[摘要]美國的醫療改革經驗中有很多值得我國醫療衛生改革借鑒的地方。我國要通過改造醫院微觀機製，建立有公信力的醫療成本監督機構，尋求一套兼顧效率和公平的基本醫療服務方案，保證醫療服務市場化改革成功進行。

　　[關(guan) 鍵詞]醫療改革模式；國外經驗；醫療保障製度

　　一、美國的醫療改革模式

　　(一)醫院兼並，向集團化、規模化發展

　　市場主導的美國通過醫藥集團化、規模化和社會(hui) 化來規避市場機製的副作用，充分發揮市場機製優(you) 勝劣汰、規模經濟和範圍經濟以及專(zhuan) 業(ye) 化分工的優(you) 勢。1990年以來，美國醫療服務係統發生劇烈變化。醫療機構的重組和整合頻繁發生，醫院集團大量出現。激烈的市場競爭(zheng) 、頻繁的機構整合迫使醫院和醫院集團的管理者們(men) 必須對醫院的業(ye) 務方向、組織形式、資源整合等事關(guan) 醫院集團全局的長遠發展的重大問題做出回答。

　　(二)看病過程高度商業(ye) 化

　　在美國看病有幾個(ge) 特點：一是病人住院時間短。醫院和保險公司雙方，都雇傭(yong) 專(zhuan) 家，嚴(yan) 格商定醫療措施和時間，把醫療僅(jin) 僅(jin) 限定在“必要”範圍。二是美國診所多。醫院少。醫院、診所都不“養(yang) ”醫生，醫生和麻醉師、放射師等等隻是在醫院、診所掛靠，可以掛幾個(ge) 地方，隨叫隨到。同時，美國醫、藥分家，診所也沒有自己的藥房。

　　(三)管理型醫療保健

　　近年來，美國通過改革、發展整體(ti) 醫療服務來控製醫療費用的上漲。以健康維護組織(HMO)為(wei) 代表的管理型醫療保健是一個(ge) 成功的管理體(ti) 係。HMO由保險公司、醫生、醫院三方組成。三方構成一個(ge) 動態博弈均衡，追求有限資源的最大利用。改變了醫院以住院天數和實際消耗付費來計價(jia) 的傳(chuan) 統做法，實施按疾病診斷相關(guan) 分組——預付款製度(DRGs)，不僅(jin) 有社區衛生服務的發展，而且使其與(yu) 社區康複、急診與(yu) 長期護理有機地結合起來。

　　(四)“第三方支付”是美國醫療體(ti) 係的典型特征

　　改革的核心是改變對醫院的激勵。從(cong) 醫院有誘導需求的激勵轉變為(wei) 有降低醫療成本的激勵。在這方麵，醫療支付的第三方具有不可忽視的作用。保險公司比普通病人更有力量，可以采用新的支付方式約束醫生的行為(wei) 。1980年以後，美國保險機構對醫療機構的支付從(cong) 事後付款的後付製逐步轉向事前預付的預付製。其作用是給醫療機構建立一種“標尺競爭(zheng) ”，事前決(jue) 定的付費標準根據許多醫療機構平均的成本確定，價(jia) 格的確定和實際發生的成本沒有直接的聯係，醫院隻是價(jia) 格的接受者，這樣醫院會(hui) 做出努力，選擇最有效的技術，至少要將自己的成本下降到標尺成本之下，因為(wei) 這樣可以獲得更多的利潤。由此通過支付方式的設計建立一種降低成本的激勵機製，醫院也就無須通過誘導消費等手段謀利。

　　二、借鑒國外經驗，加速我國醫療改革

　　目前，目前我國醫療保障製度存在以下主要問題：社會(hui) 醫療保險覆蓋範圍狹窄。多層次的醫療保障體(ti) 係尚未真正形成。醫療衛生體(ti) 製改革與(yu) 醫療保險製度不配套。政府對醫療資源投入不足。因此，要借鑒國外經驗，加速我國醫療改革。

　　(一)建立覆蓋城鄉(xiang) 居民的公共衛生服務體(ti) 係

　　政府主導與(yu) 市場機製相結合的原則。強化政府對基本衛生保健的責任，明確政府責任的方式和範圍，充分發揮市場機製的作用，激活公立衛生資源存量。提高全社會(hui) 衛生資源的效率和效益。

　　全民覆蓋、分步推進的原則。實現絕對醫療公平(人人享有)與(yu) 相對醫療公平有機結合，不斷提高全民醫療保障和健康水平。降低改革風險和成本，提高改革的社會(hui) 效益。突出重點、兼顧一般的原則。以確保公立醫療機構的公益性為(wei) 突破口。以國家直接舉(ju) 辦醫療機構向全民提供公共衛生和最基本醫療衛生為(wei) 重點，推動整個(ge) 醫療服務機構體(ti) 係的重組。

　　(二)大力推進醫療保險、藥品流通領域和醫療體(ti) 製的改革

　　實現“三醫”聯動改革，建立補助供方與(yu) 需方相結合、計劃與(yu) 市場相結合的全民醫療保障模式。

　　1、醫療衛生體(ti) 製改革

　　將醫院的所有權和管製權分開，由不同的部門進行管轄，使得責權明晰，運轉通暢。具體(ti) 作法是“管辦分離”——將醫院的歸屬權從(cong) 衛生係統剝離，交由國資委代表國家行使所有權。這樣，衛生行政部門就可以作為(wei) 獨立係統行使監管權。達到通過改變隸屬關(guan) 係來減少自身改革造成的阻力，而在外部來催生動力的目的。

　　政府逐步退出醫療保險係統，將醫療保險行業(ye) 推入市場。接受患者的自由選擇，想方設法地迫使醫療係統降低服務費用。鼓勵外來資本進入醫療衛生體(ti) 係，促進外部競爭(zheng) ，防止國有醫院一家獨大，迫使醫療衛生部門提升服務質量。

　　2、建立多層次的醫療保障體(ti) 係

　　一是基本醫療保險製度；二是社會(hui) 保險；三是商業(ye) 保險：四是政府福利性保障與(yu) 社會(hui) 救助性保障；五是建立醫療保險個(ge) 人賬戶；六是完善新型農(nong) 村合作醫療政策；七是政府健康保障基金。

　　基本醫療保險改革的基本思路是：“低水平、廣覆蓋、雙方負擔、統賬結合”。

　　社會(hui) 保險的作用。解決(jue) 弱勢人群醫療保障問題不能離開基本醫療保險製度。而應該以基本醫療保險為(wei) 主體(ti) 框架，並在此基礎上使弱勢人群享有“小病有人醫、大病有人管”。商業(ye) 健康保險是一個(ge) 國家醫療保障製度的重要組成部分。它對吸收社會(hui) 資金進入醫療市場解決(jue) 人群健康保健有著積極的作用。政府福利性的醫療保障與(yu) 醫療補助、薪型合作醫療、醫療救助和個(ge) 人自我醫療保障(如醫療儲(chu) 蓄)等一起作為(wei) 醫療保險製度的有效補充，能在一定程度上緩解群眾(zhong) 看病難、看病貴的問題。

　　應該建立一個(ge) 全國性的醫療保障評估體(ti) 係，針對醫療保障的運行特點，確定一套全麵、科學的評價(jia) 指標，對參保情況、基金的收繳、管理和使用、醫療機構的服務和醫藥市場公平性與(yu) 可及性、個(ge) 人負擔比例、醫療保險基金的使用效率、醫療衛生資源的配置、健康改善與(yu) 醫療保障的關(guan) 係等進行深度研究和評價(jia) 。同時，加快醫療保障管理信息係統的建設和現代化步伐，為(wei) 實施對醫療保障製度的評價(jia) 奠定基礎。

　　3、醫藥生產(chan) 經營體(ti) 製改革

　　新的醫改中，藥品供應方必須全麵參與(yu) ，與(yu) 整體(ti) 改革相協同。在“三醫聯動”改革中，藥品供應不單是流通體(ti) 製改革。而且是包括產(chan) 、供、銷各環節在內(nei) 的整個(ge) 生產(chan) 經營體(ti) 製的改革。基本思路是：按照安全、有效、必需、價(jia) 廉的原則，與(yu) 基本醫療衛生和基本醫療保險改革相對應，采取不同的產(chan) 、供、銷體(ti) 製和管理方法；基於(yu) 醫藥分開，逐步推行醫藥分業(ye) ：強化藥品監管。確保用藥安全。

　　(三)推進公立醫院改革試點，強化醫院管理，優(you) 化服務流程

　　組建“醫療集團”，實行“企業(ye) 化管理，集團化運作”的機製。以規模效應來提高醫院的競爭(zheng) 力。英國、德國、日本、新加坡等國家在1980年以後的醫療衛生體(ti) 製改革中，普遍實行了醫院機構的集團化管理，1990年美國在醫院集團的建設與(yu) 管理中也引入了戰略管理。這些做法值得我們(men) 借鑒。此外，政府應製定各種政策，允許和鼓勵三級醫院的醫生到基層醫院和私人診所兼職執業(ye) ，彌補基層醫院高素質醫務人員的不足。醫療保險還應具備引導病人前往與(yu) 病情相應的醫療機構就診。從(cong) 而合理分流病人。

　　(四)製定《衛生法》，開放市場、完善法律

　　以法律形式確定一定時期內(nei) 各級政府應該承擔的公共衛生和基本醫療保健支出比例。防止實施過程中的軟化。如果隻是多部門出台文件，而文件又是不同利益部門不同的想法，最後出來的文件可能“削足適履”。各級人民代表大會(hui) 應組成專(zhuan) 門人士按區域整合製定衛生資源規劃，並初步指定現有公立醫院留存的比例，如70％留存並成為(wei) 非營利性醫院，15％轉為(wei) 社區衛生機構，15％許可社會(hui) 資本兼並整合。並以法律和條例等方式確認各級、各地政府對這部分非營利醫院的最低財政投入，並保證逐年增長。

　　綜上所述，目前我國的醫療衛生領域，政府缺位與(yu) 市場失靈同時存在。因此，醫療改革的正確方向是，以醫院微觀機製整體(ti) 改造為(wei) 先，然後建立有公信力的醫療成本監督機構，並尋求一套需要兼顧效率和公平的基本醫療服務方案。隻有規避市場失靈。政府盡職盡責，才能保證醫療服務市場化改革的成功進行。