編者按：2022年7月30日-31日，中國經濟體(ti) 製改革雜誌社與(yu) 中共江西省新餘(yu) 市委、市人民政府共同舉(ju) 辦民生係統集成改革暨“新餘(yu) 實踐”高層研討會(hui) 。本文為(wei) 濟南市醫療保障局黨(dang) 組成員、副局長劉航英所做的經驗交流。

　　習(xi) 近平總書(shu) 記強調指出，“沒有全民健康，就沒有全麵小康。”高質量的健康保障是推動共同富裕、滿足人民美好生活向往的必要條件。黨(dang) 的十八大以來，各地認真貫徹落實黨(dang) 中央、國務院決(jue) 策部署，深入實施健康中國戰略，統籌推進醫療、醫保、醫藥“三醫”聯動改革，深化醫改工作在一些重點領域和關(guan) 鍵環節取得了突破性進展。

　　然而，2020年一場突如其來的新冠肺炎疫情,深刻改變了人們(men) 的生活和工作方式,群眾(zhong) 對“網上就醫、無接觸購藥、在線醫保報銷、送藥上門、護理到家”等需求日益增長，傳(chuan) 統的醫療、醫保、醫藥管理和服務模式已不能適應新形勢、滿足新需要。

　　2020年6月30日，在中央第十四次深改會(hui) 上，習(xi) 近平總書(shu) 記聽取了黨(dang) 的十八屆三中全會(hui) 以來醫藥衛生體(ti) 製改革進展情況的匯報，要求加快推進健全分級診療製度、深化醫保支付方式改革、加強醫保基金監管、加強基層醫療衛生機構能力建設、完善藥品供應保障體(ti) 係等重點任務，完善相關(guan) 配套支撐政策，打好改革組合拳。並強調：要高度重視新一代信息技術在醫藥衛生領域的應用，重塑醫藥衛生管理和服務模式，優(you) 化資源配置、提升服務效率。這為(wei) 我們(men) 在新形勢下推動三醫聯動改革指明了方向，提供了遵循。

　　濟南市委市政府充分把握新舊動能轉換發展契機，搶抓改革機遇，與(yu) 山東(dong) 省醫保局聯合搭建了互聯網醫保大健康服務平台，發揮醫保在支付、定價(jia) 、采購等方麵的職能作用，以及連接醫療、醫藥領域供需雙方的優(you) 勢，以“互聯網+”推動“三醫聯動”改革，探索全民健康保障的新路徑。主要體(ti) 現在以下三個(ge) 方麵：

　　一、以“互聯網+”醫保支付為(wei) 杠杆，撬動醫療資源合理配置

　　打破醫療機構“孤島”式的傳(chuan) 統運行模式，依托互聯網“萬(wan) 物互聯”的紐帶作用和醫保支付的牽引作用，解決(jue) 大醫院與(yu) 小醫院、上層與(yu) 基層、醫院與(yu) 患者之間不聯通、不緊密的問題，形成區域內(nei) 醫療資源的大整合，改善群眾(zhong) 就醫體(ti) 驗。

　　一是“線上線下結合”分流醫療機構就診壓力。線上，我們(men) 完善與(yu) 互聯網醫療服務相配套的醫保支付政策，打破資源配置的時空限製，讓醫療資源“流動”起來。患者可通過手機小程序線上進行慢病複診，藥品可流轉到就近藥店自取，也可直接送藥上門。運行一年多來，我們(men) 已經累計開展送藥上門服務29.6萬(wan) 人次，醫保支付14015萬(wan) 元，試點醫院20%左右的線下門診患者實現線上分流。線下，在大型醫院建立慢病服務中心，將慢病的複診、購藥、結算集中到一個(ge) 區域，有效解決(jue) 群眾(zhong) 多窗口跑路、排隊時間長等問題，平均複診時間由2個(ge) 小時縮短到不足30分鍾。醫生可在後台調取患者3個(ge) 月內(nei) 的診療和用藥信息，避免不必要的重複檢查和配藥，給予患者更加全麵的健康管理，並發症發生概率明顯減少。這一模式已在山東(dong) 省11市進行了複製推廣，得到了群眾(zhong) 的廣泛認可。

　　二是“雲(yun) 端服務”強化基層醫療機構能力建設。我們(men) 打造“一站、一車、一包”服務模式，在村衛生室建設“智能醫生工作站”，配備智能輔助診斷係統，將50種常見病做成標準化的診療，協助基層醫生為(wei) 居民提供診斷建議;以“醫保健康服務車”為(wei) 載體(ti) ，集成7大類53小項檢查檢驗項目，開通線上問診和醫保支付，醫生隨車下鄉(xiang) ，把醫、藥、檢送到居民家門口;為(wei) 基層醫生配備“雲(yun) 診包”，提供血糖儀(yi) 等7大項13小項檢查檢驗功能，搭載公共衛生、家醫簽約、雙向轉診等係統模塊，提升醫生工作效率，給予基層醫療機構數字化支撐和遠程支持。

　　三是“掌上醫保結算”重塑就醫服務模式。2019年，全國醫保電子憑證在濟南市首發，開啟了醫保線上支付的新紀元。我們(men) 依托這一優(you) 勢，全國首創就醫全流程掌上結算模式，在部分醫院率先試點，群眾(zhong) 可通過手機自助辦理門診結算、住院建檔，實現“一鍵式”入院;治療結束後，群眾(zhong) 在病床上即可通過手機辦理出院手續，醫療費用費用線上進行醫保結算，就診信息、醫保電子發票及後續注意事項以PDF格式發送到患者手機上，可實時查閱，全程無需前往人工窗口辦理業(ye) 務，徹底改變了傳(chuan) 統多窗口跑路辦理手續的模式。試點醫院人均等待時間減少40分鍾，實現了“就醫不排隊、服務有溫度”。

　　二、以數據賦能為(wei) 手段，提升醫保治理效能

　　對醫保、醫療大數據進行整合及深度開發，形成多元化的智能應用體(ti) 係，聚焦精準，讓數據更好的服務於(yu) 醫保治理與(yu) 服務。

　　一是以“智能監管”提升醫保基金管理水平。堅持醫保結算覆蓋到哪裏，基金監管就跟進到哪裏。推動醫保智能監控係統廣泛覆蓋定點醫療機構和藥店，利用大數據分析係統，實時監控到每家定點醫院的科室、醫護人員的診療情況，實現事前提醒、事中預警、事後審核全鏈條監管。截至目前，該係統已覆蓋了全市1290家定點醫院和全部的13家互聯網醫院，預計年底前實現二級以上定點醫院全覆蓋。累計提醒不合理金額95418餘(yu) 萬(wan) 元，阻斷不合理基金支出5637萬(wan) 餘(yu) 元。

　　二是以“數據互通”推動醫保商保有效銜接。在政策銜接方麵，我們(men) 通過大數據精算，指導商業(ye) 保險公司開發與(yu) 基本醫保緊密結合的商業(ye) 健康保險“齊魯保”，強化醫保目錄外醫療費用和罕見疾病保障，對基本醫保形成有效補充，更好滿足了群眾(zhong) 多層次、多樣化的健康保障需求。在結算銜接方麵，我們(men) 全國首創搭建了“保醫通”醫保商保快速結算平台，在確保數據安全的情況下，實現了醫保商保的線上快速賠付，商保普通健康險平均賠付時間由10天壓縮到1天，團體(ti) 補充險賠付時間由2天壓縮到10分鍾，群眾(zhong) 無需往返跑腿辦理理賠業(ye) 務，現已累計實現快速理賠13.5萬(wan) 件，賠付4.3億(yi) 元。該做法被評為(wei) 全國醫保經辦服務“學黨(dang) 史 辦實事”典型案例，我們(men) 也被列為(wei) 醫保個(ge) 人信息授權查詢和使用全國試點城市。

　　三是以“網約護理”精準優(you) 化失能照護服務。在人口老齡化社會(hui) 逐步到來的今天，為(wei) 失能群體(ti) 設計的長期護理保險成為(wei) 了更多群眾(zhong) 關(guan) 注的焦點。針對群眾(zhong) 與(yu) 護理機構信息不通的問題，我們(men) 建立了呼叫坐席中心和網約服務平台，聯接全市各類長期護理機構，形成了“群眾(zhong) 點單、服務上門”的“網約護理”新業(ye) 態。研發長護服務智能管理係統，通過大數據分析和實時監控，實現精準管理，有效提升了護理服務質量。截止目前已開展幫辦代辦送醫上門、送藥上門、送護上門、送保上門等服務99.6萬(wan) 次。累計為(wei) 2.9名萬(wan) 失能人員支付長期護理保險待遇6.3億(yi) 元，我市被確立為(wei) 國家長期護理保險試點城市。

　　三、以醫藥供給為(wei) 突破，降低群眾(zhong) 藥費負擔

　　藥品、耗材支出占到了群眾(zhong) 醫療費用支出的一半，醫藥服務供給切實關(guan) 係人民健康權益，我們(men) 通過強化醫保對醫藥服務的激勵約束作用，加強政策和管理協同，保障群眾(zhong) 獲得更加優(you) 質實惠的醫藥服務。

　　一是健全“協同式”集采藥械確保使用機製。隨著國家6批次集采藥品的落地，藥品平均價(jia) 格下降50%以上，如何抓好集采藥械的落地使用，成為(wei) 了我們(men) 必須扛起的責任。我們(men) 強化獎懲措施，對不按協議采購和使用中選產(chan) 品的醫療機構，采取扣除履約保證金、降低醫保結算總額等措施;積極推動使用集采藥品基金結餘(yu) 留用試點工作，進一步調動了醫療機構使用集采中選品種的積極性。推行預付金製度，試點開展醫保基金與(yu) 醫藥企業(ye) 直接結算，壓縮回款周期，降低交易成本，形成醫藥供給的良性循環,

　　二是健全“閉環式”線上中藥材聯盟采購機製。積極引入全國省際中藥(材)采購聯盟落地濟南，建立互聯網中藥材交易平台，開展中藥材聯盟采購，構建起中藥材線上交易、質控溯源、醫保結算、配送上門的完整服務閉環，打造全國中藥產(chan) 業(ye) 發展高地。目前，正在按照“保質、穩價(jia) 、提級”的原則，組織首批21個(ge) 品種42個(ge) 品規的中藥材聯合采購工作，涉及13個(ge) 省、89個(ge) 城市、4835家醫療機構，擬於(yu) 近期發布招采公告，開展合量議價(jia) 工作，並通過建立質控溯源、質量保險、倉(cang) 儲(chu) 配送等體(ti) 係，實現讓老百姓“放心吃中藥”的目標。

　　三是健全“平台化”藥品供應服務機製。搭建“雙通道”藥品結算平台，對137種國家談判藥品，支持群眾(zhong) 在醫院、藥店“雙通道”購藥，醫藥費用均享受醫保統籌報銷，讓群眾(zhong) 用藥更方便。建設中藥處方流轉與(yu) 藥材集散平台，將獨立設置的智慧中藥房納入醫保定點，通過處方流轉，中藥飲片統一煎煮、配送上門。減少中間環節，降低藥材物流成本，壓低藥品價(jia) 格。

　　通過以上方式，形成了多方受益的良好局麵。一是醫院有發展，以醫保支付作為(wei) 杠杆，分流群眾(zhong) 就醫需求、拓寬醫院服務渠道，讓醫生將更多精力放到急診、大病等臨(lin) 床治療上來，助推醫院實現“騰籠換鳥”;二是基金更安全，通過藥械集采、強化監管減輕群眾(zhong) 負擔、減少醫保支出;三是群眾(zhong) 得實惠，將更多基金用在提高群眾(zhong) 待遇上來，推動三醫聯動形成完整閉環。