不對稱性，且患者始終處於(yu) 劣勢、被動地位，過度醫療便不可避免。天價(jia) 醫療費事件便是這類問題的集中大曝光。

　　最後，隨著人們(men) 收入水平的提高，健康意識的增強，也使得患者本人及其家屬不惜代價(jia) 保障康複，這也助長了醫生大處方、濫檢查、重治療的心理和行為(wei) 。

　　取消藥品加成並非根治大處方、過度檢查等頑疾的良方

　　按照新醫改進程要求，國家已在一些縣（市）開展縣級醫院綜合改革試點，並改革補償(chang) 機製，取消藥品加成，同時提高診療費、手術費、護理費等醫療技術服務價(jia) 格。到2015年年底，所有的醫療機構也都要實現藥品零差率銷售，革除以藥補醫弊端。有關(guan) 政策還提出，將改革以後的公立醫院經費補償(chang) 途徑，由目前的服務收費、藥品加成收入和財政補助三個(ge) 渠道，改為(wei) 服務收費和財政補助兩(liang) 個(ge) 渠道。醫院由此減少的合理收入或形成的虧(kui) 損通過調整醫療技術服務價(jia) 格、增加政府投入等途徑予以補償(chang) 。

　　對公立醫院動刀，最敏感最主要的切口也許仍是醫藥分離問題。對於(yu) 新醫改方案規定的“政府舉(ju) 辦的基層醫療衛生機構按購進價(jia) 格實行零差率銷售”，不少民眾(zhong) 擔心會(hui) 不會(hui) 按下葫蘆起了瓢。作為(wei) 既得利益集團的公立醫院，豈肯將長期以來形成的利益鏈條輕易割斷？因此，必然會(hui) 失之桃李，收之桑榆，變著法兒(er) 尋求生財之道。有業(ye) 內(nei) 人士預測，隨著藥房加成“合法收入”的取消，各科室的治療費、掛號費、處方費等費用將全麵提升。新醫改方案還規定，上述這些收費都可以從(cong) 醫療保險費用裏麵出，因此，隨著藥房收入的逐漸消失，治療費等費用的提高已成定局。

　　醫療負擔能否降低是檢驗醫改的唯一標準。老百姓能否真正從(cong) 公立醫院改革中得到實惠，得到多少實惠，最終還得讓時間來說話。

　　取消藥品加成後，應解決(jue) 好公立醫院“補”的問題

　　目前，事業(ye) 單位改革正全麵展開，醫療部門當然也在被改之列，績效工資製是其中的一項內(nei) 容。績效工資製度在全國範圍推廣和落實，各地普遍建立了以服務數量、質量、效果以及居民滿意度為(wei) 核心的考核分配機製。由於(yu) 實行了基本藥物製度，以藥創收也不複存在，工資高與(yu) 低，全看個(ge) 人的工作數量、質量和群眾(zhong) 滿意度。這，就是激勵。

　　為(wei) 了讓公立醫院順利度過斷奶的陣痛期，在改革的過程中，既要堅持和體(ti) 現醫療衛生服務的公益性質，又要尋求建立新的經費保障機製。

　　一方麵，通過改革使公立醫院回歸公益性，妥善解決(jue) “以藥養(yang) 醫”和被迫追求經濟效益的現象，保障公立醫院穩步健康發展，更好發揮其公益性特征。另一方麵，要盡快建立新的經費投入保障機製。恢複政府在公立醫院投融資中的主體(ti) 地位和責任，政府對公立醫院的財政投入應隨著醫院床位數、科研能力、新業(ye) 務和新技術開展、門診量以及物價(jia) 變動等因素逐年做出相應調整，按照“建立政府主導的多元衛生投入機製”的設想，研究合理可行的投入保障機製，保證社區衛生、婦幼保健、疾病控製、衛生監督等公共衛生服務機構的人員經費、發展建設和業(ye) 務經費由政府全額安排，公立醫療機構的基本建設、設備購置等由政府承擔等。同時，衛生部門與(yu) 藥品、社保等部門加強協調，醫保付款改變“先治療，後付款”的償(chang) 款方式，實行“預付費製度”，以改善公立醫院運行過程中資金緊張的狀況。

　　國外關(guan) 於(yu) 醫改的一些經驗和做法

　　醫療改革是世界性難題，而且幾乎每個(ge) 國家都不同程度存在過度醫療問題。在改革的過程中，有必要發揮後發優(you) 勢，免費借鑒和學習(xi) 其他國家的經驗和教訓。

　　荷蘭(lan) 於(yu) 2006年啟動的醫療改革，執行的是“有管理的競爭(zheng) ”模式，對多種醫療保險進行有效整合。對各醫療機構嚴(yan) 格準入、退出辦法，公平分配醫療資源，堅持非營利性辦醫理念，成為(wei) 世界上醫改較為(wei) 成功的國家之一。

　　在荷蘭(lan) ，政府的職責是要製定並完善規則，確保公平競爭(zheng) ，而不是直接參與(yu) 競爭(zheng) 。準確定位政府與(yu) 市場的關(guan) 係，做到監管有方，競爭(zheng) 有序。由衛生、福利等部門聯合成立醫療衛生市場監管局，專(zhuan) 門監督醫療機構、保險公司的市場行為(wei) 。建立有效的信息披露機製，由社會(hui) 各界對它們(men) 進行評議打分，並定期在媒體(ti) 上公布。對於(yu) 打分較低的，要查找原因，及時整改。否則，要接受處罰。實施精細化管理，明確各方細則，避免推諉扯皮。

　　在這裏值得一提的是，和我們(men) 有著十分相似國情的老鄰居--印度的經驗很值得思考。目前，印度在全民醫療方麵已經走出了堅實的一步，就是注重疾病預防和保健，以節約醫療資源，保障國民健康；注重醫療資源的公平配置，使之更多地傾(qing) 向於(yu) 以農(nong) 村居民為(wei) 主體(ti) 的弱勢群體(ti) ；兼顧公益性與(yu) 市場性，在對公立醫院進行徹底改革的同時，給予社會(hui) 資本足夠的發展空間。

　　在印度，不論是政府公職人員或者企業(ye) 單位職工甚至無業(ye) 人員，不論是城鎮居民抑或農(nong) 村人口，都可以在政府公立醫院享受免費醫療。從(cong) 某種意義(yi) 上講，公立醫院的設立就像一條公平底線：底線之上，全體(ti) 國民都可以一視同仁地享受政府公立醫院的“免費午餐”。當然，完全免費的醫療製度未必能夠成為(wei) 中國醫療製度未來的發展方向，但至少通過醫改，國民的醫療負擔應該是降低而不是上升的。

　　構建和諧的醫患關(guan) 係，重塑白衣天使的神聖職業(ye) 形象

　　首先是要公平、合理配置醫療資源。財富不是衡量醫療製度是否有效的唯一標準，重要的是製度能否兼顧利益均衡，能否做到對窮人的保護。對此，正在推廣的一攬子醫改計劃中，應該著重提高貧弱群體(ti) 對於(yu) 公共衛生服務的利用率與(yu) 可及性，這樣才能體(ti) 現社會(hui) 公平和兼顧利益均衡。

　　其次是堅決(jue) 遏製“大處方”，解決(jue) 過度醫療問題。要依靠政府部門積極介入，促進醫療衛生體(ti) 製、醫藥流通體(ti) 製、醫療保險製度的“三醫聯動”改革，建立切實可行的醫療補償(chang) 機製，改變醫院逐利的醫療行為(wei) 。改革醫院的收入分配製度，減少其對醫療收費的依賴，引導醫務人員依靠高超的技術和優(you) 質的服務來取得較高的報酬，因病施治、合理用藥；規範醫務人員收入分配並嚴(yan) 格管理，嚴(yan) 禁醫務人員收入與(yu) 醫療服務收費掛鉤，堅決(jue) 取締科室承包、開單提成等違規行為(wei) 。

　　再次是注重疾病預防和保健。從(cong) 長遠來看，國民的健康既是國家的財富，也是社會(hui) 生產(chan) 力的一種體(ti) 現，以最小的投入換取最大的回報，最終的結果是人民健康得以保證，國家經濟得到發展。這就啟示我們(men) ，正在進行的新醫改要把預防保健放在醫療保障體(ti) 係中的重要位置，要加強和發揮城市社區衛生服務中心和農(nong) 村鄉(xiang) 鎮醫院以及村衛生所的預防保健功能，積極開展國民的健康教育工作。

　　最後是倡導醫護文化。要從(cong) 製度、精神、物質等各方麵入手，進一步完善醫院管理體(ti) 製與(yu) 考核辦法，並逐步使之細化、量化，增強其可操作性。大力倡導醫院文化建設。引入醫學社會(hui) 學、醫務社會(hui) 工作方法和理念，在相關(guan) 科室設立醫務社工崗位，引進專(zhuan) 業(ye) 技術人員，及時增進醫患溝通、化解醫患矛盾。“醫者父母心”，加強醫風醫德教育，重塑白衣天使職業(ye) 形象。■