一、醫保資金缺口、“以藥補醫”、藥物扭曲定價(jia) 是當前我國醫改領域的三大難題

　　1.醫保資金當期不存在缺口不等於(yu) 未來沒有缺口

　　從(cong) 全國情況看，根據國家審計署審計報告顯示，2011年年底全國城鎮職工基本醫療保險基金累計結餘(yu) 5525.52億(yi) 元，全國新農(nong) 合、城鎮居民醫保和城鄉(xiang) 居民醫保三項居民醫保基金累計結餘(yu) 1363.78億(yi) 元，分別比上年有很大增長，都在正常運行範圍，當期醫保資金似乎並不存在缺口問題。

　　但我們(men) 認為(wei) ，當期沒缺口不等於(yu) 未來沒有缺口。從(cong) 並不長遠一點時間看，形勢不容樂(le) 觀。

　　從(cong) 籌資方麵看，過去幾年醫保籌資水平增長得益於(yu) 參保人數的快速增長，以及居民收入水平的超預期增長。但這種籌資增速未來或將難以持續。據預測，未來兩(liang) 年職工醫保籌資人數增速將會(hui) 逐步下調至5%左右，人均籌資額也會(hui) 逐步下降至7%的水平，籌資總額增速將由2011年的25%逐漸下降至15%以內(nei) 。

　　而另一方麵，醫療費用增長速度遠高於(yu) 居民收入增長速度，也遠遠高於(yu) 醫保籌資增長速度。這幾年醫保的報銷標準大幅度提高，政府補助標準也普遍提高到年人均200元以上，大病也提高了報銷標準。醫保資金麵臨(lin) 巨大的支出壓力。例如，北京市衛生局監控的400多家大型醫院的醫療費用，從(cong) 1997年全市的93億(yi) ，增加到2011年得的791億(yi) ，增長約8倍。

　　保險是拆東(dong) 牆補西牆的“寅吃卯糧”機製。隨著我國人口紅利逐漸消失，人口老齡化的升級，繳納資金的人員規模將會(hui) 相應減少，醫保資金籌措能力相對越來越弱；而隨著物價(jia) 上漲，人們(men) 對於(yu) 醫療需求的提速，醫療衛生支出成本逐年提升，醫保資金的使用將會(hui) 大幅度增加，醫保費用缺口將會(hui) 從(cong) 隱性變為(wei) 顯性，越來越大。

　　2.解決(jue) “以藥補醫”難題目前還沒有找到好的支付方式改革方案

　　“看病難、看病貴”，症結在於(yu) 醫院“以藥補醫”格局。資料顯示，全世界平均，醫院裏藥品和耗材的比例應該能夠控製在15%以下。德國醫院61%是付給人力成本的，藥品和醫療耗材隻占到了總費用的4%。而北京市2010年醫療費用，藥品和耗材占到了67%，醫務人員的收入像護理費、手術費、診查費才占到了9%。盡管國家政策允許醫院在藥品和耗材裏可以提取10%的差價(jia) ，得到8%，那麽(me) 剩下的59%是藥品和耗材的實際支出。這樣，醫院診療收入少得可憐，醫生勞動所得低於(yu) 保姆，醫院不得不從(cong) 藥費中想辦法，否則，運營不下去。這就是大家所說的“以藥補醫”。

　　為(wei) 解決(jue) 這個(ge) 問題，人社部2012年打算推出預算總額控製管理方案。目前總額預付、按病種付費和DRGS付費等已在不同地區開展了試點，作為(wei) 未來支付製度改革的幾個(ge) 主要方向。但一來DRGS剛剛試點，二來該方案本身存在許多缺陷，如分類方法較大爭(zheng) 議、總費用未必減少、青睞收費高病種、推委疑難重症、醫療技術與(yu) 質量下降等。DRGS會(hui) 不會(hui) 水土不服仍需觀察。

　　3.基本藥物定價(jia) 不合理導致藥價(jia) 和救治價(jia) 值扭曲

　　基本藥物定價(jia) 目前醫改的做法是，製定更加全麵的國家基本藥物目錄，國家定價(jia) ，招標生產(chan) 。改革藥品價(jia) 格形成機製，選取臨(lin) 床用量較大的藥品，依據主導企業(ye) 成本，參考藥品集中采購價(jia) 格和零售藥店銷售價(jia) 等市場交易價(jia) 格製定最高零售指導價(jia) 格。

　　但成千上萬(wan) 的醫療服務項目和藥品、耗材價(jia) 格是由發改委的少數人員來定的，這些價(jia) 格很難科學地反映它的價(jia) 值，特別是很難體(ti) 現醫務人員的複雜勞動價(jia) 值。

　　是否回歸統一定價(jia) ？是否采取“二次議價(jia) ”？是“多品多規”、“一品多規”還是“一品一規”？藥價(jia) 如何回歸理性？這些兩(liang) 難困境，決(jue) 定基本藥物製度的未來走向。

　　總之，醫保資金缺口、“以藥補醫”、藥物扭曲定價(jia) 等問題，歸根結底是資金不到位，以及沒有形成醫保、醫藥、醫療資金良性循環機製問題。

　　二、抓住機會(hui) ，擴大財政投入，打造醫保、醫藥、醫療三輪和諧的良性資金循環機製，推動我國醫衛領域改革與(yu) 發展邁上新台階

　　我國自2009年開始醫改，政府沒有明確提出“全民免費醫療”目標，而是采用了有彈性的2020年實現“人人享有基本醫療衛生服務”說法，具體(ti) 量化指標是到2015年，政府醫衛投入在經常性財政支出中比重要逐年提高，個(ge) 人負擔部分要降到30%以下。這主要還是擔心財政負擔不了。

　　1.英國的全民免費醫療經驗值得我們(men) 借鑒

　　英國政府為(wei) 百姓的醫療買(mai) 單源於(yu) 1536年頒布的《濟貧法》。《國民醫療服務法案》在1948年7月5日開始正式實施，從(cong) 此，不管是窮人還是富人，不管是工人還是農(nong) 民，不管是公務員還是普通百姓，也不管有沒有工作，英國全民享受毫無差別的免費醫療服務。

　　英國實行優(you) 越的全民免費醫療製度，全國醫療總開支隻約占GDP的9%，美國這一數據為(wei) 16%，瑞士為(wei) 11%，德國為(wei) 10%，法國為(wei) 11%。英國的醫療開支占GDP的比重與(yu) 同類發達國家相比並不高，但他們(men) 的醫療保健水平是有目共睹的，高於(yu) 世界其他發達國家。

　　英國《泰晤士報》調查，近半數的人把“國民醫療服務製度”看作20世紀英國最偉(wei) 大的成就。這次倫(lun) 敦奧運會(hui) 開幕式，國民醫療服務係統“NHS”作為(wei) 其中濃墨重彩的一幕給予了展現，足已看到英國人對這個(ge) 製度的讚譽。

　　當然，光財政拿錢是遠遠不夠的，重要的是有一個(ge) 良好的運作機製。英國醫衛體(ti) 製有兩(liang) 個(ge) 亮點：

　　一是政府采購醫療服務。英國衛生部每年招標采購醫療服務，公立醫療機構、私立醫療機構、個(ge) 體(ti) 開業(ye) 醫生都可以投標。中標提供服務的醫療單位不會(hui) 對患者收取費用，而是定期向國民醫療服務委托機構結算。所以，英國衛生部下設10個(ge) 醫療管理機構，負責招標采購醫療服務，簽訂合同，管理中標的醫療單位，與(yu) 合同醫療單位進行醫療費用結算。但英國的國民醫療服務係統絕不是計劃經濟的“大鍋飯”，而是市場化的政府采購。

　　二是全科醫生製度。英國看病采取全科醫生製度，有點像我國的首診製。由於(yu) 醫生的利益與(yu) 醫藥費不掛鉤，特別是全科醫生，其收入基本上來自登記的“人頭費”，而開出去的藥與(yu) 醫生沒有任何利益關(guan) 係。這就逼迫醫生努力向患者提供優(you) 質的醫療服務，以換取好的口碑，吸引更多的居民前來登記。同時，醫生也積極參與(yu) 社區疾病預防工作，減少發病率，從(cong) 而減輕自己的診斷工作量，以便多接收居民登記，因為(wei) 多一個(ge) 人登記，就多收入。英國不存在“以藥補醫”問題，也不可能出現像我國的“瘋狂開藥”現象。

　　2.抓住時機，加大醫保財政資金投入，創立醫保、醫藥、醫療三輪協調的良性循環機製

　　我們(men) 認為(wei) ，財政資金說到底是百姓的納稅來源，財政資金用於(yu) 醫保、填充醫保窟窿天經地義(yi) 、無可厚非，也體(ti) 現了財政資金來源於(yu) 百姓、用之於(yu) 百姓的本質屬性。

　　有關(guan) 資料顯示，我國城鎮職工醫保2011年基金收入中，來源於(yu) 單位、個(ge) 人、財政和其他的收入分別為(wei) 3520.62億(yi) 元、986.99億(yi) 元、167.21億(yi) 元和146.32億(yi) 元，分別占73.02%、20.47%、3.47%和3.04%。我國另外的三項居民醫保2011年基金收入中，財政投入、個(ge) 人繳費和其他投入分別為(wei) 2196.97億(yi) 元、423.53億(yi) 元和55.75億(yi) 元，分別占82.09%、15.83%和2.08%。

　　依據這個(ge) 數據，在城鎮職工醫保中企業(ye) 資金是大頭。企業(ye) 經營有兩(liang) 大沉重負擔，一是稅，政府正在通過結構性減稅為(wei) 企業(ye) 鬆綁；二是職工的包括醫保在內(nei) 的各種保險。如果按照全民免費醫療、政府包醫衛費用的做法，醫保這一塊，政府的政策是大有作為(wei) 的。

　　同時，雖然財政每年對醫保投入不斷增加，目前隻有2000多億(yi) 元，占GDP的1%都不到，遠遠低於(yu) 發達國家水平。政府政策有巨大的操作空間。

　　2012年醫改進入“深水區”，我們(men) 主張，醫改財政除加大投入，還需要學習(xi) 英國等先進經驗，創立一個(ge) 醫保、醫藥、醫療三輪協調的良性循環機製與(yu) 體(ti) 製。

　　（作者為(wei) 國家信息中心中經網總編審）