今年是新醫改的第三年，也是新醫改初步階段的最後一年。但是，在醫改的理論上，對於(yu) 醫改的基本方向和原則上仍然存在著許多混亂(luan) 不清的地方，而在醫改的現實成果上，離開緩解看病貴看病難的預期目標仍然相距遙遠。作者在新醫改方案討論初期的2007年，提出了中國醫改的基本方向，其思路今天仍然有效。故將舊文拿出來發表在此，希望能夠得到大家的關(guan) 注和討論。

　　“社會(hui) 主導模式就是在醫療衛生的籌資方式上強調公共和公平，而在生產(chan) 方式上則突出競爭(zheng) 和效率”.

　　最近，衛生部頻頻出台文件，調整醫療政策，尤其是前不久衛生部“政府主導”醫改模式的出台，想為(wei) 多年來的醫改路徑之爭(zheng) 劃上一個(ge) 句號，然而，衛生部的這一定調，並未止息多年來的醫改之爭(zheng) 。在政府主導模式和市場主導模式之外，是否還有第三條道路可循？

　　政府與(yu) 市場之爭(zheng) ：孰是孰非？

　　一切似乎是那樣黑白分明：改革前，政府主導的醫療衛生體(ti) 製，讓中國贏得了發展中國家楷模的榮譽；改革後，市場化傾(qing) 向嚴(yan) 重的體(ti) 製，則幾乎成了人人喊打的過街老鼠。今後的改革往哪走，難道還用爭(zheng) 論？毫不奇怪，“政府主導基本定型，醫改大方向之爭(zheng) 終結”；“英國模式”成為(wei) 我國醫改的首選目標。既然一切已經按既定方針辦事，還用得著我們(men) 這些“既得利益代表的專(zhuan) 家”操那份閑心？

　　然而，幸好我剛從(cong) 海裏爬上岸，身上水跡尚未幹，還來不急被任何人收買(mai) 。我隻是從(cong) 一個(ge) 在兩(liang) 種不同醫療衛生體(ti) 製下生活多年的親(qin) 曆者的第一手經驗出發，從(cong) 一個(ge) 多年研究衛生政策的學者的角度出發，希望在充分展開討論，聽取各種不同聲音之前，不要急於(yu) 對這個(ge) 如此重大、關(guan) 係到每個(ge) 人切身利益的問題倉(cang) 促決(jue) 策。如果我有資格，我希望新的醫改決(jue) 策能經得起曆史考驗，對得起大多數人的長遠利益。

　　常常以世界領袖自居的美國，幾十年來也不斷在強調政府控製與(yu) 突出市場力量之間搖來擺去，既沒有形成一種共識，也沒有從(cong) 根本上解決(jue) 全民醫保和控製費用的大問題。成千上萬(wan) 的專(zhuan) 家學者，專(zhuan) 注於(yu) 對龐大機器上的某個(ge) 小零件進行微調。即使哪位雄心勃勃的總統領袖，想要動大手術，強大的既得利益集團也會(hui) 首先向他開刀。

　　醫療衛生體(ti) 製的各種目標相互衝(chong) 突，常常容易顧此失彼。各國的體(ti) 製千差萬(wan) 別，似乎難以發現一種最佳模式。然而，是否存在一種相對理想的模式或狀態，能夠兼顧各種目標，取得相對最佳的投入產(chan) 出效益？筆者最近聆聽了一位以色列學者的發言，又拜讀了他的幾篇大作，大有茅塞頓開的感覺，心中不由地發出還是猶太人聰明的感歎。

　　籌資與(yu) 生產(chan) ：兩(liang) 個(ge) 支柱撐起一個(ge) 體(ti) 製

　　猶太學者將看似複雜的醫療衛生體(ti) 製，簡化為(wei) 籌資和生產(chan) 兩(liang) 個(ge) 支柱或兩(liang) 個(ge) 坐標，簡明形象，便於(yu) 理解。醫藥費完全由個(ge) 人掏腰包，或完全由政府支付，代表了籌資方式的兩(liang) 個(ge) 極端。醫療服務完全由競爭(zheng) 性企業(ye) 提供，或完全由政府集中提供，代表了生產(chan) 方式的兩(liang) 個(ge) 極端。從(cong) 這兩(liang) 個(ge) 坐標上選取任何一點，便可組成一種醫療衛生體(ti) 製。如果將這些點在坐標區間上表示出來，便為(wei) 我們(men) 提供了一個(ge) 極為(wei) 直觀形象、比較各種不同體(ti) 製的分析工具。

　　醫療衛生的籌資可以采取病人直接支付或由醫療保險支付的方式。醫療保險可以細分為(wei) 個(ge) 人保險、企業(ye) 保險、社會(hui) 保險(包括個(ge) 人、企業(ye) 和政府在內(nei) )和政府保險。這些不同的支付方式，可以以不同的比重，組成多樣化的籌資結構。資金來源的範圍越廣，醫療費用風險分擔的人群麵越廣，籌資的公平性便越高。因此，社會(hui) 保險或政府保險占的比重越大，籌資的公平性便越高。

　　醫療衛生的生產(chan) 方式也可以簡單分為(wei) 營利性、非營利性和公立醫療機構。這些不同性質的機構，可以以不同的比重，組成多樣化的生產(chan) 方式或市場結構。從(cong) 醫療衛生市場的競爭(zheng) 性來看，非公立機構的比重越高，市場的競爭(zheng) 程度越大，醫療服務的生產(chan) 效率和服務質量便越高。

　　“英國模式”代表了一個(ge) 極端：從(cong) 籌資結構看，政府直接支付的醫療費占衛生總費用的84%，個(ge) 人直接支付部分隻占9%。從(cong) 所有製結構看，公立醫院占到90%。這種模式的籌資公平性高，但醫療服務的效率偏低，服務質量和病人的滿意度偏低。“印度模式”代表了另一個(ge) 極端：即78%的衛生總費用由病人直接支付，而私人醫療結構占了大多數。顯然，其籌資公平性極低；盡管醫療服務效率高，但隻有少數人才能享受。

　　在發達國家中，“美國模式”代表了不同於(yu) “英國模式”的另一個(ge) 極端。但從(cong) 世界範圍看，“美國模式”卻居中。從(cong) 其籌資結構看，政府財政支付的醫療費用占31%，社會(hui) 保險占14%，各種私人醫療保險支付的費用占41%，由病人直接支付的醫療費隻占14%。其籌資公平性低於(yu) 英國，但遠高於(yu) 印度。美國的公立醫院隻占23%，非營利性醫院高達61%，營利性醫院隻占16%，因而其醫療市場的競爭(zheng) 性遠高於(yu) 英國。

　　以德國為(wei) 代表的許多發達國家的醫療衛生體(ti) 製，居於(yu) 發達國家的中間狀態。盡管政府直接支付的醫療費隻占10%，但由社會(hui) 醫療保險支付的費用高達69%，私人醫療保險和個(ge) 人直接支付部分分別隻占11%和10%。從(cong) 醫院的組織結構看，公立醫院和非營利性醫院分別各占42%，營利性醫院隻占18%。與(yu) “英國模式”和“美國模式”相比，“德國模式”更好地兼顧了籌資公平性和醫療服務效率。

　　從(cong) 世界各國醫療衛生體(ti) 製改革的經驗來看，兼顧籌資公平和醫療服務效率代表了一種發展趨勢。英國的醫改，引入更多競爭(zheng) 性因素，提高醫療服務效率和質量。美國的醫改，旨在擴大醫療保險的覆蓋人群和提高服務質量。德國的醫改，突出籌資公平性，增加不同保險基金之間的風險分擔。盡管還沒有哪個(ge) 國家的醫療衛生體(ti) 製已達到盡善盡美，盡管由於(yu) 各種因素的不斷變化，也許永遠也不會(hui) 達到完美境界，但是相對理想的模式和努力方向已是清晰可辨。
 

　　瞻前顧後：我們(men) 應向何處去？

　　經濟改革以前，我國的醫療衛生體(ti) 製，無論從(cong) 籌資方式還是生產(chan) 方式來看，都是政府高度集中模式的代表。醫療衛生的平均化與(yu) 當時整個(ge) 經濟的平均分配相吻合，而醫療服務的效率問題尚不突出。當時我們(men) 身在廬山中，隻是外國人為(wei) 我們(men) 拍手叫好。而今思苦憶甜，許多人開始為(wei) 我們(men) 的昨天拍手叫好。

　　經濟改革近三十年後的今天，政府直接支付的醫療費用隻占17%，而病人的直接支付部分卻高達54%。我國目前的醫療生產(chan) 方式，有一種讓人霧裏看花的感覺，存在著表裏不一的兩(liang) 重性。從(cong) 形式上看，約有75%的醫院仍屬國家所有，而從(cong) 醫療機構的收入來源看，隻有10%來自政府，90%卻要靠市場創收。因此，目前的醫療機構從(cong) 經濟動機和行為(wei) 來看，與(yu) 一般企業(ye) 並無兩(liang) 樣。然而，醫療衛生的特殊性，以及我國醫療產(chan) 業(ye) 組織的獨特性(即醫院、醫生、賣藥和化驗檢查合為(wei) 一體(ti) )，使得醫療機構掌握的創收利器遠比其他企業(ye) 更為(wei) 精良，對沒有醫療保險保護的病人具有更大的殺傷(shang) 力。

　　不可否認，我國目前的醫療服務生產(chan) 和市場組織，離健全的市場機製還相距甚遠。但在籌資的公平性、醫療機構的收入來源和創收動力方麵，我國目前的體(ti) 製，在市場化的方向上卻比“美國模式”走得更遠。對我國目前體(ti) 製判斷的分歧，即一方認為(wei) 市場化過頭，另一方認為(wei) 離市場化相距遙遠，往往是由於(yu) 摸住了大象身體(ti) 的不同部分。

　　如果我們(men) 隻能在今天與(yu) 昨天兩(liang) 種體(ti) 製之間選擇，除了某些既得利益者外，大多數人顯然會(hui) 投昨天的票。然而放眼世界，除了我們(men) 的昨天和今天，還有第三條或更多條道路。我們(men) 應當避免意識形態化，避免將問題簡單化成非此即彼的選擇，避免模糊不清的抽象概念之爭(zheng) 。我們(men) 需要首先對選擇的根本目標達成共識，然後讓大家了解多種可能的選擇和利弊，最後再來做出選擇。隻有這樣，才能少走彎路，才能對得起老百姓。

　　至少有這樣三個(ge) 因素已經發生了巨大變化，使得我們(men) 在選擇昨天的模式時，需要三思而行。首先，人們(men) 對醫療衛生的需求發生了根本變化。從(cong) 解放初到改革前，經濟發展水平低下，收入分配平均化，人們(men) 首先需要解決(jue) 的是生存和溫飽，公共衛生、疾病預防、控製流行病才是當務之急。而今天，多數人已經解決(jue) 了溫飽和生存問題，人均壽命有了顯著提高，延年益壽和提高生命質量變得日益重要。而壽命延長帶來的慢性病、生活水平提高帶來的富貴病，已成為(wei) 日益突出的問題。收入水平和財富占有的分化，也使得人們(men) 對醫療服務的需求更加多元化。

　　其次，醫療衛生的科技水平發生了巨大變化，人類能夠控製、治療和治愈的疾病有了重大突破。許多幾十年或十幾年前的不治之症，現在變成了可治之症或可控之症。今天的醫療服務已成為(wei) 高技術的領地。科學技術的飛速發展，使得今天可以提供的醫療服務範圍大大拓寬。世界經濟一體(ti) 化的發展，也使得新技術成果的傳(chuan) 播速度大大加快。

　　最後，醫療衛生對社會(hui) 經濟發展和國際競爭(zheng) 力的影響正在發生著重大變化。諾貝爾經濟學獎獲得者、美國芝加哥大學教授佛傑爾認為(wei) ，正如電氣化在上個(ge) 世紀初推動了經濟增長那樣，通過對新技術、高技術產(chan) 品和技術人才的需求，醫療衛生將成為(wei) 本世紀經濟增長的火車頭。醫療費用在國民經濟中絕對和相對地不斷增長，是一個(ge) 世界性的普遍現象。而推動這種增長的最基本動力，來自於(yu) 人們(men) 對健康長壽的永無止境的需求。與(yu) 對其他任何產(chan) 品和服務的需求不同，人們(men) 對健康長壽和醫療衛生的需求不受邊際效用遞減規律的支配。

　　所有這些發展和變化，使得醫療衛生的非公共產(chan) 品部分越來越壯大。因此，片麵地將整個(ge) 醫療衛生誇大為(wei) 公共產(chan) 品，以此來支持政府主導模式，則顯得越來越力不從(cong) 心。隻有在醫療需求非常單一、可供選擇的醫療服務非常有限、醫療技術創新相對不重要的前提下，政府主導的高度集中型體(ti) 製才會(hui) 成為(wei) 一種最優(you) 選擇。退一步說，今天的“英國模式”需要有強大的經濟實力和政府財力來支撐，而我國目前已無力以昨天的體(ti) 製來支撐今天的醫療衛生需求和供給水平。

　　社會(hui) 主導模式：第三條道路

　　鑒於(yu) 醫療衛生對人們(men) 福利的特殊重要性，我們(men) 既不能選擇政府主導模式，也不應選擇類似於(yu) 一般產(chan) 品服務的市場主導模式，剩下的隻有第三條道路。為(wei) 了更好地兼顧公平與(yu) 效率，我們(men) 主張采用社會(hui) 主導模式，即在醫療衛生的籌資方式上強調公共和公平，而在生產(chan) 方式上則突出競爭(zheng) 和效率。社會(hui) 主導模式在籌資和生產(chan) 這兩(liang) 個(ge) 支柱上，具體(ti) 表現為(wei) 中間大兩(liang) 頭小的橄欖型結構：即大社會(hui) 、小政府和小個(ge) 人。

　　在醫療衛生的籌資方式上，應使政府直接支付的醫療費用提高到30%左右，個(ge) 人直接支付部分降低到20%左右，而各種形式的醫療保險占到50%左右。這種橄欖型籌資結構既能有效地降低病人直接承擔的經濟風險，提高籌資的公平性，又能調動社會(hui) 各方麵的財力。

　　在醫療衛生的生產(chan) 方式上，應大力發展非營利性醫療機構，使其占到60%左右的份額，而公立醫院和營利性醫院則各占20%左右。盡管我國非營利性機構的製度建設需要迎頭趕上，但我們(men) 的事業(ye) 單位製度，我們(men) 現有的許多醫院，離非營利機構並不遙遠。這種橄欖型生產(chan) 結構，既注重創新、效率和服務質量，又不讓私人營利成為(wei) 醫療衛生的主宰。

　　在社會(hui) 主導模式中，政府的作用不僅(jin) 沒有減輕，反而更具有挑戰性。在我國大政府小社會(hui) 的環境下，在中間社會(hui) 力量的培育上，政府的領導作用尤為(wei) 重要。政府麵臨(lin) 的挑戰是，既要發揮積極的領導作用，又要避免角色越位。一方麵，鑒於(yu) 我國的大政府強政府傳(chuan) 統，醫改的第三條道路難於(yu) 一蹴而成。另一方麵，鑒於(yu) 中國傳(chuan) 統文化的中庸之道精神，醫改的第三條道路又並非遙不可及。社會(hui) 主導模式的核心在於(yu) 兼顧公平和效率，這與(yu) 今天大力提倡的和諧社會(hui) 異曲同工。