今年以來，國家提出要以縣級公立醫院作為(wei) 突破口，加快推進公立醫院改革試點。浙江省積極響應，深入調查研究，抓緊啟動以藥品零差率為(wei) 抓手的改革試點，努力探索縣級公立醫院綜合改革的有效模式。

　　一、實行藥品零差率的必要性

　　公立醫院改革是深化醫改的重點和難點，以縣級公立醫院為(wei) 突破口推進公立醫院改革，是國家在統籌考慮各方麵因素後作出的重大決(jue) 策，對此，各方意見高度一致。從(cong) 哪裏著手推進改革，改革的抓手在哪裏？這是我們(men) 在研究縣級公立醫院改革時碰到的首要問題。經過反複的調研和商討，我們(men) 認為(wei) ，推進縣級公立醫院綜合改革，就是要以藥品零差率為(wei) 抓手。

　　公立醫院改革的主要目標，是要改變“以藥養(yang) 醫”機製，建立維護公益性的運行機製。而“以藥養(yang) 醫”機製賴以生存的溫床，就是長期以來實行的藥品加成政策。在政府財力尚不是十分充足的計劃經濟體(ti) 製下，藥品加成政策不失為(wei) 一個(ge) 辦法，也取得了積極成效，但在市場經濟體(ti) 製下，這一政策直接扭曲了醫療行為(wei) ，加重了群眾(zhong) 負擔。

　　當前，公立醫院的收入主要由三部分組成：

　　一是財政補助。2010年浙江省醫療機構總收入854.47億(yi) 元，其中財政補助87.48億(yi) 元，占醫療機構總收入的10.24%，多數醫院的財政投入不夠支付離退休人員費用。在不改變“以藥養(yang) 醫”機製的情況下，財政不可能大幅度增加投入。

　　二是服務收費。目前，醫療勞務價(jia) 格普遍偏低，浙江省大部分醫療服務項目的價(jia) 格隻占醫療成本的40%左右，醫療服務收不抵支的情況十分突出。2010年全省醫療機構醫療收入332.98億(yi) 元，占總收入的38.97%；醫療支出409.82億(yi) 元，收支虧(kui) 損達到76.84億(yi) 元，醫療收費價(jia) 格嚴(yan) 重扭曲。

　　三是藥品加成收入。2010年全省醫療機構藥品收入414.78億(yi) 元，占總收入的48.54%；藥品成本支出363.66億(yi) 元，收支結餘(yu) 為(wei) 51.12億(yi) 元。由此可見，醫療機構主要靠藥品差價(jia) 即“以藥養(yang) 醫”機製維持生存和發展。這一機製直接扭曲了醫院的用藥行為(wei) ，在一定程度上造成“大處方”、濫用抗生素等突出問題，加重了群眾(zhong) 的就醫負擔，也有害民族的健康素質。

　　尤為(wei) 嚴(yan) 重的是，“以藥養(yang) 醫”已經演化成了“以藥腐醫”。藥品回扣問題腐蝕了醫療隊伍，嚴(yan) 重損害了醫療衛生行業(ye) 形象。2011年，浙江省開展了醫藥回扣專(zhuan) 項治理行動，雖然可以刹一刹醫藥回扣這股歪風，但要從(cong) 根本上解決(jue) 醫藥回扣問題，必須從(cong) 體(ti) 製機製上加以解決(jue) 。

　　有人認為(wei) ，藥品零差率以後醫生照樣可以拿回扣，照樣有多開藥的衝(chong) 動。這種擔心確實有一定道理，但必須看到，在“以藥養(yang) 醫”機製下，醫院和醫生的利益是一致的，醫院會(hui) 容忍、默許、甚至鼓勵醫生多開藥；破除“以藥養(yang) 醫”機製後，特別是醫保支付方式的改革，迫使醫院主動加強管理和監督，限製醫生亂(luan) 開藥行為(wei) 。因此可以相信，實行藥品零差率政策，加上對商業(ye) 賄賂行為(wei) 的打擊力度不斷加大，藥品回扣問題會(hui) 逐步得到解決(jue) 。

　　也有人提出，在當前公立醫院主要依賴藥品利潤生存和發展的情況下，立即取消藥品加成，各方麵的阻力太大，能不能逐步降低藥品差率。我們(men) 認為(wei) ，降低藥品差價(jia) 和取消藥品差價(jia) 有本質的區別，會(hui) 有完全不同的政策效果。如果保留藥品差價(jia) ，隻降低加成率，其結果可能適得其反，醫院對開藥的衝(chong) 動可能會(hui) 更強烈，希望通過開更多的藥來彌補差價(jia) 降低帶來的“損失”，從(cong) 而加劇濫開藥、開大處方問題。隻有徹底取消藥品加成，才能真正破除“以藥養(yang) 醫”機製，轉變醫院運行模式，真正體(ti) 現公立醫院的公益性。

　　二、實行藥品零差率的可行性

　　所有藥品實行零差率銷售，醫院失去了主要的收入來源。對此各方難免疑慮重重，財政擔心投入大幅增長，醫院擔心生存與(yu) 發展。為(wei) 此，必須找到一條新的收支平衡途徑。

　　我們(men) 提出的方案是，醫院藥品差價(jia) 損失主要通過提高醫療服務價(jia) 格加以補償(chang) 。也就是說，試點縣（市、區）的醫院實行藥品零差率銷售後，在改革醫保支付方式、加大財政保障、醫療機構內(nei) 部加強管理等綜合措施下，調整手術費、治療費、護理費、診查費（或增設藥事服務費）、床位費等服務性收費求得收支大體(ti) 平衡。為(wei) 評估實行藥品零差率後如何調整縣級公立醫院醫療服務性收費，以及實施後對醫保支付和個(ge) 人就醫負擔的影響，需要選擇有代表性的樣本醫院及試點區域進行測算。測算結果表明，主要通過提高醫療服務價(jia) 格補償(chang) 醫院藥品差價(jia) 損失是可行的。以海寧市和遂昌縣為(wei) 例，具體(ti) 測算情況如下：

　　1.海寧市。海寧市現有縣級公立醫院6家，2010年醫藥總收入57454萬(wan) 元，其中醫療收入28442萬(wan) 元，藥品收入29012萬(wan) 元。藥品差價(jia) 為(wei) 5708萬(wan) 元，其中西藥差價(jia) 4776萬(wan) 元，中藥差價(jia) 932萬(wan) 元。剔除中藥因素後（中藥未實行順加作價(jia) 政策），藥品綜合差價(jia) 率為(wei) 17.63%。

　　實行藥品零差率後，按照增減基本平衡原則，需要通過調整醫療服務性收費彌補藥品差價(jia) 4776萬(wan) 元（假定中藥實行原政策）。海寧市根據實際情況提出以下調價(jia) 方案：

　　按照上述方案，增加的醫療收入4775萬(wan) 元與(yu) 減少的藥品收入基本持平，醫院整體(ti) 收入保持不變。但由於(yu) 增加的醫療費用按甲類藥標準報銷，而減少的藥品費用包含甲類藥（100%）、乙類藥（90%）、丙類藥（0%）三個(ge) 不同層次的報銷標準，因此醫保支付必然有所增加。根據海寧市的測算，以2010年數據為(wei) 依據，新農(nong) 合支出增加190萬(wan) 元，醫保支出增加72.51萬(wan) 元；以2011年實行門診統籌後的數據為(wei) 依據，上半年醫保支付增加387.61萬(wan) 元，提高5%左右。與(yu) 此相對，按靜態測算，實行零差率後群眾(zhong) 整體(ti) 就醫負擔略有下降。

　　2.遂昌縣。該縣有公立醫院兩(liang) 家，2010年醫藥總收入為(wei) 16453萬(wan) 元，其中醫療收入8163萬(wan) 元，藥品收入8656萬(wan) 元。藥品差價(jia) 為(wei) 1400萬(wan) 元（不含中藥飲片），藥品加成率在16%左右。

　　遂昌縣按照門診、住院分區彌補的原則，設計了醫療收費調整方案。以2010年門診量為(wei) 口徑，將門診診查費從(cong) 1.5元提高至4元，增設藥事服務費10元，可增加收入577萬(wan) 元，與(yu) 原門診藥品利潤572萬(wan) 元基本持平。以2010年住院量為(wei) 口徑，提高手術費30%、治療費10%、護理費50%、床位費30%、診查費從(cong) 每住院人日3元提高至8元、增設住院藥事服務費每住院人日10元，可增加收入836萬(wan) 元，與(yu) 原住院藥品利潤828萬(wan) 元基本持平。

　　根據上述方案，按現行醫保政策測算，醫保負擔每年增加16.6萬(wan) 元；按門診統籌測算，由於(yu) 門診醫療費用全部由醫保承擔，醫保支出每年增加588.6萬(wan) 元，提高比例也是5%左右。同樣，群眾(zhong) 就醫負擔整體(ti) 上將略有下降。

　　上述兩(liang) 個(ge) 測算，都是在假定完全通過提高服務價(jia) 格補償(chang) 醫院損失的前提下得出的。實際上，實行綜合改革後，藥品的濫用和浪費現象會(hui) 得到明顯抑製。加上每年藥品招標價(jia) 格總量都壓縮10%左右，醫院的藥品支出會(hui) 進一步下降，群眾(zhong) 的藥品負擔逐年減輕。此外，通過改革醫保支付方式、強化醫院內(nei) 部管理、降低醫院運行成本、加大財政投入力度等措施，醫療服務提價(jia) 幅度也可以明顯下降。因此，在縣級公立醫院實行藥品零差率不但是必要的，而且是可行的。

　　三、浙江省縣級公立醫院綜合改革的主要措施

　　（一）破除“以藥養(yang) 醫”機製，除中藥飲片外的所有藥品實行零差率銷售。試點縣級公立醫院所有藥品按實際進價(jia) 銷售，取消藥品加成，這是整個(ge) 綜合改革的基礎和核心，必須不折不扣地執行。為(wei) 規範用藥，要求試點縣建立完善基本藥物製度，根據當地實際情況製訂縣域總控藥品目錄，並合理確定各類藥品目錄的比例，嚴(yan) 格控製藥品收入在業(ye) 務總收入中的占比。為(wei) 了扶持中醫藥發展，允許中藥飲片暫不實行零差率。

　　（二）調整價(jia) 格政策，完善醫療服務收費結構。醫院實行藥品零差率銷售後，按照醫藥費用“總量控製、結構調整”的原則，可以參考上一年醫療機構藥品差價(jia) 以及藥品實際招標價(jia) 格下降幅度，調整手術費、治療費、護理費、診查費、床位費等。醫療服務價(jia) 格調整政策性強，對患者負擔影響也比較敏感，省級物價(jia) 部門要對試點縣的調價(jia) 工作加強指導。醫療服務價(jia) 格調整要與(yu) 醫保、衛生、財政政策同步，醫療服務價(jia) 格調整總量不得增加患者實際醫藥費用負擔。

　　（三）發揮醫療保險政策調節作用，引導病人合理就醫。實行藥品零差率、調整的服務價(jia) 格後，基本醫療保險和新農(nong) 合政策應同步作出調整，提高保障水平。要適當擴大參保人員在基層醫療機構與(yu) 二三級醫院、本縣（市、區）醫療機構與(yu) 外地醫院之間的就診報銷比例差距，引導病人合理就診，力爭(zheng) 絕大部分住院病人在縣級醫院和鄉(xiang) 鎮衛生院解決(jue) 。及時推進基本醫療保險結算製度改革，實行總額控製下的多種結算方式，包括總額預付、按病種付費、按服務單元付費或按人頭付費等方式，切實發揮醫院對於(yu) 控製成本、降低費用尤其是抑製過度用藥的積極性，嚴(yan) 格控製費用增長。

　　（四）強化醫院內(nei) 部管理，嚴(yan) 格控製醫療費用。完善醫院內(nei) 部運行機製既是公立醫院改革的重要內(nei) 容，也是確保藥品零差率政策順利實施的重要環節。要探索創新醫院管理機製，完善醫療服務標準和質量評價(jia) 體(ti) 係，規範管理製度和流程。試點縣要突出醫療費用的控製管理，嚴(yan) 格控製縣級公立醫院醫藥費用總量、業(ye) 務總收入增長幅度，以及患者門診和住院均次費用等項指標，建立相關(guan) 費用控製指標考核體(ti) 係和公示製度。進一步加強醫療行為(wei) 管理，通過實施單病種質量控製、臨(lin) 床路徑和處方點評等管理措施，引導醫務人員堅持合理檢查、合理治療、合理用藥。降低過多的用藥和檢查治療，堅決(jue) 查處開大處方、濫用藥物、過度檢查、商業(ye) 賄賂等行為(wei) 。

　　（五）加大財政保障力度，體(ti) 現政府職責和公立醫院的公益性。在破除“以藥養(yang) 醫”機製後，合理安排政府對公立醫院的投入，有條件的地區要進一步加大投入力度。財政對公立醫院的投入主要用於(yu) 醫院符合條件的基本建設和設備購置、扶持重點學科發展、事業(ye) 單位養(yang) 老保險單位繳費補助、政策性虧(kui) 損補貼和承擔的公共衛生任務補助等方麵。

　　此外，為(wei) 了切實降低醫藥費用，省裏將在藥品招標環節進一步強化價(jia) 格控製，努力降低藥品采購價(jia) 格。著眼於(yu) 改革目標，試點縣級公立醫院還要在提升服務能力、改善醫療服務、發揮基層醫療網絡龍頭作用、深化運行機製改革等方麵積極探索，力求有較大改善。

　　四、積極應對改革過程中可能出現的新情況新問題

　　根據各方麵的反映，試點過程中需要重點關(guan) 注的問題主要有以下幾個(ge) 方麵：

　　一是對基層醫療機構的影響。縣級公立醫院實行藥品零差率後，基層醫療機構原有的基本藥物零差率優(you) 勢不複存在，加上基層醫療機構技術水平、藥品品種都不如縣級醫院，對患者的吸引力勢必減弱，一直倡導的“小病在基層醫療機構”的就醫秩序和模式也會(hui) 受到影響。浙江是全國最早開展縣鄉(xiang) 醫療資源統籌配置改革的省份，要在如何更好地發揮縣級醫院的龍頭作用，加快推進縣鄉(xiang) 醫療資源統籌配置改革，提升基層醫療機構技術水平方麵下更大的功夫。

　　二是對民營醫療機構的衝(chong) 擊。藥品差價(jia) 是各級各類醫院主要的收入來源，縣級公立醫院實行藥品零差率後，公立醫院的吸引力會(hui) 更大，勢必影響民營醫院的日常運行和生存發展，同時也不利於(yu) 引導新的社會(hui) 資本投入醫療衛生事業(ye) 。鼓勵和引導社會(hui) 資本舉(ju) 辦醫療機構，是深化醫改的重要內(nei) 容。因此，要結合貫徹落實國家關(guan) 於(yu) 鼓勵和引導社會(hui) 資本舉(ju) 辦醫療機構的有關(guan) 文件，認真研究解決(jue) 縣級公立醫院藥品零差率對民營醫院的影響問題，保障民營醫療機構的健康發展。

　　三是控製醫藥費用問題。實行藥品零差率後，切斷了醫院使用藥品的積極性，破除了“以藥養(yang) 醫”機製。但醫生在藥品促銷流通環節上的利益並沒有剝離，仍會(hui) 出現開大處方、拿回扣等現象；醫院仍然存在通過提高醫療服務收費彌補藥品差價(jia) 損失的內(nei) 在動力，局部醫藥總費用可能會(hui) 不降反升，而這一點恰恰是影響群眾(zhong) 是否擁護改革的關(guan) 鍵因素。因此，必須進一步完善相關(guan) 製度，切實加強對醫療機構和醫務人員的教育、管理，嚴(yan) 格執行各項控費措施。

　　四是醫務人員積極性問題。醫務人員是改革的主力軍(jun) ，要引導醫務人員把本職工作與(yu) 改革任務緊密結合起來，發揮他們(men) 的主觀能動性，依靠他們(men) 推進各項改革工作。實行以藥品零差率為(wei) 標誌的綜合改革，對醫務人員的收入分配方式將會(hui) 有較大調整。要關(guan) 心醫務人員的切身利益，尊重醫務人員的勞動，努力改善他們(men) 的工作條件，逐步提高他們(men) 的生活待遇，激發他們(men) 的工作熱情，吸引更多的醫務人員到縣級醫院工作。

　　（作者係浙江省人民政府副省長）