醫改正在進入深水區。在各地醫改經驗匯總的基礎上，如何界定醫改，並將醫改在國民利益的高度上進行更深的探索，是目前醫改的難點和重點。而在具體(ti) 的實踐中，“取消以藥養(yang) 醫後醫生的工資如何保障，衛生機構的資金缺口如何解決(jue) ”等醫藥衛生體(ti) 製的深層次改革問題，不但成為(wei) 目前新聞事件所關(guan) 涉的焦點，也是改革推進者們(men) 念茲(zi) 在茲(zi) 的核心。

　　對於(yu) 已經啟動的取消“以藥補醫”為(wei) 核心的縣級醫院綜合改革以及公立醫院改革試點，今年的兩(liang) 會(hui) 現場上，代表委員們(men) 尚有諸多疑慮。為(wei) 此，《中國新聞周刊》專(zhuan) 訪了全國人大代表、國務院醫改辦副主任張漢東(dong) 。

　　肯定要走取消“以藥補醫”這條路

　　中國新聞周刊：正在啟動的醫改關(guan) 乎深層次的體(ti) 製問題，相比於(yu) 上輪醫改，本輪醫療改革難點在哪裏？

　　張漢東(dong) ：我個(ge) 人認為(wei) 難點很多，其中第一個(ge) 就是要取消“藥物加成”。“藥物加成”的取消首先要解決(jue) 好幾個(ge) 問題，這一部分錢由誰來掏？能否掏得起？原來靠賣藥來加工資、購買(mai) 和更新設備、進行設施建設，取消“藥加成”之後這部分錢政府財力能否給補上？

　　取消“以藥補醫”這條路是肯定要走的，但是怎樣的步驟、需要多長時間，正在做進一步研究。

　　中國新聞周刊：現在如果不做好頂層設計，醫改到了最後，會(hui) 不會(hui) 出問題？

　　張漢東(dong) ：這肯定要算完賬再動，一層一層動，各個(ge) 區域的情況不一樣，我們(men) 鼓勵下麵的先試。比如青海省，68個(ge) 縣做了14個(ge) ，其他54個(ge) 縣今年也全麵展開，保證工資在原來“藥物加成”之前的收入水平，足額地補償(chang) 到位。比如2011年一個(ge) 醫院藥物加成的收入是兩(liang) 千萬(wan) ，財政補償(chang) 兩(liang) 千萬(wan) ，甚至更多，整個(ge) 醫院的收入水平沒有發生變化。

　　中國新聞周刊：沒有取消“藥物加成”之前醫生的大概收入我們(men) 是如何掌握的？

　　張漢東(dong) ：實際上要準確掌握也很難，現在麵上是掌握的，但是有些隱形的東(dong) 西誰也不好說，比如個(ge) 別醫生拿回扣拿紅包。

　　中國新聞周刊：取消“以藥補醫”為(wei) 核心的改革，補償(chang) 標準是什麽(me) ？

　　張漢東(dong) ：比如前一年醫療機構“藥物加成”收入有一個(ge) 數額，有些省區在改革的過程中，就按照去年的收入水平足額地補償(chang) ，當地財政出錢。

　　今年推開的300個(ge) 縣級醫院的綜合改革中，中央財政也會(hui) 出一部分。要調動中央和地方兩(liang) 方的積極性，光靠中央拿錢，中央也負擔不起。如果地方政府對此有很高認識，把它作為(wei) 一個(ge) 重大民生工程去推進，應該是能拿一部分錢出來的。

　　中國新聞周刊：具體(ti) 的數目是多少？

　　張漢東(dong) ：具體(ti) 的數目還沒有出來，情況很複雜，每個(ge) 省每個(ge) 縣都不一樣。比如說，現在服務價(jia) 格太低，但調到什麽(me) 價(jia) 格水平更合適，也要進行計算。經過招標以後，藥價(jia) 大量下降，另一方麵服務價(jia) 格大量提高，把惠及老百姓的這一塊又給消化掉了也不行。服務價(jia) 格的提高有一個(ge) 回歸正常的過程。

　　這些改革什麽(me) 時間出台相關(guan) 文件，也要分步驟地推進，不能盲目地一下子推開，難就難在這兒(er) 。醫療改革，什麽(me) 是最好，怎樣才能滿足需求，都是相對的。現在我們(men) 是保基本。

　　中國新聞周刊：有代表擔心醫生兩(liang) 頭拿，一方麵接受政府補助，暗地裏又“收紅包”，這個(ge) 問題怎麽(me) 解決(jue) ？

　　張漢東(dong) ：我們(men) 總的思路是通過改革，醫護人員的工資要有所提高。工資達到一定水準之後，就要通過法律的形式，再拿就不客氣了。今後如果再發現，是要治罪的。隨著醫療改革的推進，配套的文件會(hui) 不斷出台，使得醫療改革逐步完善。

　　醫療回歸公共屬性，

　　“人人享有”是核心

　　中國新聞周刊：還有代表提出關(guan) 於(yu) 市場化的問題，他們(men) 認為(wei) 現在政府包辦的太多，市場化太少，你如何看待？

　　張漢東(dong) ：我認為(wei) 市場化與(yu) 計劃性這個(ge) 問題沒有意義(yi) ，有一點是根本的，就是公益性。回歸公益性，是毫無疑問的。因為(wei) 這是一個(ge) 公共事務，是老百姓共同享有的，是政府的責任，這一點毫不含糊。如果說政府擔起這個(ge) 責任來，就是“計劃性”的，我認為(wei) 這個(ge) 觀點是完全錯誤的。

　　心係老百姓，怎樣把老百姓的事情辦好，我認為(wei) 這才是關(guan) 鍵問題。不要去探討姓“社”姓資的問題，也不要說“計劃”多還是“市場”多好，這些沒有意義(yi) 。

　　目前看來，民營醫院形不成對公立醫院的競爭(zheng) ，民營醫院的病房數在我國份額占不到10%，大概8%，我們(men) 考慮應在20%到30%。否則全部都是公立醫院，國家給錢包下來，我覺得也沒有必要。

　　從(cong) 目前情況來看，有了民營對公立醫院的衝(chong) 擊，公立醫院本身的改革動力也會(hui) 更強。像台灣，就有87%是非公立醫院，但是這其中86%是非營利性的。

　　中國新聞周刊：如果市場多，政府的資金壓力會(hui) 減緩一些？

　　張漢東(dong) ：市場多了，老百姓看不起病。我們(men) 要為(wei) 最基層的老百姓著想，不能想有錢人；有錢人的市場化，那我們(men) 現在不改革也行，價(jia) 錢高他們(men) 都承受得起，但是老百姓看不起，這是根本問題。市場化多了，全部搞營利性醫院，那老百姓怎麽(me) 看得起病呢？

　　有些老百姓一有病，一家都被拖垮了！我們(men) 國家的貧困人口數量很大啊，所以考慮問題一定要從(cong) 最基層、最貧困的這一群體(ti) 出發，按照“人人享有”這一核心理念去設計。不是說不用去考慮富有的人，但是這畢竟是少數。

　　中國新聞周刊：醫療改革同其他改革類似，深層次改革涉及更多的利益層麵，深層次改革我們(men) 有信心嗎？

　　張漢東(dong) ：醫改本來就是世界性的難題，但是通過這三年的改革，我們(men) 更有信心了。原來還有一些事情拿捏不準，但是從(cong) 改革的路徑來看，我認為(wei) 是符合中國國情的，下一步就按照這個(ge) 路徑走下去。回歸公益性，這是根本；人人享有，這是核心。按照這一路徑和我們(men) 的國力，不斷推進，我想一定會(hui) 成功，一定會(hui) 開創一條中國式的道路，這是必然的。

　　從(cong) 2011年的“積極穩妥”到2012年的“大力推進”，就表現了一種決(jue) 心和信心。看準了，方向是正確的，思路是清晰的，措施是得力的，符合老百姓的利益，符合中國的國情。

　　公立醫院改革下一步

　　中國新聞周刊：去年你去各地調研，請問在調研中發現了什麽(me) 問題嗎？

　　張漢東(dong) ：主要是執行不到位。比如，藥物製度的實施有很多是配合改革的，包括分配製度、用人機製、補償(chang) 機製、招標機製，還有用人單位的競爭(zheng) 機製。招標，給藥物一個(ge) 合理的價(jia) 格；雖然在基層醫療機構實行零差價(jia) 銷售，進價(jia) 多少，出價(jia) 多少，統一配送。

　　我們(men) 調研時發現，招標之後，藥價(jia) 下降都在30%以上。又比如補償(chang) 機製，對於(yu) 基層醫療機構來說，藥物加成在其收入中所占比重更大，怎樣使醫護人員的工資不降低，有些區域可能執行就不到位，個(ge) 別地方會(hui) 強調財政。

　　還有認識問題，地方官員是把它當作一項大的民生工程去看，還更注重於(yu) 發展和項目，舍不得在醫療上花錢，是有差異的。

　　從(cong) 我們(men) 調研的結果來看，鄉(xiang) 一級改革中，這種補償(chang) 除了個(ge) 別地方承受不了，大部分縣是沒有問題的。補償(chang) 不到位就帶來一些負麵影響，比如醫護人員可能積極性受到影響，這隻是個(ge) 別現象，裏頭有一個(ge) 完善的問題。

　　現在我們(men) 也在起草文件，對個(ge) 別很困難的區域中央拿錢。任何改革都是在改革中不斷發現問題、解決(jue) 問題和完善的，這一過程之後，機製才能固定下來。

　　中國新聞周刊：在最難的公立醫院改革上麵，下一步將怎麽(me) 進行？

　　張漢東(dong) ：從(cong) 今年醫療改革的工作來看，主要是三個(ge) 方麵。

　　第一是健全全民基本醫保製度，現在的醫保標準還比較低，下一步的目標是進一步提高標準。第二是逐步完善國家基本藥物製度。藥物製度說起來很簡單，其實在實施過程中十分複雜。改革要有配套的機製，基層的網體(ti) 不築牢，再往上走可能就要出大問題。

　　第三是全麵推進公立醫院改革，公立醫院的改革要堅持其公益性質。要扭轉公立醫院逐利行為(wei) 。以破除“以藥補醫”機製為(wei) 關(guan) 鍵環節，推進醫藥分開，逐步取消藥品加成政策，將公立醫院補償(chang) 由服務收費、藥品加成收入和財政補助三個(ge) 渠道改為(wei) 服務收費和財政補助兩(liang) 個(ge) 渠道，“以藥養(yang) 醫”，是當前看病貴的根本性問題。但部分“虧(kui) 空”從(cong) 何補充，是我們(men) 要考慮的。

　　另外，公立醫院的藥品和高值醫用耗材實行集中采購；將控製管理目標納入公立醫院目標管理責任製並作為(wei) 績效考核的重要指標，及時查處為(wei) 追求經濟利益的不合理用藥、用材和檢查及重複檢查等行為(wei) ；逐步取消公立醫院行政級別；提高醫務人員待遇，嚴(yan) 禁把醫務人員個(ge) 人收入與(yu) 醫院的藥品和檢查收入掛鉤；鼓勵社會(hui) 資本對部分公立醫院進行多種形式的公益性投入。

　　公立醫院改革今年主要是試點，然後在試點的基礎上，逐步向所有的縣推開。有些省做得比較超前，像青海和山西，今年在所有縣級公立醫院全麵推開公立醫院改革。但是目前存在一些問題，比如怎樣補償(chang) 到位的問題。對不同的區域要區別對待。