前段時間，“哈爾濱醫科大學附屬第一醫院醫生被殺”事件引發廣泛關(guan) 注。而事件發生之後的社會(hui) 心態更讓人有些驚悚，在某網站一個(ge) 有6161人參與(yu) 的調查裏，居然有4018人對此表示“高興(xing) ”。針對這些年時不時爆發的惡性醫患糾紛，近日衛生部發出通知，要求各級各類醫療機構和衛生行政部門履行好內(nei) 部治安保衛職責，確保醫務人員人身安全得到保護。

　　但通過這個(ge) 事件，可以發現當下中國的醫療體(ti) 係，確實還存在著重大的問題。可以說，醫患糾紛增多是目前醫療體(ti) 製下的一個(ge) 惡疾與(yu) 頑疾。恰好日前國務院又印發了《“十二五”期間深化醫藥衛生體(ti) 製改革規劃暨實施方案》(以下簡稱《規劃》)。《規劃》明確主要目標：到2015年，個(ge) 人衛生支出占衛生總費用的比例降低到30%以下，看病難、看病貴問題得到有效緩解。這也讓我們(men) 不得不再次迫切地思考，對於(yu) 醫療改革中出現的種種頑疾，究竟應該如何診斷、如何醫治？中國這個(ge) 改了快30年的“醫改”，路在何方？民生的三座大山之一的“看病貴、看病難”何以能夠解決(jue) ？

　　還要不要市場化？

　　在探討醫改這個(ge) 問題之前，有必要簡單地先回顧下其改革的曆程。1985年，可以說是中國的醫改“元年”，當時衛生部提出“必須進行改革，放寬政策，簡政放權，多方集資，開闊發展衛生事業(ye) 的路子，把衛生工作搞好”。1989年，國務院批轉衛生部《關(guan) 於(yu) 擴大醫療衛生服務有關(guan) 問題的意見》，醫改在爭(zheng) 議中繼續前行。

　　1992年，醫改正式邁出“市場化”步伐。國務院下發《關(guan) 於(yu) 深化衛生改革的幾點意見》，醫院要在“以工助醫”、“以副補主”等方麵取得新成績，醫療服務進入市場化階段。2000年，公立醫院產(chan) 權“變賣”。國務院公布了《關(guan) 於(yu) 城鎮醫療衛生體(ti) 製改革的指導意見》，其中“鼓勵各類醫療機構合作、合並，共建醫療服務集團”被解讀為(wei) 為(wei) “市場化”醫改開綠燈。2005年，《中國青年報》7月28日刊出報道，披露了國務院發展研究中心《中國醫療衛生體(ti) 製改革》課題組研究報告的主要內(nei) 容，其中最引人注目的是其一個(ge) 結論：“我國醫改基本不成功”。

　　而後曆經多年的爭(zheng) 論，2009年4月《中共中央、國務院關(guan) 於(yu) 深化醫藥衛生體(ti) 製改革的意見》和《醫藥衛生體(ti) 製改革近期重點實施方案(2009-2011年)》出台，標誌著最新一輪醫改拉開帷幕，至今已三年。其中重點提出五項改革：一是加快推進基本醫療保障製度建設，二是初步建立國家基本藥物製度，三是健全基層醫療衛生服務體(ti) 係，四是促進基本公共衛生服務逐步均等化，五是推進公立醫院改革試點。以此五項重點改革，旨在著力解決(jue) 群眾(zhong) 反映較多的“看病難、看病貴”問題。盤點三年醫改，確實取得了較大的成績，我國基本醫療保險製度覆蓋麵的擴大，讓城鄉(xiang) 居民參保總人數從(cong) 11.33億(yi) 增加到12.95億(yi) 人，全民基本醫保已經惠及全國95%的人口。

　　觀察以上的發展曆程，一個(ge) 老問題重新擺放在大家麵前，整個(ge) 醫療改革的曲折經曆，到底是市場化失敗還是市場化不充分？市場化還有必要進行嗎？現在回過頭來看，問題並非是市場化而導致的醫改不成功，而是在於(yu) ，把變賣產(chan) 權等當做市場化，這其實是誤解了市場化的含義(yi) 了。因為(wei) 這樣的改革，並沒有體(ti) 製上的配套改革，市場的行政幹預依然普遍存在，如醫院的重要人事(如院長任命)和財務(如專(zhuan) 項投資)基本都由衛生主管部門決(jue) 定，而非市場決(jue) 定。曾經就有人如此概括：醫院從(cong) “吃瓦片”(政府撥付的建設資金)到“吃鐵片”(依靠增加醫療器械而多收費)，再到“吃藥片”(依靠虛高藥品價(jia) 格和回扣取得收入)的過程大多不是追逐企業(ye) “利潤”的市場化過程，而是為(wei) 彌補資產(chan) 性質單一結構(公立醫院為(wei) 主)變化不大的情況下，政府投入不足引發的收支缺口問題(即為(wei) 彌補成本而奮鬥)，隻是這個(ge) 過程引發了更大的體(ti) 製扭曲。結果就改成了四不像，怨聲四起，不僅(jin) 民眾(zhong) 不滿，醫院、醫生乃至這個(ge) 行業(ye) 的管理人員，都有很多意見。

　　應該說，政府幹預是有必要的，目的應該是糾正市場失靈和承擔必須的責任。但正如有專(zhuan) 家指出的，有時政府的幹預卻保護了公立醫院的壟斷，鼓勵了公立醫院創收，導致其結果不是糾正市場失靈，而是使市場失靈現象進一步惡化。在現代社會(hui) 中，醫生、醫院、病人、中央政府和地方政府、政府主管部門、保險公司、藥廠、慈善機構等組織都可能成為(wei) 有效或無效、公平或不公機製中的一環。因此，市場化並沒有問題，問題是如何市場化，這一點不能因噎廢食，然後潑洗澡水把孩子也潑出去了。市場化下的多元化辦醫和社會(hui) 資本進入醫療領域應該和公立醫院改革同時不悖地進行。

　　最近三年的醫改基本上都是“政府主導”的，總體(ti) 而言改革更多是在做增量，通過增加政府投入特別是構建基礎的醫療保障體(ti) 係，來還國家長期以來在醫療衛生保險領域的“欠債(zhai) ”。而日前國務院《規劃》明確“十二五”期間“三重點”及相關(guan) 領域的改革任務，即在加快健全全民醫保體(ti) 製、鞏固完善基本藥物製度和基層運行新機製、積極推進公立醫院改革三個(ge) 方麵取得重點突破。這些舉(ju) 措，大體(ti) 上還是延續了新醫改的主體(ti) 思路，從(cong) 方向上來說，應該有利於(yu) 構建起一個(ge) 全民醫保體(ti) 係的。思路上也實現了從(cong) “養(yang) 供方”到“補需方”的轉變，加強對公立醫療保險的投入，即政府以普惠製的方式為(wei) 所有參保者提供醫療保險參保補貼，同時以選擇性方式為(wei) 困難群體(ti) 全額或者部分支付參保費。

　　這些舉(ju) 措能否較好地解決(jue) 醫療領域的各種問題，還有待時日以觀後效。當然，在這些具體(ti) 的政策背後，整個(ge) 醫療從(cong) 宏觀上看，要想從(cong) 根源上解決(jue) 問題，則還需要有更大的決(jue) 心。

　　下一醫改發力點在哪？

　　日前，《人民日報》刊文稱完全免費醫療隻能是理想狀態，隻有古巴實行真正意義(yi) 上的全民免費醫療，反駁僅(jin) 20餘(yu) 國未實行免費醫療說法。盡管實情確實如此，但中國的醫療保障的現實與(yu) 曆史欠賬卻是公認的有太多需要彌補。麵臨(lin) 醫改困境的，似乎並不是中國的特色問題，英國、美國等，近些年也在搞這個(ge) ，它們(men) 的政府與(yu) 國家領導人也為(wei) 此搞得焦頭爛額，廣受民眾(zhong) 抱怨，可見醫改確實是一個(ge) 世界性的難題。隻不過這個(ge) 問題在中國更嚴(yan) 峻、更急迫些，民眾(zhong) 的怨言更多些了。這些怨言，不代表這些年特別是2009年開始的新醫改沒有什麽(me) 成效，而是基於(yu) 長期以來形成的體(ti) 製下沉屙的問題，這就體(ti) 現在醫療資源分配不平衡。這不平衡主要體(ti) 現在區域與(yu) 城鄉(xiang) 之間投入的差異化，還有醫療保險“雙軌製”下群體(ti) 之間差別化，造成社會(hui) 不公。

　　2011年底，中國社科院發布的《社會(hui) 藍皮書(shu) ：2012年中國社會(hui) 形勢分析與(yu) 預測》指出，就全國三甲醫院的分布來看，北京、上海、廣州分別有53、38和35所，加上中國80%以上的醫療資源都集中在這些大城市的大醫院裏，造成全國需要就醫的人們(men) 都會(hui) 往大城市跑。如此必然是大醫院裏人滿為(wei) 患，而基層社區尤其是偏遠農(nong) 村的醫療機構冷冷清清。總之，不管你是否願意，大城市對教育資源與(yu) 醫療資源的壟斷讓人們(men) 不得不都往大城市遷移。因此，政府應該把有限的公共資源用在其他非政府資源不願意投入的地方，例如西部地區和廣大偏遠的農(nong) 村。至於(yu) 那些大城市和經濟發達的地區，在醫療資源相對豐(feng) 富的背景下，完全可以放開社會(hui) 資本的進入，以社會(hui) 資本促進醫療資源的增量。

　　此外，進一步廢除醫療管製，規範真正意義(yi) 上的市場化改革。正如社會(hui) 藍皮書(shu) 作者之一、北京大學政府管理學院教授顧昕所指出的，目前公立醫院改革尚在去行政化和再行政化之間搖擺，“管辦分開”和“政事分開”的原則難以推進。由於(yu) 事業(ye) 單位人事製度改革遲緩，醫療領域的現行人事製度同時製約公立醫療機構的改革和民營醫療機構的發展。它使得現行醫保製度依然沒有擺脫政府統製的模式，政府仍控製著對醫療資源的配置權，以計劃的模式對國有市級醫療機構給予了高度的“關(guan) 照”。

　　最後，必須破除當前醫療領域最為(wei) 不公平的“雙軌製”。醫療保險“雙軌製”可謂是醫療改革市場化程度低下同時還惡化資源分配的一個(ge) 明確證據。舉(ju) 一個(ge) 典型的例子，2011年10月，曆時兩(liang) 年建設的吉林大學白求恩第一醫院新幹部病房投入使用。新幹部病房大樓總建築麵積5.6萬(wan) 平方米，設有省級、副省級、廳級及離休幹部保健床位257張，花費至少有一個(ge) 多億(yi) ，而其目的則是“新幹部病房樓投入使用後，將極大地改善我省幹部保健患者的住院和就醫條件。”這裏麵最關(guan) 鍵的問題在於(yu) ，現在隻有公務員以及離退休幹部，依然享受著公費醫療，有特權可以讓他們(men) 毫無壓力地享受這種醫療資源。而2005年中科院的一份調查報告稱，中國政府投入的醫療費用中，80%是為(wei) 850萬(wan) 以黨(dang) 政幹部為(wei) 主的群體(ti) 服務的。正是基於(yu) 此，北京市從(cong) 2012年1月1日起取消公費醫療，市屬公務員、事業(ye) 單位等約22萬(wan) 人並入職工醫保，和其他職工一樣，繳納醫保費，持社保卡就醫。這一新政宣布後，立刻贏得輿論的一致讚同。輿論的這種鮮明態度，深刻地反映出了社會(hui) 對於(yu) 不同群體(ti) 的醫保待遇不同的不滿。

　　任何的改革，都是要突破各種利益糾葛的，沒有這種決(jue) 心，改革不是半途而廢就是被各種利益方異化、走樣走歪，因此，麵對醫改的新的征程，作為(wei) 改革的主導者，相關(guan) 政府部門必須要充分做到兩(liang) 點，一個(ge) 是在整個(ge) 醫改過程中要做到放權，公立醫院改革與(yu) 醫療體(ti) 係的管理上都要堅決(jue) 地去行政化，真正地推動醫療發展的多元化與(yu) 市場化；一個(ge) 是做到斬斷自身的利益牽絆，敢於(yu) 觸碰特殊利益的分配現狀，結束資源分配的不公，這又應該從(cong) 兩(liang) 個(ge) 方麵入手，其一，向農(nong) 村與(yu) 社區醫院、縣級醫院等傾(qing) 斜，調整醫療體(ti) 係內(nei) 資源分配差距，其二，就是更大力度地改革“雙軌製”，結束群體(ti) 間資源分配的不公。