醫患衝(chong) 突已不是一起兩(liang) 起，死傷(shang) 的無辜或至少是疑似無辜醫護人員也已不是一個(ge) 兩(liang) 個(ge) ，並且仿佛愈演愈烈，毫無緩解的跡象，問題到底出在哪裏？是什麽(me) 導致了專(zhuan) 業(ye) 的救死扶傷(shang) 者自身卻充滿了生命危險？

    每一起醫患衝(chong) 突案例中的細節都是可究竟的——如果最初醫生說得清楚一點，也許血案就不會(hui) 發生；如果病故者家屬懂一點醫學常識，也許血案就不會(hui) 發生；如果法院判決(jue) 及時一點，也許血案不會(hui) 發生；……這些“如果”對個(ge) 案也許有意義(yi) （雖然這種意義(yi) 都需要論證，而且問題還在於(yu) 它未必能被論證），但這起個(ge) 案沒釀成血案，下一個(ge) 呢？下下一個(ge) 呢？檢討每起個(ge) 案的細節是重要的，但從(cong) 宏觀地製度解決(jue) 問題的角度看講，這些細節更重要的意義(yi) 在於(yu) ，從(cong) 這些細節中或許可以找到一些製度原因，也就是說，它或許可以通過製度的設計改變其因果鏈，從(cong) 而最大限度地防止這種個(ge) 案細節成為(wei) 一種行為(wei) 模式而不斷重複出現。

    一．醫療人員為(wei) 何慢待患者及其家屬？

    任何一個(ge) 在希波克拉底誓言（不妨重溫一下其中的部分內(nei) 容：“……我要竭盡全力，采取我認為(wei) 有利於(yu) 病人的醫療措施，不能給病人帶來痛苦與(yu) 危害。我不把毒藥給任何人，也決(jue) 不授意別人使用它。我要清清白白地行醫和生活。無論進入誰家，隻是為(wei) 了治病，不為(wei) 所欲為(wei) ，不接受賄賂，不勾引異性。對看到或聽到不應外傳(chuan) 的私生活，我決(jue) 不泄露。……”）前發過誓的醫療人員，我相信他們(men) 無論後來曾經做過什麽(me) ，無論他們(men) 是否持續地遵循這些誓言，至少在其職業(ye) 生涯的很多時間中，這些誓言會(hui) 在他們(men) 腦際回響，我甚至相信，以普遍而論，醫者的心靈不同於(yu) 普通人，醫生，這是一項人類公認的聖職。

    然而，當代中國，醫界腐敗卻成為(wei) 人們(men) 最痛恨的現象之一，作為(wei) 並不被列為(wei) 醫療腐敗的醫生慢待病人現象，已是無數人親(qin) 身經曆之事，這看似小事，但折射的卻是醫界大事。

    有一個(ge) 基本的前提常識：醫生也是人，除了他們(men) 擁有普通人沒有的醫學知識，他們(men) 和別的人沒有區別。他們(men) 和所有人一樣有七情六欲，有哀哭有歡笑，會(hui) 疲勞，需要休息。

    假定一個(ge) 醫生的普通工作量極限是每天工作八個(ge) 小時，再假定這八個(ge) 小時裏，門診大夫平均看病人數為(wei) 16人，繼續假定在這八個(ge) 小時裏通常會(hui) 有160個(ge) 人需要看病，於(yu) 是醫院規定，原先的16人極限改為(wei) 80人。

    在這個(ge) 發生了變化的看病模式中，大夫從(cong) 原先每天看16人變成看80人，在單位時間裏比原先增加了四倍的工作量，原先每個(ge) 病人平均與(yu) 大夫交談半小時，而現在縮水到6分鍾。你能指望6分鍾裏大夫能跟你說什麽(me) ？你能指望在這6分鍾裏，大夫還能微笑？極端地說，你能指望這6分鍾裏，大夫是在看病？

    雖然不可能每個(ge) 門診大夫都是上述這樣的工作量，但道理是一樣的，每個(ge) 沒有特權的患者去醫院看病，尤其是去那些大醫院，應該都遇到過大夫迅速檢查、看完的經曆。我也去過大醫院，但說實話，有限的幾次大醫院看病經曆，每一次看病過程我都不滿意，但沒有一次心中不是同情他們(men) 的，當看著外麵烏(wu) 泱泱一堆患者的時候，我沒法責怪大夫，我甚至佩服他們(men) 的淡定——雖嫌冷淡，是的，他們(men) 甚至沒有時間微笑。

    門診隻是個(ge) 例子，其他方麵應該也類似，而那些爆發為(wei) 嚴(yan) 重流血事件的醫患衝(chong) 突，其實也不是一天釀成的，也往往累積而就：目前中國的醫患供求關(guan) 係已經嚴(yan) 重失衡，需求已經是供給的無數倍，失衡到了匪夷所思的地步。這種嚴(yan) 重的失衡沒導致惡果是偶然，導致惡果才是必然。

    二．罪魁禍首是醫療職業(ye) 的行政壟斷

    醫患供求關(guan) 係的嚴(yan) 重失衡，根本原因何在？是中國病人太多，醫生太少？表麵看仿佛如此，但根本原因不在此。根本原因在於(yu) 醫療資源的行政壟斷。

    醫患關(guan) 係，如果從(cong) 經濟學角度看，這無非也是一個(ge) 市場。正常的市場，其本身有能力調節供求關(guan) 係，如果假定一百個(ge) 人需要一名大夫的話，那麽(me) 市場會(hui) 在出現1萬(wan) 名患者的時候調節出100名大夫，因為(wei) 做大夫有利可圖：就業(ye) 、謀生、從(cong) 事救死扶傷(shang) 職業(ye) 給人帶來精神滿足，這一切都會(hui) 成為(wei) 大夫從(cong) 一名暴漲到100名的市場原因。那麽(me) ，是什麽(me) 抑製了大夫及其所依托的醫療機構的數量？

    答案在政府那裏。

    且看1994年國務院頒布的《醫療機構管理條例》的規定：

    “第八條：設置醫療機構應當符合醫療機構設置規劃和醫療機構基本標準。

    醫療機構基本標準由國務院衛生行政部門製定。”

    “第九條　單位或者個(ge) 人設置醫療機構，必須經縣級以上地方人民政府衛生行政部門審查批準，並取得設置醫療機構批準書(shu) ，方可向有關(guan) 部門辦理其他手續。”

    可見，中國設置醫療機構的製度是政府審批製，審批製從(cong) 經濟學角度理解，就是公權力管製市場，醫療機構的政府審批製也就是公權力管製醫患市場。行政管製導致公權力壟斷，強行割裂供求關(guan) 係——法律不可能規定人不許生病，於(yu) 是在需求不斷膨脹的情況下，相應的供給卻沒能同步增長，這種人為(wei) 破壞市場的結果就是患者從(cong) 100人上升到10000人時，大夫還是原來的一人，或者最多是管製一定程度放寬，但大夫還是無法上升到充分供給的100人。這就是前文說到的為(wei) 什麽(me) 大夫雖然隻能每天看16個(ge) 人卻要看80人的主要原因。

    再來看醫務人員的職業(ye) 準入管製。

    且看1998年人大常委會(hui) 頒布的《中華人民共和國執業(ye) 醫師法》的規定：

    “第四條　國務院衛生行政部門主管全國的醫師工作。縣級以上地方人民政府衛生行政部門負責管理本行政區域內(nei) 的醫師工作。”

    “第八條第二款　醫師資格統一考試的辦法，由國務院衛生行政部門製定。醫師資格考試由省級以上人民政府衛生行政部門組織實施。”

    “第十二條　醫師資格考試成績合格，取得執業(ye) 醫師資格或者執業(ye) 助理醫師資格。”

    “第十三條　國家實行醫師執業(ye) 注冊(ce) 製度。取得醫師資格的，可以向所在地縣級以上人民政府衛生行政部門申請注冊(ce) 。”

    上述規定表明，一個(ge) 經曆了專(zhuan) 業(ye) 的醫學專(zhuan) 門學科的學習(xi) 以及相應的臨(lin) 床實踐者，其是否夠格當醫師，並不是由醫師這個(ge) 職業(ye) 的同行們(men) 決(jue) 定的，而是要通過衛生行政部門指揮下的職業(ye) 考試及其相應的行政性資格認定，也就是說，一個(ge) 醫師是不是有能力行醫給人治病是由一群外行人組成的政府機構決(jue) 定的。自有人類以來，醫師這個(ge) 職業(ye) 可能就逐步形成，無論如何它的存在至少比政府存在的曆史要悠久得多，而可笑的是，政府居然可以對醫師資格擁有生殺予奪之權，說你有資格你就有資格，治病治成殺人也有資格，說你沒資格就沒資格，哪怕你醫道高明妙手回春也沒用。

    這一醫師執業(ye) 的行政管製導致了醫師職業(ye) 準入的門檻與(yu) 醫師這個(ge) 職業(ye) 的關(guan) 係，本應是直接的而變為(wei) 間接。於(yu) 是，一方麵，醫師的職業(ye) 倫(lun) 理變成了行政控製下的半行政命令而不是由同行根據業(ye) 務的專(zhuan) 業(ye) 性來確定，無論是具體(ti) 規範還是規範操作都官僚習(xi) 氣嚴(yan) 重、職業(ye) 精神匱乏；另一方麵，醫師們(men) 的從(cong) 業(ye) 狀態也因此無法人盡其才、物盡其用，有真正職業(ye) 水準的人未必能依照醫學本身的要求行醫，而沒有能力的卻占據大量醫療資源的要津。更糟糕的是，在沒有特殊的市場危機時，行政管製幾乎永遠都是市場之敵。對醫師資格及其行醫條件的行政管製，導致醫療市場的供給一方永久性地處於(yu) 扭曲狀態，無法滿足市場的需求。

    可見，醫療機構成立方麵的審批性政府管製與(yu) 醫師執業(ye) 準入方麵的政府管製，這雙管齊下，醫療行業(ye) 斷無生理。

    三．醫療資源的國有壟斷及其受害者

    雖然製度仿佛也允許私人醫生的存在，仿佛允許他們(men) 自由開業(ye) ，但是上述已述及的醫療機構的行政審批製與(yu) 醫師執業(ye) 準入的行政管製，這雙管製已足以讓民營醫療機構處處受掣肘、寸步難行。

    因此，即使有民間資本願意大規模投入民間醫療機構，也會(hui) 因投資者恐懼於(yu) 行政管製導致的產(chan) 權不安而怯於(yu) 投入，因此民營醫療機構在雙管製之下，完全生死無著；另一方麵，國家財政以其巨大的資金規模和對醫療職業(ye) 者的行政控製全麵投入公立醫療機構，私營醫療機構在被捆得嚴(yan) 嚴(yan) 實實的情況下根本沒有任何可與(yu) 公立醫療機構比賽拳擊的條件。這種情況下，唯一可能的狀態隻能是公立醫療機構具有絕對的市場優(you) 勢，除非意外，私立醫療機構沒有任何優(you) 勢。

    不必說由政府的行政壟斷帶來的優(you) 勢會(hui) 導致壟斷者的傲慢與(yu) 蠻橫，就是普通的自然競爭(zheng) 導致的壟斷也可能導致產(chan) 品質量的下降、服務水準的下降，因此，公立醫療機構的行政壟斷地位本身已足以使其服務水準不遵循市場規律提高，隻能遵循市場規律下降。行政壟斷並且將作為(wei) 市場主體(ti) 的醫療機構變性為(wei) 半官僚機構，由官僚政治所派生的特權等級製在公立醫療機構中表現得最為(wei) 淋漓盡致，大量的醫療行政人員占據管理者位置，把控醫療資源要津，根據官僚政治所確定的三六九等分配醫療資源，通常是遵循權力、財富、人際關(guan) 係、城鄉(xiang) 差別這四種方式組織和配置醫療資源——這正是醫療機構中各類腐敗的淵源。

    在這個(ge) 等級製中，受害者並不僅(jin) 僅(jin) 是那些缺乏權力、財富和人際關(guan) 係以及來自鄉(xiang) 村的底層患者，那些業(ye) 務水準突出但並不占據醫療資源分配要津的醫療人員也是受害者。這兩(liang) 類受害者在有醫保製度之前，醫生作為(wei) 受害者的角色還並不突出，在有了醫保製度之後，醫療人員的受害者角色反倒變得更為(wei) 突出，這也是這一雙管製怪胎下的產(chan) 物。

    由於(yu) 醫保製度，醫療資源進一步集中投入公立醫療機構——雙管製下的醫保製度，其報銷製度與(yu) 公立醫療機構掛鉤，私立醫療機構基本上不可能成為(wei) 醫保的定點醫院。於(yu) 是醫療服務的需求大大增加，而供給卻不可能在管製之下同步增長，失衡的供求關(guan) 係唯一逼迫的對象隻能是被管製的醫務人員，而不是其他人，這正是一個(ge) 大夫“一天診斷16個(ge) 患者猛增至一天要診斷80個(ge) 患者”的最重要原因之一。

    不僅(jin) 是醫務人員的工作量大大增加，醫務人員的職業(ye) 倫(lun) 理也處於(yu) 撕裂狀態——他們(men) 一方麵受製於(yu) 看似職業(ye) 倫(lun) 理實則隻是莫名其妙的行政命令，另一方麵，他們(men) 又無法自主地按照職業(ye) 本身的要求開展業(ye) 務，如果他們(men) 一定要按照職業(ye) 標準工作，那麽(me) 必須特立獨行——而這可能會(hui) 使他們(men) 付出各種代價(jia) ，包括最後卷鋪蓋走人。至於(yu) 醫療人員的薪酬之低，當然也從(cong) 屬於(yu) 這個(ge) 極度扭曲的醫療製度，正是其極度扭曲市場的又一明證，更是醫療人員才是該製度最大受害者的重要證據之一——當然，它也是醫療腐敗以及順延著導致醫患關(guan) 係缺乏信任的原因之一。

    其實，在現有製度下，普通的醫療人員隻是按照這個(ge) 製度的命令執行等級製的醫療資源分配方案，而普通的患者及其家屬直接接觸的就是這些普通的醫療人員，由於(yu) 上述種種製度性原因導致醫療人員出現工作失誤時（這種失誤其實是複雜的，沒有耐心也是一種失誤，這直接導致醫患之間的不信任，即使一個(ge) 原本可能正常的手術失敗事故，也可能因溝通不暢而產(chan) 生深刻的無法消除的誤解），受害或疑似受害的患者及其家屬們(men) 將滿腔怒火噴向他們(men) ，從(cong) 一般的情感角度看，實在沒什麽(me) 奇怪的，也是很人性的。其實，怪罪患者不懂醫學是沒有道理的，因為(wei) 醫學已變得如此專(zhuan) 業(ye) ，非專(zhuan) 業(ye) 人士完全無法理解一般的醫學專(zhuan) 業(ye) 知識，因此，以醫療人員為(wei) 主體(ti) 的溝通工作幾乎與(yu) 具體(ti) 診治工作幾乎具有同等的重要性。然而，醫療製度的官僚化特性、行政管製特性、醫療資源配置的等級製特性以及前述的一切原因（甚至包括醫學教育中缺乏足夠的人文素養(yang) 培訓）導致了醫患之間缺乏信任感，發生衝(chong) 突之後院方往往出於(yu) “維穩”的需要將事情越抹越黑，沒事也能被這幫愚蠢的醫務官僚搞成有事——而涉事醫務人員往往也隻能服從(cong) “組織”安排，無論他們(men) 是被袒護，還是被強壓。

    在如此扭曲的醫患關(guan) 係中，其實司法反倒顯得沒那麽(me) 重要了——鑒於(yu) 醫學的極度專(zhuan) 業(ye) 性，司法在一般情況下隻能尊重醫方的判斷，除非患方有足夠的反向證據，而在主要資源操控在醫方手中以及中國並不存在獨立的醫學職業(ye) 共同體(ti) 的前提下，這幾乎是天方夜譚。司法並不能保證醫療人員的醫德，盡可能保證醫德的隻能是好的醫療製度本身。

    結語：奴隸之間應該停止自相殘殺

    醫患之戰似乎才剛剛來開序幕，而慘劇已經接踵連至，絕大部分的公眾(zhong) 輿論因為(wei) 兔死狐悲而站在患者一邊，這其實是不理性的——且不說非專(zhuan) 業(ye) 人士因缺乏醫學知識而難以分析具體(ti) 醫患衝(chong) 突案件的案情，更不必說在這一立場中人們(men) 往往遺忘了普通醫療人員受夾板氣的現狀。

    目前的醫患衝(chong) 突，究其實質是醫療資源配置等級製中的底層患者與(yu) 普通醫務人員之間因錯誤的醫療製度“挑撥”而致的矛盾，是錯誤的醫療製度下的醫奴與(yu) 患奴之間的戰爭(zheng) 。

    如果上述判斷能夠成立，那麽(me) 出於(yu) 公平與(yu) 正義(yi) ，唯一正確的立場應該是：無論醫奴、患奴，聯合起來反對錯誤的醫療製度，打碎醫療行業(ye) 的行政雙管製枷鎖，還醫學以科學的本然麵目，除卻其不應有的官僚或半官僚麵紗，結束醫療資源國有壟斷的等級製配置模式，讓醫療服務回歸市場。

    2011年10月1日於(yu) 追遠堂