“辛辛苦苦三十年，一病回到解放前”。這是很多人對大病重病突襲一個(ge) 家庭的形象描述。現有製度下在很多地區，一旦患了大病，會(hui) 給一個(ge) 普通家庭經濟狀況帶來災難性的壓力。7月22日，李克強總理主持召開國務院常務會(hui) 議，會(hui) 議確定全麵實施城鄉(xiang) 居民大病保險，更好守護困難群眾(zhong) 生命健康。這一舉(ju) 措對於(yu) 持續深化醫改，瞄準群眾(zhong) 因病致貧、因病返貧的“痛點”，全麵開展城鄉(xiang) 居民大病保險，守住社會(hui) 保障底線，有重大意義(yi) 。

　　什麽(me) 是“大病醫保”？

　　城鄉(xiang) 居民大病保險二次報銷

　　所謂“大病醫保”，即城鄉(xiang) 居民大病保險，就是由政府從(cong) 醫保基金劃撥資金，向商業(ye) 保險機構購買(mai) 大病保險，對參保人患高額醫療費大病、經基本醫療保險報銷後需個(ge) 人負擔的合規醫療費用，給予“二次報銷”。也就是說，參保人員年度內(nei) 累計發生的超過基本醫療保險最高支付限額以上的醫療費用，也可以部分或全部通過大病醫保來支付。

　　“大病”如何界定？

　　以發生高額醫療費用作為(wei) 界定標準

　　“大病”有不同的界定標準。這次明確要求以發生高額醫療費用作為(wei) 界定標準，當個(ge) 人自付部分超過一定額度，就可能導致家庭災難性醫療支出，出現因病致貧、因病返貧了，就認為(wei) 這個(ge) 病是大病了。腫瘤是大病，可能一個(ge) 普通的慢性病，一次性費用不太高，但一年累計的費用就很高了，就認為(wei) 它達到大病標準了。

　　資金從(cong) 哪來？覆蓋哪些群體(ti) ？

　　從(cong) 城鎮居民基本醫保和新農(nong) 合基金中劃出一定比例或額度

　　年底前全麵覆蓋城鄉(xiang) 居民城鎮職工不在所屬範圍

　　從(cong) 城鎮居民基本醫保和新農(nong) 合基金中劃出一定比例或額度作為(wei) 大病保險資金，2015年底前使大病保險覆蓋所有城鄉(xiang) 居民基本醫保參保人，對參保大病患者需個(ge) 人負擔的醫療費用給予保障，今年支付比例達到50%以上，今後還要逐步提高，有效減輕大病患者就醫負擔。到2017年，建立比較完善的大病保險製度。

　　複旦大學公共衛生學院教授、上海市衛生發展研究中心主任胡善聯這樣說：“有工作的，或者是事業(ye) 單位或者是生產(chan) 單位、企業(ye) 單位，這個(ge) 是屬於(yu) 城鎮職工基本保險。現在講的是居民的大病保險，這是指城市裏麵以及鄉(xiang) 村裏麵的一些居民，有工作的有正式職業(ye) 的不屬於(yu) 這個(ge) 範圍。”

　　和城鎮職工醫療保險有什麽(me) 區別？

　　兩(liang) 套不同的保障體(ti) 係

　　大病醫保和城鎮職工醫療保險有很大的區別。一般而言，大病醫保是在城鄉(xiang) 居民基本醫療保險基礎上的“再保險”，也就是針對城鄉(xiang) 居民基本醫療保險參保人的“二次報銷”，其與(yu) 城鎮職工醫療保險是兩(liang) 套不同的保障體(ti) 係。

　　首先，城鎮居民醫療保險不設立最低繳費年限，必須每年繳費，不繳費不享受待遇；而城鎮職工醫療保險設立最低繳費年限，達到繳費年限(男25年、女20年)的，退休後不再繳費即可享受基本醫療保險待遇。

　　其次，麵對人群不同。正如上述內(nei) 容所述，城鎮居民醫保主要麵對具有城鎮戶籍的、但沒有工作的老年居民、低保對象、重度殘疾人、學生兒(er) 童及其他城鎮非從(cong) 業(ye) 人員；而城鎮職工醫保主要麵向有工作單位或從(cong) 事個(ge) 體(ti) 經濟的在職職工和退休人員。

　　另外，繳費標準及保費來源也大有不同。城鎮居民醫保繳費標準總體(ti) 上低於(yu) 職工醫保，在個(ge) 人繳費基礎上，政府會(hui) 給予適當補貼；而城鎮職工醫保則由用人單位和職工個(ge) 人共同繳納，不享受政府補貼。

　　“二次報銷”後自付部分仍有困難怎麽(me) 辦？

　　設立基金特殊情況特殊安排

　　與(yu) 醫療救助等緊密銜接，對經大病保險支付後自付費用仍有困難的患者，由醫療救助、慈善救助等給予幫助，共同發揮托底保障功能，有效防止發生家庭災難性醫療支出，防範衝(chong) 擊社會(hui) 道德底線的事情出現，顯著提升城鄉(xiang) 居民醫療保障公平性。

　　“共同發揮托底保障功能”將會(hui) 如何落實？中央財經大學保險學院院長郝演蘇認為(wei) ，最有可能的是設立基金，對於(yu) 特殊情況給予特殊的財務安排。這裏麵涉及的救助機構主要是慈善機構。未來大病保險之後，可能會(hui) 建立相關(guan) 的基金，針對一些特殊的情況，來進行特別的財務安排，以保證相應醫療的需求者得到更好的滿足和支持。

　　按照要求，今年大病保險全部開展，覆蓋所有城鄉(xiang) 居民基本醫保參保人群。對這些人發生的個(ge) 人自付費用，如果超過一定額度，由大病保險報銷50%以上。關(guan) 於(yu) 超過一定額度是如何判斷的，文件規定：原則上由當地政府根據上一年度統計部門所公布的城鄉(xiang) 居民年人均可支配收入作為(wei) 主要測算依據。超過一定的額度以後，這個(ge) 資金再予以報銷。這種報銷也是分段的，就是醫療費用越高，報銷比例越高。從(cong) 前幾年的試點來看，一般都在50%-80%之間。當然，這種報銷以後，可以使大部分的個(ge) 人自付費用再報銷至少50%，可以有效減輕個(ge) 人費用負擔，防止因病致貧、因病返貧。同時還有一些特殊困難的人群，文件明確要求鼓勵地方探索向困難群體(ti) 適當傾(qing) 斜的具體(ti) 辦法，努力提高大病保險製度托底保障的精準性。

　　具體(ti) 如何實施？

　　政府公開招標商業(ye) 保險公司承辦

　　按照收支平衡、保本微利的要求，原則上由政府招標選定商業(ye) 保險機構承辦大病保險，保費實行單獨核算，確保資金安全和償(chang) 付能力。

　　如果商業(ye) 保險機構盈利率超過合同約定，需向基本醫保基金返還資金。同樣，如果因城鄉(xiang) 居民基本醫保政策調整等政策性原因給商業(ye) 保險機構帶來虧(kui) 損，由城鄉(xiang) 居民基本醫保基金和商業(ye) 保險機構來分攤，具體(ti) 分攤比例應在保險合同中載明。

　　對外經貿大學保險學院教授王國軍(jun) 解釋，當地政府要做城鄉(xiang) 居民大病保險的時候，就開始公開招標，各家商業(ye) 保險公司就來競標，設計投標文件，然而由專(zhuan) 家來打分，確定哪家保險公司中標，或者一家或者多家。中標之後就可以和政府簽定合同，然後為(wei) 當地的居民提供大病保險。■