一、背景緣由

　　商洛市鎮安縣2010、2012、2016年分別被省政府確定為(wei) 綜合醫改試點縣、公立醫院改革試點縣、公立醫院改革示範縣。2019年被省政府確定為(wei) 國家級緊密型醫共體(ti) 建設試點縣。改革十年來，鎮安縣按照保基本、強基層、建機製的要求，緊緊圍繞群眾(zhong) 少生病、看得起病、看得好病這一主題，通過調結構、補短板、抓創新、夯責任，促進醫療、醫保、醫藥相互聯動、統籌推進，建立了覆蓋縣、鎮、村的綜合監管、公共衛生、醫療服務、醫療保障、藥品供應、保障支撐“六大體(ti) 係”，形成了結構合理、機製健全、管理有效的基本改革製度框架，有效提高了改革的整體(ti) 性、係統性和協同性，基本實現了90%病人在縣域內(nei) 就診、65%病人首診在基層的目標。

　　二、主要做法

　　麵對改革過程中日益凸顯的深層次矛盾和問題，鎮安縣審時度勢、認真研判，認為(wei) 隻有解決(jue) 管理體(ti) 製不活、工作機製不全、配套政策缺位、保障水平過低、醫院運行乏力、服務水平不高等與(yu) 群眾(zhong) 就醫密切相關(guan) 的實際問題，才能真正將改革成果惠及群眾(zhong) ，確立了緊密型醫共體(ti) 建設“1234567”模式和“三個(ge) 破解三個(ge) 好轉三個(ge) 提升”的改革目標，通過建體(ti) 係、夯基礎、強能力，確保規定動作提質量、創新動作增實效。

　　(一)堅持政治引領，築牢改革體(ti) 係。一是建立政府主導體(ti) 係。鎮安縣成立以縣委書(shu) 記、縣政府縣長為(wei) 主任的醫共體(ti) 管理委員會(hui) ，加強組織領導、管理、考核等重大工作，印發了鎮安縣《緊密型醫共體(ti) 建設方案》和《緊密型醫共體(ti) 工作責任清單》，明確工作內(nei) 容，夯實部門職責，縣委深改委會(hui) 議、政府常務會(hui) 多次研究部署緊密型醫共體(ti) 建設工作，為(wei) 順利推進改革把脈問診。醫共體(ti) 總院層麵進一步加強黨(dang) 的建設，實行黨(dang) 委領導下的院長負責製，明確黨(dang) 委書(shu) 記和院長的權責，提升改革整體(ti) 協同性。建立《醫共體(ti) 總院章程》和《醫共體(ti) 任務清單》，確保各項改革任務順利推進。二是建立醫療服務體(ti) 係。結合縣域醫療機構分布特點，整合15個(ge) 鎮辦衛生院，組建縣醫院、縣中醫醫院、縣婦幼保健院三個(ge) 醫共體(ti) ，建立以米糧、雲(yun) 蓋寺、柴坪鎮為(wei) 樞紐的東(dong) 中西三個(ge) 醫療副中心，進一步優(you) 化醫療資源配置，形成“品”字型醫共體(ti) 布局。充分發揮總院在管理、技術等方麵的優(you) 勢，成立“一辦五中心”，定人、定崗、定職責，實行扁平化管理，確保工作開展常態化。三是建立指導督導體(ti) 係。確立以補短板強弱項杜漏洞、嚴(yan) 標準抓規範提質量、轉理念強學習(xi) 重服務為(wei) 目標的緊密型醫共體(ti) 分院建設體(ti) 係。強化一個(ge) 辦公室、兩(liang) 張清單、三項機製、四個(ge) 專(zhuan) 家組的四項能力建設，即：醫共體(ti) 辦公室，任務落實清單、指標考核清單，業(ye) 務指導機製、人才培養(yang) 機製、效能提升機製，督導檢查組、業(ye) 務指導組、慢病簽約組、培訓義(yi) 診組，不斷提高工作的能動性和協同性。建立月台賬、季銷號、年排名製度，對以縣域就診率、基層首診率、醫療費用增幅、藥占比、患者滿意率等重點指標進行監控排名，對業(ye) 務指導、培訓培養(yang) 、科室共建和人員下沉情況進行量化考核，確保醫共體(ti) 建設工作順利推進。

　　(二)堅持項目融合，夯實改革基礎。一是強化基礎設施建設。先後投入資金6.8億(yi) 元，完成了縣級公立醫院基礎設施建設，實施了15所鎮辦衛生院、154所中心村衛生室標準化建設任務，建成了“八位一體(ti) ”覆蓋縣、鎮、村三級醫療機構的區域衛生信息化網絡。二是強化服務能力建設。三所醫共體(ti) 總院分別與(yu) 省市三級醫院建立了對口支援與(yu) 協作幫扶關(guan) 係，開展新技術、引進新項目80多項。建成了國家級、省級優(you) 勢專(zhuan) 科14個(ge) ，腦血管、ICU、康複等專(zhuan) 科8個(ge) ，孕產(chan) 婦、新生兒(er) 急救中心2個(ge) 。醫共體(ti) 總院協助分院建成特色專(zhuan) 科15個(ge) ，調配大型醫療設備25台件。

　　(三)堅持聯動發力，提升改革質量。一是建立上下聯動機製。選派15名副主任醫師脫產(chan) 服務基層，通過“傳(chuan) 幫帶”的形式提高基層服務水平。結合“優(you) 質服務基層行”活動，定期對分院通過以查代訓，以以訓示範的方式強化醫療服務能力，目前縣醫院醫共體(ti) 永樂(le) 街道辦分院完成“優(you) 質服務基層行”創建任務，受到國家衛生健康委表彰，2021年將再完成10所分院的創建任務。啟動了分院“科室共建”，為(wei) 推進分級診療、康複在基層奠定基礎。二是強化縱向發展布局。總院將探索的第三方薪酬製度改革模式、崗位管理、全員聘用和“雙百分”績效考核經驗向分院延伸運用，不斷提高分院精細化管理水平。建立以質量安全為(wei) 中心的檢查、考核、評價(jia) 、控製、信息反饋等管理評價(jia) 體(ti) 係和以藥占比、次均費用、百元醫療收入、醫療服務收入占比、醫療費用增長幅度為(wei) 主的費用控製體(ti) 係，實現了醫共體(ti) 內(nei) 醫療服務同質化管理。三是促進醫防協同發展。推動專(zhuan) 業(ye) 公共衛生機構主動融入醫共體(ti) 建設發展，強化專(zhuan) 業(ye) 指導，推進疾病三級預防和連續管理。完善醫防協同工作機製，做到防治服務並重，組建醫共體(ti) 內(nei) 部家庭醫生團隊，實行“1+1+X”(1名村醫+1名鎮辦衛生院醫生+總院服務團隊)模式，開發全科醫學服務包，推行網格化管理、團隊化服務，為(wei) 居民提供基本公共衛生和健康管理等服務。四是形成良性就醫格局。製定醫共體(ti) 縣鎮兩(liang) 級診療、外轉下轉疾病目錄以及醫共體(ti) 內(nei) 部、醫共體(ti) 之間、縣域向外轉診管理辦法，建立基層首診、雙向轉診、急慢分治和上下聯動的分級診療製度，統一轉診會(hui) 診流程和標準，落實分級診療製度，並與(yu) 醫保差別化支付政策銜接，形成係統、連續、有序的醫療健康服務模式。

　　三、實際成效

　　2010至2018年被省深化醫藥衛生體(ti) 製改革領導小組評為(wei) 綜合醫改先進縣，2016至2018年被省深化醫藥衛生體(ti) 製改革領導小組評為(wei) 公立醫院改革先進縣。貧困地區“鎮安醫改模式”先後被人民日報、經濟日報、陝西日報等主流媒體(ti) 進行了專(zhuan) 題報道，各項改革措施在全省推廣。

　　(一)醫療資源更加優(you) 化均等。通過調整結構，縣域醫療衛生資源得到全麵統籌，醫療機構功能定位更加精準，縣鎮村三級醫療服務網絡管理方式和運行模式更加優(you) 化，全民保障體(ti) 係建設更加健全。通過上下聯動、一體(ti) 化管理，縣域內(nei) 就診率達到100%;縣域內(nei) 門急診人次較上年度上升了17.47%;縣域內(nei) 住院人次較上年度下降了8.96%，家庭醫生簽約服務和重點人群覆蓋率分別提高了23%、27%;患者滿意度達到96.83%，醫務人員滿意度達到97.87%。

　　(二)群眾(zhong) 就醫更加實惠便捷。通過醫療、醫藥和醫保的有機結合、相互協同，實現了群眾(zhong) 能夠看得起病、看得好病和就近看病的改革目標。縣級專(zhuan) 家下沉鎮村首診比例從(cong) 改革前28%提高到60%，縣級公立醫院首診比例從(cong) 70%下降至37%;15所分院全部設立中醫科、配齊中醫醫師，中醫藥處方占比16.85%，較上年度提高了11.45%;醫保基金縣域內(nei) 支出率83.52%，較上年度上升了9.22%，參保人員住院率17.63%，較上年度下降了5.42%;藥占比較上年度下降了2.26%，控製在24%以內(nei) 。

　　(三)醫療服務更加優(you) 質高效。通過加強優(you) 質資源下沉、科室共建、機製約束、效能轉變等製度建設，醫療服務更加優(you) 質高效。縣域內(nei) 千人口衛生技術人員數較上年度提高了0.34%;縣域內(nei) 千人口縣級公立醫院床位數較上年度提高了0.21%;下轉康複患者比例較上年度提高了1.63%;縣級公立醫院百元醫療收入的醫療支出較上年度下降了1.62元，醫療服務收入占比較上年度上升了1.97%;人員支出占比較上年度提高了1.38%，平均住院日較上年度縮短了0.27天。

　　四、有益啟示

　　(一)加強組織領導是根本。醫共體(ti) 改革事關(guan) 廣大群眾(zhong) ，牽涉多個(ge) 部門，情況複雜，沒有黨(dang) 委政府的高度重視，改革難以取得實效。鎮安醫共體(ti) 建設實行“雙主任”製，加強組織領導、管理、考核等重大工作研究，成了黨(dang) 政共同推動的良好局麵。

　　(二)強化人才建設是保障。推進醫共體(ti) 改革，醫療衛生人才是保障。必須解決(jue) 如何吸引留住人才，並做好現有人才的培養(yang) 與(yu) 使用，才能實現小病在基層、大病在縣內(nei) 、康複回基層的良性就醫格局。

　　(三)推進體(ti) 製改革是關(guan) 鍵。在醫共體(ti) 改革過程中，針對醫藥管理製度、醫院運行機製、醫保支付製度等重點領域和關(guan) 鍵環節統籌推進改革十分關(guan) 鍵，隻有以點帶麵、逐一突破，才能取得整體(ti) 效果。

　　(四)實施分級診療是核心。醫共體(ti) 改革的出發點和落腳點，就是以人民為(wei) 中心，方便群眾(zhong) 就醫，降低看病費用，分級診療機製讓群眾(zhong) 就地就近得到更健康、更有效的診療服務，使群眾(zhong) 成為(wei) 改革的最大受益者。隻有加快推進分級診療，才能讓醫改惠民真正落到實處。

　　(五)突出健康理念是方向。隨著人口老齡化，疾病模式向慢性病轉化，健康相關(guan) 危險因素增加，公眾(zhong) 健康訴求不斷擴展，需要未來的醫藥衛生體(ti) 製從(cong) 以治療為(wei) 主向以預防為(wei) 主和以健康管理為(wei) 核心的大健康方向轉變。