“基層醫改的成功突破不僅(jin) 使基層醫療衛生事業(ye) 的麵貌發生了巨大變化，而且對醫改全局產(chan) 生了重要影響。”

　　麵對醫改這樣一道世界性難題，57歲的孫誌剛似乎胸有成竹：“我對醫改取得成功是有信心的。”

　　孫誌剛，河南滎陽人，2010年末調任國家發展改革和改革委員會(hui) （下稱發改委）副主任，2011年2月兼任國務院醫改辦公室主任（下稱醫改辦主任）。

　　此番履新，是一次充滿期待的轉身——既是孫誌剛個(ge) 人“京官”生涯的肇始，亦因其肩負的新醫改使命意味深長。

　　孫誌剛此前的職務是安徽省委常委、常務副省長。有輿論認為(wei) ，從(cong) 安徽步入發改委，孫誌剛依靠的是安徽醫改的不俗業(ye) 績——他操刀的安徽醫改得到國務院醫改辦認可，以“安徽模式”、“安徽經驗”名動天下。

　　觀察孫誌剛出任醫改辦主任後的活動，“赴××調研醫改工作”的字樣頻繁出現。幾乎每月一“赴”，甚至幾“赴”的頻率，使他的足跡在不足一年的時間裏，已經遍及黑龍江、湖南、西藏、福建等28個(ge) 省區市，並赴德、法、英三國重點考察公立醫院改革及藥品生產(chan) 流通情況。

　　地方工作積累的經驗、基層調研獲得的認識，使孫誌剛堅信：“從(cong) 基層醫改入手，把整個(ge) 醫改引向深入，是統籌考慮各方麵因素後做出的戰略選擇。”

　　那麽(me) ，圍繞“保基本、強基層、建機製”的既定方針，中國醫改一年來成效如何？基層醫改的成功突破又將對醫改全局有何影響？圍繞這些問題，孫誌剛回答了本刊記者提問。

　　“動體(ti) 製、建機製”

　　《瞭望》：中國新一輪醫改為(wei) 何選擇基層作為(wei) 突破口？

　　孫誌剛：目前全國有5萬(wan) 多家政府辦鄉(xiang) 鎮衛生院和社區衛生服務機構，這些基層醫療衛生服務機構直接麵向廣大人民群眾(zhong) ，在整個(ge) 醫療衛生服務體(ti) 係中發揮著至關(guan) 重要的作用。基層醫改是保基本、強基層、建機製的客觀需要。保基本、強基層、建機製是深化醫改的基本原則。

　　《瞭望》：基層醫改主要內(nei) 容是什麽(me) ？

　　孫誌剛：推進基層改革，建立新的運行機製，涉及到方方麵麵，但以下五個(ge) 方麵不可或缺，是基層醫改的重要內(nei) 容。

　　一是建立公益性的管理體(ti) 製。這是基層改革的根本出發點。在基層舉(ju) 辦醫療衛生機構，滿足人民群眾(zhong) 基本醫療服務和公共衛生服務，這是人民政府義(yi) 不容辭的職責。政府舉(ju) 辦的基層醫療機構是非營利性的公益性事業(ye) 單位，舉(ju) 辦費用和發展費用由政府負責，運行費用通過服務收費和多渠道補償(chang) 承擔。同時，改革編製管理，根據基層醫療衛生機構服務功能和實際工作量核編定崗，實行動態調整，做到定編定崗不定人，固定的編製流動的人，編製數隻作為(wei) 聘用人員和核定收支以及確定政府補償(chang) 的依據。

　　二是建立競爭(zheng) 性的用人機製。這是確保基層醫療衛生事業(ye) 健康發展的根本保障。推進人事製度改革，破除身份界限，實施“按需設崗、按崗聘用、競聘上崗、合同管理”的崗位管理製度，逐步建立“能上能下、能進能出”的用人新機製。首先要選好院長，進行公開公平競爭(zheng) ，擇優(you) 聘任，並實行任期目標責任製。對醫務人員要根據崗位的要求，在核定資質後，實行競爭(zheng) 上崗、全員聘用。對不具備從(cong) 醫資質的人員，進行合理分流，優(you) 化隊伍結構。對落聘人員的分流安置要做到穩妥細致，以人為(wei) 本，友情操作，確保社會(hui) 穩定。

　　三是建立激勵性的分配機製。這是增強基層活力的重要舉(ju) 措。對醫療機構，要建立以服務數量、質量、效果以及居民滿意度為(wei) 核心，公開透明、全程跟蹤、動態管理的考核機製，考核結果與(yu) 經費補助掛鉤。對基層醫務人員，首先要保障總體(ti) 收入不降低。實行按崗定酬，按工作業(ye) 績取酬，把考核結果與(yu) 個(ge) 人收入掛鉤，向一線人員、骨幹人員傾(qing) 斜，形成有激勵、有約束的內(nei) 部競爭(zheng) 機製。

　　四是建立規範性的藥品采購機製。這是實施基本藥物製度的關(guan) 鍵環節。國務院製定了新的招標采購辦法，推出了招采合一、量價(jia) 掛鉤、雙信封製、集中支付、全程監控等創新舉(ju) 措。這不僅(jin) 僅(jin) 是采購模式的變化，也是對藥品生產(chan) 流通秩序、藥品供應配送模式、政府監管模式的一場深刻變革。

　　五是建立長效性的補償(chang) 機製。這是建立基層醫療衛生機構運行新機製的基礎。要落實好財政專(zhuan) 項補助和收支差額的兜底作用，基層醫療機構的發展經費由政府負責，運行經費按照“核定任務、核定收支、績效考核補助”的原則，對差額部分按時足額補助。同時，發揮醫保支付的重要補償(chang) 作用，調整基層機構服務收費並納入醫保報銷範圍。

　　《瞭望》：你會(hui) 如何評價(jia) 基層醫改的價(jia) 值？

　　孫誌剛：醫改啟動實施兩(liang) 年多來，在黨(dang) 中央、國務院的正確領導下，經過各方不懈努力，五項重點改革都取得了明顯進展和初步成效。其中，基層醫改在動體(ti) 製、建機製改革方麵取得了重大突破，是整個(ge) 醫改中的一大亮點，突出表現在基層醫改回答並解決(jue) 了三個(ge) 關(guan) 鍵性問題，探索了較為(wei) 清晰的改革路徑。

　　第一，抓住了基層醫改的主要症結。“以藥補醫”滲透到醫藥衛生體(ti) 係方方麵麵，是導致我國醫療衛生事業(ye) 公益性缺失的主要原因，也是當前深化醫改需要破解的主要矛盾。這種機製使醫療機構以逐利為(wei) 導向，與(yu) 藥品生產(chan) 、流通企業(ye) 形成利益共同體(ti) ，助推了藥價(jia) 虛高，加重了群眾(zhong) 負擔，同時導致藥品濫用，醫德醫風敗壞，醫患關(guan) 係緊繃，醫保效果攤薄。基層醫療機構直接麵向廣大人民群眾(zhong) ，在基層首先破除“以藥補醫”機製，可以讓人民群眾(zhong) 盡快得到實惠。

　　第二，明確了基層醫改的方向。基層綜合改革首要目標是使基層醫療衛生機構回歸公益性，為(wei) 廣大人民群眾(zhong) 提供安全、有效、方便、價(jia) 廉的服務，這是新機製建設的核心。其次就是要立足保基本，使基層醫療衛生機構承擔好基本醫療和基本公共衛生服務職能，實現預防為(wei) 主，當好健康“守門人”，這是新機製建設的基本要求。同時，要有助於(yu) 提高醫務人員的積極性，通過改革形成既有激勵、又有約束，既不片麵追求利潤、又不出現吃大鍋飯的運行機製，這是新機製高效運行的內(nei) 在動力。再就是著眼可持續，形成穩定的投入保障機製，確保基層機構正常運行，這是新機製建設的基礎。

　　第三，找到了基層醫改的抓手。“以藥補醫”機製運行了幾十年，錯綜複雜，根深蒂固，破除這個(ge) 舊機製要選好突破口，設計科學的轉換路徑，使新舊機製實現平穩對接。推進基本藥物製度建設，建立基層醫療衛生機構運行新機製，這是實現新舊機製轉換的基本要求，也是重要抓手。做好這項改革，必須推進“財政投入、藥品招標采購、人事收入分配、創新內(nei) 部管理、嚴(yan) 格外部監管、完善醫保支付方式、加強醫德醫風”等改革。同時，在推進新舊機製轉換過程中，要把握節奏，既要積極穩妥，又要加快推進，使各項改革盡快到位，避免“夾生飯”，留下“後遺症”。

　　十大成效

　　《瞭望》：你認為(wei) 基層醫改迄今是否收到預期成效？

　　孫誌剛：當前，基層醫療衛生機構綜合改革基本到位，新機製基本建立，成效開始顯現。

　　第一，基層群眾(zhong) 得到明顯實惠。截止到2011年9月底，基本醫療保險覆蓋12.95億(yi) 人口，覆蓋麵超過95%。其中新農(nong) 合新增1700萬(wan) 人，城鎮居民醫保全麵推開，參保人數達到2.16億(yi) ，近800萬(wan) 關(guan) 閉破產(chan) 企業(ye) 退休人員和困難企業(ye) 職工全部納入了基本醫療保障，這些新增群眾(zhong) 主要是基層群眾(zhong) 。新農(nong) 合和城鎮居民醫保政府補助標準從(cong) 2009年每人80元提高到2011年的200元。同時，推進基本藥物製度建設，基本藥物在政府辦的基層醫療衛生機構全部實行零差率銷售。目前，基層藥品價(jia) 格下降30%左右。由於(yu) 醫保待遇提高和醫療費用降低，這“一升一降”使老百姓得到明顯實惠。截止到2010年底，城鄉(xiang) 居民個(ge) 人支付醫療費用占衛生總費用比例為(wei) 35.4%，比改革前降低了4.8%。

　　第二，基層醫療機構服務軟硬件得到明顯改善。改革前，基層醫療機構主要靠自我積累發展，導致房屋破舊、科室不全、設備簡陋、隊伍不穩，影響基本醫療衛生服務提供。醫改兩(liang) 年來，中央財政累計投入600多億(yi) 元用於(yu) 縣醫院和基層醫療衛生服務體(ti) 係標準化建設以及設備購置，基本實現村村有衛生室、鄉(xiang) 鄉(xiang) 有衛生院、縣縣有達標縣醫院。在軟件方麵主要采取了三項舉(ju) 措：一是核定編製，增加醫務人員數量，解決(jue) 有人給老百姓看病問題。全國有2788個(ge) 縣（市、區）已完成編製核定，共核定編製數114萬(wan) 多名，比改革前增加了29.9%。二是培養(yang) 培訓，提高基層隊伍素質。兩(liang) 年來，國家為(wei) 中西部鄉(xiang) 鎮衛生院招收定向免費醫學生1萬(wan) 多名，招聘鄉(xiang) 鎮衛生院執業(ye) 醫師2萬(wan) 多人。三是采取多種舉(ju) 措吸引人才下基層，開展培養(yang) 培訓和長期對口協作、對口支援，提高基層醫務人員素質和服務水平，築牢了基層網底。

　　第三，基層醫療機構運行效率明顯提高。醫務人員是醫改主力軍(jun) ，是醫療服務中最有活力的因素，一切醫改政策都要通過調動醫務人員積極性來落實。這次改革積極推動基層醫療機構人事製度、收入分配、績效管理等機製改革，以投入換來新機製，以新機製促發展、增活力。這些改革措施，使基層醫務人員月均工資增加了600元左右，15個(ge) 省份基層醫務人員收入達到或超過當地公務員水平。基層醫療機構和醫務人員感受到改革帶來的實惠，積極性得到調動。

　　第四，公共衛生服務功能明顯增強。公共衛生服務是貫徹預防為(wei) 主衛生方針的重大舉(ju) 措，花錢少、效益好，能夠實現少得病。過去，基層醫務人員為(wei) 生存和創收疲於(yu) 奔命，沒有動力和條件提供公共衛生服務。這次改革，明確了基層醫療機構開展公共衛生服務的基本功能，並把每個(ge) 基層機構從(cong) 事公共衛生服務的人員編製從(cong) 原來的1~2人增加到4~5人。同時，設立專(zhuan) 項基本公共衛生服務經費，把標準提高到人均25元，免費為(wei) 城鄉(xiang) 居民開展了10大類41項基本公共衛生服務。實施7大類重大公共衛生服務項目，重點向農(nong) 村和基層群眾(zhong) 傾(qing) 斜。人民健康顯著改善，農(nong) 村嬰兒(er) 死亡率由2008年的18.4‰下降到2010年的16.1‰。

　　第五，村衛生室和村醫隊伍建設明顯加強。村衛生室是廣大農(nong) 村醫療衛生服務體(ti) 係的網底。以前，村衛生室的發展沒有得到很好保障，不少村衛生室就設在村醫自己家裏，“和尚一走，廟就沒了”。這次改革，各級政府采取多項措施，大力加強村衛生室和村醫隊伍建設。將村衛生室納入基本藥物製度實施範圍，實施村衛生室標準化建設，一些地方還實行了鄉(xiang) 鎮衛生院和村衛生室的一體(ti) 化管理，村衛生室服務能力得到顯著加強。同時，還通過財政直接補貼、基本公共衛生服務購買(mai) 服務、實施新農(nong) 合門診統籌等措施提高村醫收入。多數地區把鄉(xiang) 村醫生納入養(yang) 老保障體(ti) 係，解除了他們(men) 的後顧之憂，村衛生室作為(wei) 基層農(nong) 村三級醫療衛生服務網底得到進一步築牢。

　　第六，基層醫療服務模式明顯轉變。基層醫改使基層醫療衛生服務模式更加規範合理，也更科學有序。主要實現了四個(ge) 轉變：一是促進基層醫療機構從(cong) 注重治療轉變到為(wei) 社區居民提供基本醫療、預防保健、康複等六位一體(ti) 的衛生服務，服務功能更加健全；二是從(cong) 與(yu) 大醫院無序競爭(zheng) 轉變到分級診療、分工協作，推進有序就醫格局的形成；三是從(cong) 提供專(zhuan) 科服務轉變到全科診療，特別是全科醫生製度的建立，適應了基層居民看病的需求；四是從(cong) 坐堂行醫轉到上門服務，以病人為(wei) 中心的理念逐步形成，促進了醫患關(guan) 係改善。

　　第七，藥品生產(chan) 流通領域改革開始啟動。這項改革的主要抓手是實施新的基本藥物招標采購機製。新辦法的推行，觸動了整個(ge) 藥品生產(chan) 、定價(jia) 、流通、使用、監管等各環節的改革。一是減少了流通環節，壓縮了不正當營銷手段的生存空間，使藥價(jia) 大幅下降；二是推動了藥品生產(chan) 流通領域的結構調整、優(you) 化整合，促進了醫藥產(chan) 業(ye) 做大做強；三是加強了藥品質量的全程監管，保證了藥品質量和用藥安全；四是促進醫務人員用藥更加規範合理，減少藥品濫用，對提高民族整體(ti) 素質具有深遠的影響。

　　第八，為(wei) 縣級公立醫院改革積累了經驗。基層醫療衛生機構也是公立醫療服務體(ti) 係的重要組成部分，他們(men) 的所有製性質都是政府舉(ju) 辦的公立醫療機構，隻不過在建設規模、服務功能上與(yu) 城市大醫院有所不同。從(cong) 這個(ge) 意義(yi) 上看，公立醫療機構改革已經從(cong) 基層開始啟動，基層醫改為(wei) 公立醫院改革進行了全麵演習(xi) ，特別是在破除以藥養(yang) 醫、創新體(ti) 製機製、調動醫務人員積極性等方麵進行了全麵的探索實踐，為(wei) 深化縣級醫院改革積累了豐(feng) 富經驗。

　　第九，鍛煉了一批熟悉醫改、有誌於(yu) 推進醫改的隊伍。這次醫改各級黨(dang) 委政府都高度重視，起到了很好的示範帶動效應。廣大幹部特別是從(cong) 事醫改工作的人員都能夠集中精力關(guan) 注醫改、研究醫改、熱心推動醫改，對醫改產(chan) 生了深厚感情。同時，這次醫改開展了大規模培訓，從(cong) 中央到地方，從(cong) 領導幹部到專(zhuan) 業(ye) 技術人員，從(cong) 政策理論到實施操作，覆蓋範圍廣、培訓內(nei) 容全、持續時間久，全國已累計培訓237萬(wan) 人次，既是醫改政策的大宣傳(chuan) 、大普及，也深化了認識、明確了方向，為(wei) 進一步深化醫改積累了寶貴財富。

　　第十，人民群眾(zhong) 對醫改成功增強了信心。基層醫改的突破，為(wei) 醫改成功增添了信心。一是通過建立全新的機製，表明公益性、積極性和可持續性是可以統一起來的。二是通過破除以藥補醫引發的綜合改革，找到了一條從(cong) 舊機製向新機製轉換的辦法。同時，基層醫改讓人民群眾(zhong) 特別是基層群眾(zhong) 獲得了很多實惠，這次醫改政府增加的投入主要用於(yu) 低收入群眾(zhong) ，既促進了社會(hui) 公平正義(yi) 和和諧穩定，也使他們(men) 更加擁護改革、支持改革，進一步凝聚了共識，形成了推動改革的合力。

　　六條經驗

　　《瞭望》：你會(hui) 如何總結基層醫改的經驗？

　　孫誌剛：其一，充分發揮社會(hui) 主義(yi) 製度的優(you) 越性是推動基層醫改的政治優(you) 勢。醫改涉及保障、投入、服務、藥品生產(chan) 流通、監督管理、人才培養(yang) 等多個(ge) 方麵，是龐大的係統工程，需要有強大的組織和動員力量。實踐表明，我們(men) 的製度優(you) 勢不僅(jin) 能夠推動經濟的快速發展，在推動社會(hui) 事業(ye) 改革發展方麵也有無比的優(you) 越性。

　　其二，建立強有力的領導體(ti) 製是推動基層醫改的組織保障。這次醫改能夠保持平穩較快推進，主要得益於(yu) 黨(dang) 中央、國務院的高度重視。胡錦濤總書(shu) 記、溫家寶總理多次作出重要指示，要求各級黨(dang) 委和政府要把維護人民健康權益放在第一位。李克強副總理多次召開醫改會(hui) 議，研究部署醫改工作。從(cong) 中央到地方都成立了醫改領導小組，主要領導同誌親(qin) 自抓，分管領導同誌全力抓，形成了強有力的協調推進機製，建立了嚴(yan) 格的責任落實製度。同時，還建立通報、約談、督辦等製度。

　　其三，總結凝練出符合國情的改革理念和原則是推動基層醫改凝聚共識的理論基礎。兩(liang) 年來醫改的實踐，我們(men) 總結形成了堅持把基本醫療衛生製度作為(wei) 公共產(chan) 品向全民提供的核心理念，堅持保基本、強基層、建機製的基本原則，堅持統籌安排、突出重點、循序推進的基本路徑。

　　其四，始終堅持從(cong) 實際出發謀劃頂層設計是推動基層醫改沿著正確方向前進的重要保證。這次基層醫改是試點先行、然後再總結提煉、最後全麵推開，遵循了實踐、認識、再實踐、再認識的規律，保證了改革平穩有序推進。基層醫改的一個(ge) 重要經驗就是堅持一切從(cong) 實際出發，從(cong) 基層的現實出發，在實踐中尋找問題症結，在實踐中探索破解難題辦法，把改革一步一步向前推進。

　　其五，持續增強的綜合國力是推動基層醫改的強大物質保障。改革開放以來，我國經濟實力不斷增強，財政收入不斷增加，為(wei) 建立覆蓋全民的基本醫療衛生製度提供了雄厚的物質保障。

　　其六，注重動員人民群眾(zhong) 和社會(hui) 各界的廣泛參與(yu) 是推動基層醫改的重要動力。這次醫改始終堅持問計於(yu) 民、問需於(yu) 民。國務院醫改領導小組專(zhuan) 門成立了由國內(nei) 外35名著名專(zhuan) 家組成的醫改專(zhuan) 家谘詢委員會(hui) ，經常就一些重大問題征求他們(men) 意見。同時，還加強對網上反映的問題、提出的建議進行梳理，許多意見和建議對製定和完善政策發揮了很大作用。

　　《瞭望》：基層醫改是否還麵臨(lin) 挑戰？

　　孫誌剛：基層醫療衛生機構綜合改革，是整個(ge) 醫改的基礎。這項改革已經取得初步成效，但要看到，離人民群眾(zhong) 的期待還有相當差距，特別是基層改革中一些體(ti) 製機製才剛剛建立，既麵臨(lin) 大醫院改革的製約，也受到社會(hui) 事業(ye) 領域改革不到位以及各級財政能否給予兜底保障的影響，這些都使基層改革麵臨(lin) 考驗。

　　《瞭望》：基層醫改的成功突破，將對醫改全局有何影響？

　　孫誌剛：實踐已經證明，基層醫改的成功突破使基層醫療衛生事業(ye) 的麵貌發生了巨大變化，而且對醫改全局產(chan) 生了重要影響。我們(men) 現在推進的醫改，主要是在基層推進醫改，這個(ge) 改革成功之後，我們(men) 將逐步地向縣級醫院推廣，等縣醫院改革到一定程度之後，我們(men) 會(hui) 往更高一層的醫院推進。隻要我們(men) 堅持、努力做下去，一個(ge) 一個(ge) 地做，一個(ge) 階段一個(ge) 階段地去拚搏，去克服這些難題，最後我們(men) 一定能夠給全國人民群眾(zhong) 交上一份非常滿意的答卷。