中國公立醫院在20世紀80年代的製度變遷，是這一時期經濟社會(hui) 變革的一個(ge) 縮影。國有企業(ye) “放權讓利”及雙軌製的改革思路，被公辦醫療機構自發地模仿、擴散。但與(yu) 國企改革在1990年代走向更大規模的改製不同，公立醫院經曆“放權讓利”與(yu) 雙軌製改革後，在1990年代選擇了更保守的發展道路。相近的路徑選擇，卻導向截然不同的製度取向，顯示出醫療事業(ye) 單位在社會(hui) 變革中明顯區別於(yu) 國有企業(ye) 的特性，也折射出經濟社會(hui) 體(ti) 製作為(wei) 整體(ti) 的複雜性。

近年啟動的新一輪醫療衛生體(ti) 製改革中，不乏改革舉(ju) 措是對1978年至1992年間衛生政策的重提，如公立醫院的價(jia) 格機製改革、支持公立醫院醫生多點執業(ye) 等。一方麵，這反映了當年醫療體(ti) 係所麵對的問題，至今仍然存在；另一方麵，當年舉(ju) 措遇到的曆史問題，卻在新的政策語境下罕有提及，仿佛成為(wei) 製度中“消失的記憶”。當年製約這些舉(ju) 措發揮作用的種種因素，當下是否仍然存在，勢必將影響這些重回曆史舞台的舉(ju) 措，能否發揮其所預期的作用。相似的問題或喻示著，存在一些體(ti) 製性問題，盤旋於(yu) 過去三十餘(yu) 年的曆史上空；走出某種曆史的怪圈，端賴於(yu) 許多醫療體(ti) 係之外的因素。 

一、1978-1992年宏觀改革背景：國企“放權讓利”和雙軌製改革

1978年12月召開的十一屆三中全會(hui) ，作出把工作重點轉移到社會(hui) 主義(yi) 現代化建設的戰略決(jue) 策。以權力過於(yu) 集中作為(wei) 經濟管理體(ti) 製的嚴(yan) 重缺點，會(hui) 議提出簡政放權、按經濟規律辦事，積極發揮中央部門、地方、企業(ye) 和勞動者等各方麵主動性、創造性等一係列舉(ju) 措。

“放權讓利”是此階段初期的主流思路，包括中央對地方放權、政府對企業(ye) 放權、企業(ye) 對職工個(ge) 人放權等。1980年的財政管理體(ti) 製改革旨在調動地方政府當家理財積極性、改善對地方企業(ye) 管理；國有企業(ye) “擴大企業(ye) 自主權”，到1980年在全國預算內(nei) 工業(ye) 產(chan) 值60%、利潤70%的6600家國營大中型企業(ye) 擴及實施；允許企業(ye) 保留一定利潤，形成職工獎勵基金、職工福利基金與(yu) 生存發展基金三項基金，前兩(liang) 項都立足於(yu) 讓企業(ye) 職工通過獲取更多剩餘(yu) 索取權而激發積極性。如此形成 “中央—地方—企業(ye) —職工”的放權-讓利鏈條：中央向地方分利、政府向企業(ye) 分利、企業(ye) 向職工分利。

假定每個(ge) 環節都在目標一致的前提下形成有效激勵，則三個(ge) 環節都有望因經濟發展、利潤增加而獲取四方共贏。但在後兩(liang) 個(ge) 分利環節，目標的不一致性十分鮮明，且下放權力在基層組織有極強的濫用可能。經濟學家科爾內(nei) （Kornai）對社會(hui) 主義(yi) 經濟體(ti) 製的研究顯示，首先，國有部門普遍存在預算軟約束問題，特別是缺乏競爭(zheng) 性市場環境時尤為(wei) 突出。國有部門在放權讓利邏輯下，可以一方麵擴大職工福利，另一方麵又基於(yu) 投資擴張饑渴要求政府增加補貼，導致財政資金減收增支同時存在，並逐漸擴大收支缺口。其次，社會(hui) 主義(yi) 分配傳(chuan) 統是同工同酬、收入平均化，滿足職工的公平感，但是削弱利潤、價(jia) 格和成本的刺激作用。這一點不變的情況下，有工作積極性的職工難以得到與(yu) 之相匹配的經濟回報，最終隻能逐漸在平均主義(yi) 中消磨工作激情，由此的連鎖反應則是企業(ye) 作為(wei) 經濟組織無法實現收益最大化，繼而地方政府乃至中央政府都無法在經濟領域實現收益最大化。

官方文件顯示中央政府希望校正此問題，特別是企業(ye) 職工的分配問題，嚐試以製度化的正式權威，取代平均主義(yi) 作為(wei) 一種非正式製度對國有企業(ye) 的支配。1984年10月，中共十二屆三中全會(hui) 發布《中共中央關(guan) 於(yu) 經濟體(ti) 製改革的決(jue) 定》，要求“加快以城市為(wei) 重點的整個(ge) 經濟體(ti) 製的改革的步伐”。其中針對國企改革，提出要“確立職工和企業(ye) 之間的正確關(guan) 係”，企業(ye) 有權依照規定自行任免、聘用和選舉(ju) 本企業(ye) 的工作人員，有權自行決(jue) 定用工辦法和工資獎勵方式。企業(ye) 管理層的權威在改革中強化，強調“在社會(hui) 主義(yi) 條件下，企業(ye) 領導者的權威同勞動者的主人翁地位是統一的，同勞動者的主動創造性是統一的”。

這一改革在1980年代遭到了激烈的反對與(yu) 尖銳的批評，因為(wei) 改革的邏輯既損害利益，也違悖觀念。特別是當企業(ye) 需要裁撤部分職工、優(you) 化人力資源配置時，不僅(jin) 受損的職工群體(ti) 反對，一些不存在利益關(guan) 聯的老幹部也頗有意見。他們(men) 認為(wei) ，工人終身的職業(ye) 保障是革命取得的偉(wei) 大成就之一。不僅(jin) 職工個(ge) 人的職業(ye) 保障（乃至“分配公平”）不可動搖，職工子女接班在觀念上的“合理性”也在中央文件幾次明令禁止後，持續了較長的時間。為(wei) 了應對國家對子女接班政策的收緊，很多地區甚至出現業(ye) 務骨幹提前退休、退職，以便子女提前接班，而職工子女不能滿足招工需求、造成資源浪費、效率降低等問題，更是普遍存在。

顯而易見的是，放權讓利的“生產(chan) 至上”邏輯無法完全覆蓋國有部門已經成為(wei) 非正式倫(lun) 理的父愛主義(yi) 、平均主義(yi) 。政府不得不以“老人老辦法、新人新辦法”作為(wei) 妥協，即保留原有職工的終身職業(ye) 保障與(yu) 各項福利，但對新職工實行合同工製，以此逐漸取代舊的“鐵飯碗”。

這種以行政軌與(yu) 市場軌並行的“雙軌製”改革，逐漸成為(wei) 該時期比“放權讓利”更重要的改革抓手。“雙軌製”下，既得利益集團沒有利益損失因而不會(hui) 成為(wei) 改革阻力，同時可以發展增量改革。雙軌製是行政軌與(yu) 市場軌的合成，在生產(chan) 資料分配、價(jia) 格等領域推行，如允許企業(ye) 自銷超計劃產(chan) 品，並逐漸放開了對超計劃產(chan) 品銷售價(jia) 格的限製。除人事製度雙軌並行外，同時期的工資改革也是類似思路，允許職工在超計劃完成任務的情況下獲取獎金分配，形成相對有效的激勵，而僅(jin) 完成（甚至未完成）計劃任務的職工收入仍然可以保持原定工資水平，雖然會(hui) 出現一定的“相對剝奪感”，但不至成為(wei) 絕對意義(yi) 上的利益受損者。

“雙軌製”改革不能從(cong) 根本上彌補“放權讓利”作為(wei) 改革思路的製度性不足。經濟學家科斯（Coase）、王寧評論這一時期的改革指出，政治和其他非經濟因素壓倒了經濟規律；效益好的企業(ye) 不能繼續增長，而效益差的企業(ye) 也不會(hui) 破產(chan) ，“國營企業(ye) 改革讓企業(ye) 擁有了更多的自主權和留存部分收益的權利，但企業(ye) 仍舊更傾(qing) 向於(yu) 在外部的條條塊塊上做文章，而不是增強自身的實力……一個(ge) 有能力改變遊戲規則的企業(ye) ，就沒有提高自身實力的壓力，這是國營企業(ye) 改革失敗的根本原因”。

“雙軌製”更無從(cong) 解決(jue) 國有單位的預算軟約束問題。路風研究1980年代的國企改革指出，作為(wei) 集權產(chan) 物的單位體(ti) 製非常容易造成權力分散，並且決(jue) 不是建立在合理合法基礎上的正式分權。隻要組織還有相當比重的資源來自社會(hui) 主義(yi) 經濟體(ti) 製中自上而下的分配，就會(hui) 始終伴有組織內(nei) 部不同層級對這種“再分配資源”的激烈競爭(zheng) ，以及持續的討價(jia) 還價(jia) 行為(wei) ，而不能將組織目標鎖定在組織效率的整體(ti) 改進。沒有任何政策性手段可以抑製從(cong) 管理層到普通職工在預算軟約束下突破各種約束的衝(chong) 動，也就沒有任何有效手段去確保管理層到普通職工的個(ge) 人目標與(yu) 組織目標保持一致。

最終的結果是，國家與(yu) 作為(wei) 基層組織的國有部門之間，乃至基層組織的管理層及普通職工之間，既有層層目標的持續衝(chong) 突，又有“不得不”的相互妥協；“一放就亂(luan) 、一收就死”陰影始終回蕩在這一時期的曆史上空。1988年通貨膨脹爆發後，是否以及多大程度回歸計劃經濟時代的政府管控，成為(wei) 1989年到1991年政策激辯場上的重要聲音——一直到1992年鄧小平視察南方談話，才重新啟動並推進了改革開放。1980年代改革中出現的問題與(yu) 矛盾，也成為(wei) 90年代後期的改革重點所在。

二、1978-1992年的公立醫院改革 

此前梳理公立醫院改革史的研究多以政府出台的衛生政策文件（正式製度）作為(wei) 公立醫院改革的重要節點。在劃分曆史階段時，或聚焦於(yu) 醫療服務作為(wei) 公立醫療機構提供的主要產(chan) 品，其性質在不同曆史階段的變遷，特別是將醫療服務性質與(yu) 機構/體(ti) 係激勵的強弱程度掛鉤，認為(wei) 弱激勵時“公益性優(you) 先”，強激勵時“公益性淡化”；或關(guan) 注醫療體(ti) 係變遷中政府與(yu) 市場的關(guan) 係，以政府的不同管製/投入力度、方式來劃分階段性特征；或以公立醫療機構產(chan) 權出發，探討組織本身在不同階段的產(chan) 權安排及變化形式等。少有研究將公立醫療機構作為(wei) 社會(hui) 主義(yi) 經濟體(ti) 製中的子部門，考慮社會(hui) 主義(yi) 經濟體(ti) 製在醫療部門的特征展現，但梳理史實可見，就1980年代的改革經驗而言，國企改革作為(wei) 外部影響因素，對公立醫療機構的影響要明顯先於(yu) 醫療係統內(nei) 部的政策本身。同樣是為(wei) 了解決(jue) 資源短缺、效率低下問題，國有企業(ye) 關(guan) 於(yu) 機構自主權調整、雙軌製改革等內(nei) 容，在這一階段的公立醫院改革中，都有明顯顯現，且更多出自基層對國企改革的自發追隨。1978年到1992年間的衛生政策文件，一方麵是衛生等職能部門對中央改革取向的響應與(yu) 細化，另一方麵，則更多是對基層實踐的製度化追認。與(yu) 此同時，國有企業(ye) 改革中出現的問題，也逐漸擴延到醫療領域，形成日後對如何保障醫療“公益性”日趨激烈的爭(zheng) 論。

圍繞公立醫院的“放權讓利” 

十一屆三中全會(hui) 召開前夕，四川省委即以試點方式，選擇六家國有企業(ye) 進行擴大企業(ye) 自主權試點。在十一屆三中全會(hui) 對其正麵肯定後，這一做法迅速擴麵，並向其他係統蔓延。1979年4月，衛生部、財政部、國家勞動總局下發《關(guan) 於(yu) 加強醫院經濟管理試點工作的意見》，作為(wei) 建國後第一份明確提出醫院經濟管理的文件。在此前類似的政策文本中，醫院的經濟管理通常被稱為(wei) “計劃財務工作”，而非“經濟管理”。

該《意見》提出，各省、市、自治區可以在不同等級和類型醫院中各選擇一二所醫院作為(wei) 試點，試點方案與(yu) 國企改革“放權讓利”有一定相似性，提出給醫院“較大的自主權和機動權”，對醫院實行“五定”，即定任務、定床位、定編製、定業(ye) 務技術指標、定經費補助，醫院內(nei) 部結合“五定”建立各種崗位責任製。財政對醫院補助實行“全額管理、定額補助、結餘(yu) 留用”，結餘(yu) “主要用於(yu) 改善醫療條件，也可以拿出一部分用於(yu) 集體(ti) 福利和個(ge) 人獎勵”。另外，還提出以地方衛生、財政及勞動部門共同評獎的方式，“對完成任務好、成績優(you) 異的單位和個(ge) 人給以精神鼓勵和適當的物質鼓勵”。

盡管這份文件提出“試點的麵不要太寬”，但鑒於(yu) 各地多反映醫院“積極要求進行管理試點工作”，七個(ge) 月後，三部局再次補充發文，允許各地擴大試點範圍，但要嚴(yan) 格審批。對於(yu) 增收節支的計算，要防止開大處方、擅自提高收費標準等“不正當方法”，同時不能把正常的業(ye) 務支出壓縮下來當作結餘(yu) ，“增收節支數字要真實，不得弄虛作假”。對獎金發放，文件提出，不要超過增收節支總額的40%，也不要搞平均分配。盡管因為(wei) 年代久遠，當時的真實情況缺乏史料可查，但從(cong) 這份文件大致可以推測試點醫院出現的財務失控或改革扭曲。

1981年3月，衛生部下發《醫院經濟管理暫行辦法（修改稿）》，將 “五定”管理在全國公立醫院推開，進一步擴大醫院財務管理自主權，調動醫院職工積極性。財政補助相應調整，提出“可以根據實際病床數，也可以實行一部分按工資、一部分按床位或完成任務的數量和質量確定”。1982年，《全國醫院工作條例》作為(wei) 第一份圍繞醫院的行政法規頒布，強調建立黨(dang) 委領導下的院長負責製，擴大自主權，實行責任製，並在醫療預防、教學科研、經濟管理、政治思想工作等方麵對醫院作為(wei) 專(zhuan) 業(ye) 機構提出要求。

一些醫院開始探索浮動工資製度等，以增強激勵、規範管理。山東(dong) 省曹縣人民醫院采用記分的方式，將分數與(yu) 個(ge) 人所得掛鉤，要求職工上班不帶孩子，不幹私活，不看小說，不下棋、打牌，違者扣分；科室之間、同事之間要求團結協作，“發生一起吵架扣1分，打架扣2分”。也有醫院推行多種形式的責任製，如江蘇省多家醫院采取考核評比記分、浮動補助、浮動獎金，或科室獨立核算，超額分成，考核計獎，或核定收入，超額按比例提獎等。新疆地區烏(wu) 魯木齊市還在1981年就將半全民半集體(ti) 的烏(wu) 魯木齊市牙病防治所轉為(wei) 完全的集體(ti) 所有製，“自主經營，獨立核算，自負盈虧(kui) ，民主管理”，允許所委會(hui) 幹部在經濟有結餘(yu) 情況下，可領取職務津貼；有權自招新工，拒收上級攤派人員，也有權使用和辭退臨(lin) 時工、合同工，辦理新職工的轉正定級，老職工的退休、退職等；實行多勞多得，少勞少得，超產(chan) 計獎和有獎有懲的個(ge) 人責任製。改革後，牙病防治所的出勤率和工作積極性明顯提高，其中出勤率從(cong) 50-60%提高到92%以上，不僅(jin) 扭虧(kui) 為(wei) 盈，還月月有餘(yu) 。

此前因政府不當幹預帶來的資源錯配問題，被基層主動擺上台麵。地方衛生官員在衛生經濟刊物撰文，詰問能否減少政府不當幹預。由於(yu) 人事權不在衛生部門，其他部門的政策性安排如轉業(ye) 軍(jun) 人，退休人員子女頂替和各戰線自己包幹的待業(ye) 知青等都安排到醫療機構，造成醫院的經濟壓力，“領工資吃飯的人多，會(hui) 醫療工作的人少”。

和國有企業(ye) 一樣，公立醫院的“放權讓利”受到既有人事製度的種種桎梏；1983年初開始在國企試行的承包製，也自發在公立醫療機構中擴散。山東(dong) 省益都縣衛生局向《衛生經濟》報稱“共產(chan) 黨(dang) 員吳樹來自願承包一處多年虧(kui) 損的公社衛生院”，高度肯定吳樹來承諾實現自負盈虧(kui) 、達到全縣規定的勞務定額指標、如實現不了甘願減發50%工資的做法；城市醫院實行了多種形式的科室承包，如遼寧省遼中縣醫院口腔科，實行承包後，6名醫護人員基本工資停發，公費醫療停止（住院除外），都由科室收費中解決(jue) ，醫院供應的藥品和衛生材料費均由醫院收費，批零差價(jia) 歸醫院。該科自1983年3月實行承包後，到6月四個(ge) 月的收入是1982年同期的1.7倍；6名醫護人員不僅(jin) 在收費中解決(jue) 了他們(men) 的基本工資，而且每人每月平均還能得到30元左右的獎金（最高40多元，最少10多元），“承包前出勤率70%，現在出全勤”。

衛生部從(cong) 官方層麵認可了承包製的做法。衛生部部長崔月犁在1983年係統會(hui) 議中，將河北、廣西等許多地方赤腳醫生承包大隊衛生機構的經驗作為(wei) “改革方麵搞得好的典型”，他還指出，全民醫療衛生機構“鐵飯碗”“大鍋飯”的現象要改變。1984年5月，衛生部《關(guan) 於(yu) 貫徹財政部“關(guan) 於(yu) 控製行政事業(ye) 經費和企業(ye) 管理費開支的通知”的意見》將“打破大鍋飯”的改革意向寫(xie) 入了正式文件，特別指出“獎金發放要克服平均主義(yi) ”。

十二屆三中全會(hui) 後，衛生部向國務院遞交了《關(guan) 於(yu) 衛生工作改革若幹政策問題的報告》，經國務院原則同意後轉發地方政府，成為(wei) 建國後第一份由中央發出的“醫改文件”。報告認為(wei) ，當前衛生事業(ye) “發展緩慢”，主要原因是衛生事業(ye) 經費和投資嚴(yan) 重不足、醫療收費標準過低造成醫療機構虧(kui) 損嚴(yan) 重，和政策上限製過嚴(yan) ，吃“大鍋飯”問題嚴(yan) 重，“沒有把各方麵辦醫的積極性調動起來”。相應的政策方針包括擴大全民所有製衛生機構自主權，實行院、所、站長負責製，院、所、站長由上一級任命或民主推薦報上級批準，其他幹部實行聘任製，工人實行合同製。院、所、站長有權對職工進行獎懲、解聘和辭退，有權根據需要，在定額編製範圍內(nei) 從(cong) 院外招聘醫務人員，可以全日工作，也可以半日工作，職工也有權按合同辭聘。國家對醫院的補助經費除大修理和大型設備購置外，定額包幹。全民所有製的區、鄉(xiang) 衛生院和其他規模較小的全民所有製醫療機構，在不改變所有製的情況下，可以按集體(ti) 所有製的辦法進行管理，也可以承包給職工辦。

政策文本中，醫院財政補助與(yu) 在編職工數量脫鉤。財政部1983年發布的《關(guan) 於(yu) 加強文教行政財務工作的幾點意見》提出，“凡是可以按工作任務或特定標準（如按學生、按病床等）計算經費的，就不要按職工人數分配經費”。這為(wei) 醫院更靈活地聘用人員掃清了政策障礙。根據1985年8月衛生部發布的《醫療衛生事業(ye) 單位工作人員工資製度改革實施方案》，醫療衛生事業(ye) 單位的工作人員要逐步實行聘任合同製，並按受聘職務確定相應的職務工資。

對醫院進一步放權的同時，衛生部政策研究室研究了醫院內(nei) 部的分權安排。1985年11月，衛生部政策研究室調研兩(liang) 所醫院後，總結稱院長負責製後，院長要處理好三個(ge) 方麵的關(guan) 係，第一是與(yu) 書(shu) 記的關(guan) 係，做好黨(dang) 政分工；第二要處理好與(yu) 副院長及科室主任的關(guan) 係，要讓科主任有人事權、業(ye) 務指導權和獎金分配權；第三要處理好與(yu) 職工的關(guan) 係，職代會(hui) 代表職工對醫院工作實行監督。這客觀反映了當時改革中院長麵臨(lin) 的三個(ge) 困境，如何處理黨(dang) 政關(guan) 係，與(yu) 同樣作為(wei) 國家幹部的副院長、科主任如何進行責、權、利的劃分，以及如何處理收入差距拉大後可能帶來的職工矛盾。

改革增加了機構內(nei) 部矛盾，此時已有所顯現。並非所有醫院科室都適合搞經濟責任製，實行承包經濟責任製和不實行的科室之間存在矛盾，前者每月獎金收入會(hui) 超過後者，引發心理不平衡。而單位製在此前三十多年的曆程中已經形成了根深蒂固的、永久就業(ye) 的“單位人”特征，團體(ti) 成員的感情和諧是單位平穩運行至關(guan) 重要的關(guan) 係性交換原則，而感情和諧需要以物質上的平均主義(yi) 分配為(wei) 基礎，隻有這樣，才不致引起嫉妒、造謠中傷(shang) 、消極怠工等破壞性行為(wei) 。單位領導人麵臨(lin) 經濟效率優(you) 先還是堅守單位中“默會(hui) ”的平均主義(yi) 的兩(liang) 難。

為(wei) 了回避“群眾(zhong) 矛盾”，很多醫院都沒有真正實行責任製或承包製，而更傾(qing) 向於(yu) 向上級部門追要財政投入。以技術經濟責任製為(wei) 例，一些醫院領導提出，雖然體(ti) 現了社會(hui) 經濟效益，也能增加單位經濟效益，但實行起來麻煩，要經過嚴(yan) 格的計劃和評定，“搞不好還會(hui) 增加同誌間的矛盾，得不償(chang) 失……忙活一春秋，不如向上多張口”。即便是推行了責任製的醫院，也多數不敢真的拉大職工收入差距。哈爾濱醫科大學第一附屬醫院普外科在推行技術經濟責任製後，治愈率從(cong) 1981年的81%提高到1983年的86.9%，平均住院天數從(cong) 17.3天下降到14.36天；與(yu) 未實行“責任製”的1979年比較，該醫院1982年病人平均住院費下降了15%，總收入卻提高了7%。但即便普外科顯示出更高的醫療質量，更快的病床周轉，其職工月均獎金也隻比其他科室多一兩(liang) 元。

擴大機構自主權更多帶來了財務管理的混亂(luan) ，如單位開支失控、物資采購出現“回扣”、工資超發等問題。相關(guan) 經濟研究發現，在計劃軌與(yu) 市場軌並行的雙軌製改革中，政府的精力反而主要花在保證計劃軌的嚴(yan) 格執行上，而非花在監督新的市場軌的交易上。1981年，財政部印發《關(guan) 於(yu) 中央級事業(ye) 單位、行政機關(guan) 從(cong) 預算包幹結餘(yu) 中提取的集體(ti) 福利費開支範圍的暫行規定》，對集體(ti) 福利費開支範圍作出極為(wei) 精細的規定，隻有文件中列出的範圍方能開支福利費，文件還特別強調，嚴(yan) 禁將集體(ti) 福利費用於(yu) 請客送禮，不得巧立名目給職工變相發放各種實物，不得任意擴大津貼、補貼的發放範圍和提高發放標準，不得用於(yu) 增加人員（包括臨(lin) 時工）的開支等。1984年，財政部下發《關(guan) 於(yu) 控製行政事業(ye) 經費和企業(ye) 管理費開支的通知》，指出不少單位人員增加過多、失去控製；有些單位用公款請客送禮、遊山玩水，揮霍公款；有些單位濫發獎金、津貼、實物等，甚至貪汙盜竊、私分公物。

中央政府和地方政府之間“分級管理、分灶吃飯”的分權體(ti) 係中，地方職能部門已經很難保證履行中央職能部門的指令，或維護中央指令的權威。盡管財政部多次明確取消對公立醫院按編製人數撥款，但地方財政部門普遍並未執行。對地方部門來說，公立醫院作為(wei) 地方所屬公立機構，與(yu) 部門間存在更深的利益及私人關(guan) 係連結；單位內(nei) 部管理者對職工的庇護同樣可延伸到地方政府對其下屬單位的庇護。直到1987年5月，財政部還再次發文指示，“要逐步實行按事業(ye) 計劃、工作任務和費用定額核定預算，人員超編的不多給，人員不足編製的不少給，改變按“基數”或人頭分配預算的辦法。……衛生醫療單位要按病床使用日數、門診人次和社會(hui) 防治等任務核定預算”，側(ce) 麵反映出按人頭分配預算的財政投入方式屢叫不停。

不同等級政府所屬的醫療機構在該時期已顯現出財政撥款“苦樂(le) 不均”。北京市委調查發現，在部屬衛生機構同地方衛生機構之間，在市屬衛生機構和區縣衛生機構之間，在社會(hui) 衛生機構和內(nei) 部衛生機構之間，即便單位規模和工作任務大體(ti) 相同，經費補貼往往相差百分之幾十，甚至相差一兩(liang) 倍或三四倍。經費分配方麵，存在平均主義(yi) 現象，在防疫保健部門、醫學教育單位和部分區、縣的基層衛生機構比較普遍，往往不管實際任務和貢獻，都按工作人員數量平均補貼經費。經費分配也相當隨意，缺乏科學標準，年初分配後，市、區財政部門和衛生行政部門都留有一定數量的機動經費，在分配上往往厚此薄彼。此外，分配和使用缺乏必要的法規和嚴(yan) 格的責任製。財政部門特別是衛生行政部門在分配使用衛生事業(ye) 費時，既無法規可循，也無科學和民主的決(jue) 策程序，更無嚴(yan) 格的經濟責任製。分配經費時大多由局領導班子或主管領導幹部決(jue) 定。即使分配不當或投入失誤，也無人過問。其結果往往是基層單位習(xi) 慣於(yu) 伸手向上要錢而輕視經濟管理，上級機關(guan) 則有時隨便給錢而不注意檢查下屬單位如何用錢，以至造成嚴(yan) 重浪費。“據我們(men) 了解，有些造成幾十萬(wan) 或幾百萬(wan) 元的積壓浪費的問題也無人過問，更談不上追究經濟責任”。

為(wei) 了進一步擴大國有部門自主權，也斬斷財政資金對國有部門的預算軟約束，1986年底國家針對國營企業(ye) 推起承包製高潮，提出推行多種形式的經營承包製，給經營者以充分的經營自主權。到1987年底，全國80%的大中型國營企業(ye) 實行了承包製。承包製、股份製、租賃製等多種國企改革路徑也由此在醫療領域繼續發酵，特別是在財政困難的地區，公立醫院無法依賴財政，更有積極性進行管理運營機製的改革，而集體(ti) 所有製醫療機構沒有製度化的財政補助，表現出了更大的熱情。

沈陽市大東(dong) 區牙病防治所從(cong) 1987年1月起試行委托辦院。委托期間，全民所有製性質不變，國家不再撥給事業(ye) 費，試行自負盈虧(kui) 。委托人委托期間享有企業(ye) 廠長的一切權力，在保證完成各項經濟、服務任務指標計劃的前提下，向上浮動兩(liang) 級工資、超結餘(yu) 指標按3%獎給委托人。年終結餘(yu) 20%用於(yu) 職工獎勵基金，20%用於(yu) 福利基金；45%用於(yu) 發展事業(ye) 基金；15%上交主管局。據沈陽市財政局文教行政財務處統計，委托辦院改變了過去個(ge) 人吃集體(ti) 大鍋飯，出工不出力的局麵， 1987年6個(ge) 月淨結餘(yu) 4.2萬(wan) 元，比前一年同期增加70%的結餘(yu) 。

一些大型公立醫院也在該時期試水承包製。1987年10月，十三大報告指出“全民所有製企業(ye) 不可能由全體(ti) 人民經營，一般也不適宜由國家直接經營，硬要這樣做，隻能窒息企業(ye) 的生機和活力。”盡管中央未提出事業(ye) 單位參考企業(ye) 執行這一改革思路，但衛生部在半年後即發布《關(guan) 於(yu) 部屬醫院試行承包責任製的意見（試行）》，針對衛生部在京直屬醫院，提出在堅持全民所有製基礎上，參照兩(liang) 權分離原則，以承包合同的形式確定國家、醫院的責權利關(guan) 係，使醫院做到經費包幹、自主管理。《中國衛生經濟》雜誌社同月召開了以醫院經濟承包為(wei) 主題的研討會(hui) ，按照會(hui) 議記載：“因會(hui) 期較短，白天時間不夠，為(wei) 滿足大家要求，開5次晚場，場場爆滿，每次都討論到11點多，足見與(yu) 會(hui) 者對經濟承包的熱情”。

承包製下強激勵帶來的行為(wei) 失當問題隨之更大規模地出現。在擴大經營自主權、增收節支的同時，一些醫院經營者出現 “短期行為(wei) ”，如盲目擴大業(ye) 務收入，特別是“拚設備”，引起醫療費用非正常上升；人為(wei) 抑製業(ye) 務支出，主要是抑製房屋與(yu) 常規設備的經常性維修、小型器械更新等，以擴大收支“結餘(yu) ”，爭(zheng) 取獎金分成；追求本單位職工利益極大化，偏重個(ge) 人獎勵金額遞增和相互攀比，造成“行情看漲”等。

1989年，總理李鵬、國務委員李鐵映批示對“醫院搞綜合承包責任製的利弊得失”進行調研。衛生部組織走訪部分省市43所醫院，認為(wei) 承包責任製改革後，醫院服務的數量和質量都有提高，醫院收入及再發展能力增強，醫務人員待遇有明顯改善；但同時存在的問題是，農(nong) 村病人小病不出村，大病直接去設備、技術條件較好的縣醫院或省、地區醫院；城市居民直接去區院或省市級醫院，鄉(xiang) 衛生院和街道醫院工作量呈下降趨勢。在不同等級醫院間，財政投入和醫療資源差距懸殊，省級醫院差額補助1989年院均112萬(wan) 元，占人員基本工資的85%；市級醫院補貼占人員基本工資107%；縣級醫院差額補助不及當年人員基本工資的1/2；鄉(xiang) 級醫院國家補貼占人員支出50%左右，業(ye) 務收入和醫務人員收入都下降。報告強調了患者就醫的“趨高”傾(qing) 向，傾(qing) 向加大對基層機構的財政投入，以縮小機構間公共資源的獲取不均，但沒有提及承包責任製帶來的權責不對等、短期行為(wei) 等問題。

不乏醫療機構對承包製等經濟管理改革表現出相當保守的態度，但不是為(wei) 了防範上述短期行為(wei) ，更多出於(yu) 管理能力的欠缺。湖南省政協、省衛生廳1989年對湖南省醫療機構聯合調查顯示，雖然很多機構聲稱實行了科室核算等經濟管理改革，但多數隻是製定了紙麵上的管理措施，實際上還是“科室內(nei) 部大鍋飯，幹好幹壞一個(ge) 樣”，難以調動職工積極性。調查組認為(wei) ，內(nei) 部管理改革遲滯的症結主要有兩(liang) 點，第一是缺乏管理人才，“一個(ge) 好大夫不一定是個(ge) 好院長”；第二是“有些領導”思想守舊，怕獎金檔次拉開群眾(zhong) “找岔子”、出了問題“擔擔子”、政策放寬了上麵“刮胡子”，還怕黨(dang) 政職責不分，互相推諉。

或是對“放權讓利”承接無能，或是在“放權讓利”中濫用權力，公立醫院的這一困境決(jue) 定了“放權讓利”作為(wei) 一種改革舉(ju) 措隻會(hui) 被選擇性地執行。政府保留對公立醫院的行政定級、財政投入，風險兜底，也就保留了政府隨時調整政策、收回權力的可能；公立醫院及職工群體(ti) 則從(cong) 中找尋對自身有利的政策，而將隨之而來的風險留給兜底的政府。“放權讓利”成為(wei) 政府、基層組織以及組織成員間的動態博弈，博弈焦點則在於(yu) 哪一方可以獲益更多而承擔風險更少。

三、公立醫院的雙軌製改革 

1.價(jia) 格改革

1980年代的經濟體(ti) 製改革中，圍繞價(jia) 格改革的爭(zheng) 論始終是一個(ge) 熱點。當時麵臨(lin) 的問題是，有的領域定價(jia) 偏低，造成企業(ye) 虧(kui) 損；有的領域優(you) 質不優(you) 價(jia) ，使得價(jia) 格喪(sang) 失作為(wei) 市場信號的重要功能。對價(jia) 格的調整改革成為(wei) 中央層麵認為(wei) 的一大難點——沒有市場的情況下，如何計劃出“合理的”、適於(yu) 市場健康發展的價(jia) 格？

盡管醫療係統當時並不在價(jia) 格改革討論的主要領域內(nei) ，但這些問題對於(yu) 醫療服務同樣存在。1981年，衛生部向國務院上報《關(guan) 於(yu) 解決(jue) 醫院賠本問題的報告》，後經國務院批轉。這份《報告》提出，由於(yu) 此前將醫院作為(wei) “社會(hui) 主義(yi) 福利事業(ye) ”，三次大幅度降低醫療收費標準，同時國家又沒有給予相應補償(chang) ，造成醫院長期大量賠本，建議實行價(jia) 格改革，對公費醫療和勞保醫療實行按不包括工資的成本收費，增加的開支由地方財政和企業(ye) 單位負擔；對城鎮居民和農(nong) 民的收費標準可以保持不變。

這打開了醫療服務調價(jia) 的窗口。所謂“不包括工資的成本”本身缺乏清晰的核算標準。既有的固定資產(chan) 投入下，醫院服務量越大、業(ye) 務收入越多，則相應的成本率越低，在靜態測算基礎上對醫療服務進行計劃式調價(jia) ，顯然不可能“調得準”。這份報告更大的意義(yi) 在於(yu) ，第一，在官方層麵允許了醫療服務價(jia) 格的上調；第二，采用調整價(jia) 格而非直接加大財政投入的方式，意味醫院經濟激勵方式的改變，鼓勵醫院“多勞多得”“優(you) 勞優(you) 得”。第三，地方財力緊張的時期，並沒有餘(yu) 力過多增加公費醫療和勞保醫療的支出，價(jia) 格上調會(hui) 倒逼公費醫療和勞保醫療控費，減少浪費。

北京等地方財力相對較強的地區最早開展了“兩(liang) 種收費”的試點。1982年5月起，北京市東(dong) 城區轄區內(nei) 醫療單位開始試行“兩(liang) 種收費”，醫院收入增加、服務態度改善，“兩(liang) 月來基本上未發生吵罵現象”；企業(ye) 也加強了對轉診病人的管理，力爭(zheng) 常見病、多發病不出廠、不轉院。由於(yu) 控費措施的加強，同仁醫院138個(ge) 合同單位中，有73個(ge) 單位在提價(jia) 後還減少了醫療開支。

一些發達國家後來實行的醫保付費辦法，如按人頭包幹付費等，在當時為(wei) 了控費都有試行。1982年10月，北京醫學院第一附屬醫院作為(wei) 試點改革，西城區衛生局將公費醫療經費按每人每月3.25元撥給醫院統一管理，結餘(yu) 部分歸醫院和單位。醫院和合同單位之間有全包、半包和醫院代管三種管理辦法，其中全包指醫院按每人每月3元撥給合同單位，職工醫療費從(cong) 包幹經費中列支，單位自負盈虧(kui) ；半包指醫院按每人每月2.75元撥給單位，個(ge) 人醫療費開支全年累計超過500元以上時，超過部分由醫院負責報銷；醫院代管指醫院負責管理，但撥少量經費給合同單位，作為(wei) 醫藥補助費，用於(yu) 小傷(shang) 小病治療。為(wei) 了提高個(ge) 人的控費意識，西城區還對職工個(ge) 人實行了費用包幹，每人撥給門診費補助1元，看病時藥費自付20%，結餘(yu) 歸己。改革後醫院門診人次顯著減少，醫藥費開支明顯下降，試點後3月比試點前三月每人每月醫藥費下降了32.6%（3.16元）。

不過，絕大多數地區對調價(jia) 還是相對謹慎。在這個(ge) 時期，對於(yu) 公立醫院“福利性”的爭(zheng) 議已經開始出現，一部分人認為(wei) ，福利性下醫院必須低價(jia) ，虧(kui) 損應由國家補償(chang) 而非向患者提高收費；也有人認為(wei) ，國家財力不足的情況下，“按不含工資的成本收費”與(yu) 醫院福利性並無矛盾。兩(liang) 方觀點在1980年代的衛生係統報刊上多次爭(zheng) 鋒。

衛生部不得不反複強調這一改革的合理性及必要性。1982年8月，衛生部長崔月犁在醫院按成本收費試點工作座談會(hui) 上指出，由於(yu) 醫療機構人員增加、物價(jia) 上漲，財政不可能全部補償(chang) ，另外，財政補助裏也有大量的浪費，如1970年到1980年，全國新增的134萬(wan) 衛生技術人員中，大約80萬(wan) 沒受過正規專(zhuan) 業(ye) 訓練，“起作用很小，開工資不少”，再加上對公社衛生院60%工資的補助，“衛生事業(ye) 費大部分都吃掉了”；而按成本收費“符合黨(dang) 在經濟上講求效益的方針”，希望到會(hui) 的十個(ge) 省市能夠在一年內(nei) 基本解決(jue) ，其他省、自治區在兩(liang) 年內(nei) 解決(jue) 。1982年11月，衛生部再度聯合財政部，向國務院上報《關(guan) 於(yu) 醫院實行按成本收費試點情況和今後意見的請示報告》，提出按成本收費使勞保醫療、公費醫療加強了管理，比單純由財政補貼，比繼續吃“大鍋飯”的辦法好，希望各地積極試點後推廣實行。

1985年，衛生部上報國務院的《關(guan) 於(yu) 衛生工作改革若幹政策問題的報告》再次提出，“對現行不合理的收費製度要逐步進行改革”。1985年7月，衛生部、財政部、國家物價(jia) 局組成聯合調查組，赴吉林、山東(dong) 、甘肅對醫院醫療成本和收費情況進行調查，調查結果是，價(jia) 格調整仍不到位，醫院入不敷出，需要靠藥品經營和少數檢查治療項目來抵補一部分收不抵支的差額。調查的醫院中，省級醫院1984年平均每院虧(kui) 損11%，地市級醫院平均虧(kui) 損11%，縣級醫院平均虧(kui) 損5%，鄉(xiang) 鎮衛生院平均虧(kui) 損13%。財政決(jue) 算資料顯示，1984年全國各級醫療機構實際收入與(yu) 成本相抵後，入不敷出的差額達9.5億(yi) 元，“如不解決(jue) ，醫院難以做到維持簡單再生產(chan) ”。

這份調查報告反映了當時醫療服務的調價(jia) 困境。根據這次調查，造成醫院仍然入不敷出的原因，有醫療成本上漲，也有醫療收費不合理。醫療成本中，人力成本是主要的增長因素。根據財政部決(jue) 算資料和全國醫療機構財務決(jue) 算，醫院人均基本工資按國家工資政策，由1979年的543元提高到1984年的627元，增加15.5%，補助工資、福利費增長遠超於(yu) 此，分別增加274%和82%，總體(ti) 達到基本工資的76.1%。雖然財政撥款已經達到基本工資的128%，但基本工資之外的人員經費繁重，成為(wei) 成本提高、收不抵支的重要原因之一。此外，受經濟改革帶來的物價(jia) 上升影響，醫院醫用商品、物資等大幅漲價(jia) ，還存在各種嚴(yan) 重的攤派現象，都增加了醫院成本。

在醫療收費方麵，調查組認為(wei) ，收費標準沒有體(ti) 現“優(you) 質優(you) 價(jia) ”原則，不同條件的醫院沒有“適當拉開檔次”，造成大醫院“吃不了”，小醫院“吃不飽”；地區之間差異大，既有執行60年代的收費標準，如多數省市的掛號費，又有“兩(liang) 種收費”辦法的執行，但也僅(jin) 為(wei) 成本的50%到70%；收費標準由省級物價(jia) 、衛生部門統一定價(jia) ，難以根據客觀情況變化靈活調整；另外，存在濫收費、不合理用藥、做不必要檢查等現象。

不過，調查組沒有回應醫院成本上升的合理性評估問題，特別是醫院人力成本的上升。在醫院基本工資之外的薪資上漲是否合理？醫院又能否以此作為(wei) 成本上漲的理由？假定基本工資之外的醫院漲薪行為(wei) 並不合理，則醫療服務也難以據此調價(jia) ，因為(wei) 很可能出現醫院一味漲薪，並向政府不斷提出醫療服務提價(jia) 或財政加大投入的訴求。由於(yu) 醫療服務以及醫生人力成本定價(jia) 機製一直不明確，同時也沒有形成開放性市場提供一個(ge) 可據以定價(jia) 的標杆，這種所謂“成本”、“定價(jia) ”及“補償(chang) ”之間的矛盾，一直到三十年後的當下都是公立醫院乃至國有企業(ye) 改革的焦點所在。

2.雙軌製的人力資源配置

醫療領域的人力資源配置，同樣呈現出雙軌製的改革思路，並間接作用於(yu) 價(jia) 格改革中。早在1983年，衛生部部長崔月犁就在係統會(hui) 議中指出，可以比照教育部門允許教師到校外任教，允許醫務人員在完成定額工作量的前提下或利用業(ye) 餘(yu) 時間，到附近農(nong) 村、街道醫院、門診部或衛生學校兼職並獲得一定報酬。1985年，衛生部將這一意見寫(xie) 入了遞交國務院的報告，鼓勵在職人員應聘到其他基層機構兼職；允許醫生在完成定額工作量的前提下，利用業(ye) 餘(yu) 時間看病或從(cong) 事其他相關(guan) 工作。業(ye) 餘(yu) 服務收入歸個(ge) 人，使用公家設備的實行收入分成。

這為(wei) 醫生撕開了院外執業(ye) 、自主定價(jia) 的口子。實踐中，醫生作為(wei) “單位人”很難真正爭(zheng) 取到這種自由，因為(wei) 這意味與(yu) 單位之間的利益衝(chong) 突。在單位看來，這會(hui) 帶走原本屬於(yu) 醫院的業(ye) 務收入，而醫生作為(wei) 單位職工個(ge) 人收入增加的同時，醫院還要按國家政策對其發放薪酬，醫院減收不減支，當然會(hui) 堅決(jue) 反對。

1986年9月，衛生部、財政部、勞動人事部印發《關(guan) 於(yu) 業(ye) 餘(yu) 醫療衛生服務收入提成的暫行規定》，醫生業(ye) 餘(yu) 服務的範圍改由“單位統一組織”，收入由單位統一分配。用於(yu) 個(ge) 人獎勵的部分可按業(ye) 餘(yu) 醫療衛生服務收入（不含藥品收入）的5%到10%提取，作為(wei) 獎勵基金。參加業(ye) 餘(yu) 醫療衛生服務的個(ge) 人每月所得最多不超過六十元，以避免拉開職工間收入差距。北京市兒(er) 童醫院內(nei) 科、外科和友誼醫院兒(er) 科自1986年6月，先後試行加班門診，提高掛號收費，允許醫務人員提取30%到40%的加班費。不過，為(wei) 了防止出現醫生搶著加班的情況，醫院特別規定，每個(ge) 醫生一個(ge) 月加班不能多於(yu) 四次，一個(ge) 月加班收入不能超過30元。

1988年，衛生部、財政部、人事部、國家物價(jia) 局、國家稅務局下發《關(guan) 於(yu) 擴大醫療衛生服務有關(guan) 問題的意見》，再次鼓勵醫療衛生人員在單位組織下開展業(ye) 餘(yu) 服務，不過，要在“保質保量完成承包任務，確保醫療衛生服務質量，堅持把社會(hui) 效益放在首位的前提下”。此後逐漸暴露的問題是，醫院與(yu) 醫生在業(ye) 餘(yu) 服務的提供與(yu) 獎金分配上形成了共謀，而政府部門很難考核醫院對正常業(ye) 務收入和業(ye) 餘(yu) 收入的劃分是否屬實。江西衛生部門人士即反映，由於(yu) 業(ye) 餘(yu) 服務提取的獎金不計入獎金限額，一些機構將正常業(ye) 務劃歸業(ye) 餘(yu) 收入，或直接在單位業(ye) 務收入中定百分比，切一塊作為(wei) “業(ye) 餘(yu) 服務收入”，還有一些醫院職工，白天上班，晚上開診，“利用職權將正常業(ye) 務拉入業(ye) 餘(yu) 去做”，有的“權威”利用正常上班時間去外地搞“業(ye) 餘(yu) ”。

這正是當時價(jia) 格雙軌製遭到一部分經濟學者反對的理由——雙重價(jia) 格必然帶來交易的紊亂(luan) ，使企業(ye) 核算複雜化、造成企業(ye) 管理的混亂(luan) 等。衛生部對此的政策性回應，是在1989年4月發布《關(guan) 於(yu) 醫務人員業(ye) 餘(yu) 服務和兼職工作管理的規定》中再次收緊了對醫務人員的製約。這份《規定》指出，醫務人員的業(ye) 餘(yu) 服務，原則上由本單位統一組織，在單位內(nei) 安排進行，少數到外單位開展業(ye) 餘(yu) 服務的，必須經本單位批準。一般每人每周累計從(cong) 事業(ye) 餘(yu) 服務的時間，不得超過一個(ge) 工作日。

公立機構在醫院內(nei) 部開展業(ye) 餘(yu) 服務的熱情仍然高漲，並且得到衛生部的明確支持。1989年6月，衛生部政策法規司傅興(xing) 治公開發文指出，醫務人員開展業(ye) 餘(yu) 服務和兼職活動既能滿足患者就醫需要，也能在單位內(nei) 部改善醫務人員待遇，“隻要加強管理，安排得當，它的消極因素是可以控製到最低限度的”。

在這個(ge) 時期，業(ye) 餘(yu) 服務獲得的製度認可，主要源自於(yu) 在對既有體(ti) 製絲(si) 毫不改的情況下，增加了單位及單位職工的收入。如前述1989年對43所醫院的調查中，醫院開展業(ye) 餘(yu) 服務收入，在1988年、1989年達到業(ye) 務收入14%、12%，即被衛生部作為(wei) 改革成效匯報。和國有企業(ye) 改革一樣，業(ye) 餘(yu) 服務成為(wei) 既得利益群體(ti) 內(nei) 部提高效率的一種帕累托改進，但這也帶來公立醫院與(yu) 同時期剛剛起步的非公立醫院間，更高程度的競爭(zheng) 不公平。 

四、社會(hui) 辦醫：有限競爭(zheng) 的出現 

最初的社會(hui) 辦醫起步於(yu) 個(ge) 體(ti) 診所。1981年6月十一屆六中全會(hui) 承認個(ge) 體(ti) 經濟合法性後，衛生部於(yu) 9月印發經國務院批準的《關(guan) 於(yu) 允許個(ge) 體(ti) 開業(ye) 行醫問題的請示報告》，提出允許醫生個(ge) 體(ti) 開業(ye) ，可以解決(jue) “社會(hui) 上的醫生”就業(ye) 問題，有利於(yu) 安定團結，同時也可以滿足某些就診病人的需要。三種情況被列為(wei) 允許申請開業(ye) ：一是過去有開業(ye) 執照，現在沒有工作的醫生；二是因各種原因沒有成為(wei) 國家或集體(ti) 醫療機構職工的醫生；三是國家或集體(ti) 醫療機構已退休的醫生。國家或集體(ti) 辦醫療機構在職醫務人員、“國家培養(yang) 的醫務人員”不服從(cong) 分配者及農(nong) 村赤腳醫生明確不得申請開業(ye) 。

三種允許開業(ye) 的情況中，退休人員個(ge) 體(ti) 開業(ye) 最容易受到患者的信任與(yu) 歡迎。國家與(yu) 集體(ti) 醫院本身已吸納了絕大多數城鎮地區的醫生，被“剩下”的醫生很難證明自己的臨(lin) 床水平。但是，也是這類最容易打開醫療服務市場的退休職工，在政策推行伊始就遭到諸多爭(zheng) 議。

衛生部在9月印發的《報告》裏已指出這個(ge) 問題：“有的同誌認為(wei) ，如允許退休醫生開業(ye) ，這些人既領了退休金，又從(cong) 開業(ye) 行醫中得到收入，這樣會(hui) 對在職的醫生有影響。”對此提出的官方意見是，退休金是退休醫生過去長期從(cong) 事醫務勞動對社會(hui) 所作貢獻的應得補償(chang) 報酬，而開業(ye) 行醫收入是他們(men) 重新付出勞動所得的報酬，應該允許開業(ye) 行醫，繼續為(wei) 人民服務。

實際執行中，這一方案仍然遭到地方衛生部門和醫院的強烈抵製，一方麵，退休職工在外執業(ye) 後與(yu) 醫院形成潛在競爭(zheng) 關(guan) 係、利益衝(chong) 突，另一方麵，也因為(wei) “職工間不應收入差距過大”的觀念深入人心。如烏(wu) 魯木齊出現退休職工受聘於(yu) 藥店坐堂後，不能享受原退休待遇，新疆醫學院一位學者認為(wei) ，職工受聘簽訂合同時應征得原單位同意，並在合同規定的個(ge) 人收入中提取一定比例交原單位作為(wei) 管理費用，受聘者所得的月收入和退休金加起來不得超過在職月工資的一倍。

1983年衛生部部長崔月犁公開支持在職醫務人員兼職後，一些在職醫生開始在外兼職，特別是當時很多集體(ti) 所有製醫療機構已經開始承包製等多種改革形式，存在“挖”國有醫院醫生兼職的激勵。對此，很多地方衛生部門和醫院都推行了對院外收入提成或抑製院外開業(ye) 的管理辦法，如遂寧市衛生局規定，醫院允許單科醫生在院外行醫，每月需向醫院交定額公積金；對退休回家的醫生，允許開業(ye) ，適當確定業(ye) 務收入指標，每月上交醫院，超額者提獎；完不成者實行退休金浮動。

多種形式辦醫在這個(ge) 時期開始發展。與(yu) 民營企業(ye) 發展對國有企業(ye) 形成衝(chong) 擊相似，社會(hui) 辦醫在發展初期就在醫療資源相對短缺、同時對民營經濟相對開放的地區展現出較強的競爭(zheng) 力。據1986年10月底統計，溫州市經批準行醫的個(ge) 體(ti) 醫生為(wei) 1976人，占浙江省個(ge) 體(ti) 醫總數的20.5%；無證行醫的約有2300人；開藥店的有2100人，個(ge) 體(ti) 醫藥人員總共達6400多人，比該市494家集體(ti) 衛生院職工總數（4736人）超過35.1%。個(ge) 體(ti) 診所與(yu) 集體(ti) 所有的鄉(xiang) 鎮衛生院競爭(zheng) ，也推動了衛生院多種形式的改革。有的衛生院在“所有製不變”的情況下，把集體(ti) 財產(chan) 、資金分散到個(ge) 人，醫務人員利用集體(ti) 資產(chan) 加上自籌資金，自己辦醫，自負盈虧(kui) ，每人每月除向院方上繳20-40元積累外，其餘(yu) 收入全部歸己。浙江省衛生經濟學會(hui) 農(nong) 村組在溫州調查發現，個(ge) 體(ti) 醫人數多、分布廣、技術水平不低於(yu) 衛生院，而且對市場更加敏感，積極發展患者需要的專(zhuan) 科小科，服務態度也優(you) 於(yu) 公立機構。

在定價(jia) 方麵，個(ge) 體(ti) 診所多數采用靈活定價(jia) 的方式，不同聲譽的醫生開始呈現出“市場價(jia) ”及收入差異，但這被衛生主管部門認為(wei) 不合理也不合規。河南省信陽市衛生局1987年調查當地診所指出，診所除了診斷費等收費標準高於(yu) 政府辦醫院外，“開業(ye) 醫相互之間收費相差甚大，同一種藥物，名氣大的醫生要比一般開業(ye) 醫高出許多倍”，診所間業(ye) 別、科別收入不平衡；名老中西醫就診人數多，收入也較大，特別是大醫院有一定名望的退休醫生更為(wei) 顯著——這些都是調查發現並且需要糾正的“問題”。顯然，在主管部門長期於(yu) 計劃經濟形成的觀念裏，即便個(ge) 體(ti) 診所沒有公立醫院的財政補助，收費也不應與(yu) 政府辦機構有所差異，更不應出現醫生的收入差異。

雖然發展較快，但無論是個(ge) 體(ti) 辦醫還是社會(hui) 辦醫，對城市地區的公立醫院都少有衝(chong) 擊。在主管部門看來，社會(hui) 辦醫是公立醫療體(ti) 係的“補充”，而城市地區醫療資源相對豐(feng) 裕，各方麵都沒有動力增加對這種“增補”力量的支持。醫生作為(wei) 專(zhuan) 業(ye) 人士，很少有人考慮離開公立機構，去賬麵收入可以更高的非公立機構行醫，或自辦診所執業(ye) 。相應的，社會(hui) 辦醫機構缺少（有經驗的）醫生作為(wei) 專(zhuan) 業(ye) 人士的中堅力量，也就難以發展出足夠與(yu) 公立機構競爭(zheng) 的醫療服務能力。

醫生群體(ti) 穩固地留在公立醫院，即便有院外執業(ye) 行為(wei) ，都不會(hui) 舍棄公立醫院的正式職工身份，主要受以下幾方麵影響。

首先，1980年代就已經開始出現公立醫院因供需缺口產(chan) 生的租金收益，並且醫生可以從(cong) 中分享獲益。醫療服務的供需結構在1980年代發生了明顯變化，需求快速釋放，但供給增長相應緩慢。以北京為(wei) 例，1957年全市居民人均一年中隻看一次門急診，到1986年居民人均一年中看門急診已增加到11次；而醫療資源增幅有限，相對於(yu) 1958年北京市每千人口床位數4.2張，到1986年也隻有每千人口4.4張。

供不應求下，醫院特別是醫院的工作人員都有了從(cong) 中獲取租金的渠道。上海市衛生局1988年印發的《關(guan) 於(yu) 廉潔行醫的若幹規定》可以作為(wei) 當時尋租行為(wei) 的全方位記錄：（1）醫院的一切工作人員，應正直廉潔，遵紀守法。凡在購置藥品等經濟活動中收取回扣的，應一律上交，任何個(ge) 人和部門不得私分。（2）醫院的一切工作人員，不得在醫院業(ye) 務活動中，利用轉院、檢查、診斷、手術等機會(hui) 收取介紹費、勞務費等各種名目的“回扣”。（3）醫療單位和醫療人員在醫療業(ye) 務活動中，要嚴(yan) 格遵守國家物價(jia) 政策，不得巧立名目，任意收費。（4）醫院的一切工作人員，應婉言拒收病人的禮物和拒絕吃請，嚴(yan) 禁利用看病、住院、手術、檢查等機會(hui) ，乘人之危，索取病人錢物。衛生監督部門應秉公執法，按章辦事，不得以權謀私。這份《規定》所嚴(yan) 禁的正是當時公立醫院普遍存在的行為(wei) ，而患者也多認為(wei) 送禮、送紅包給醫生是獲得“全力幫助”的有效渠道。

其次，醫療服務是一種“聲譽品”（reputation goods）。由於(yu) 醫療服務的“不確定性”，產(chan) 出與(yu) 生產(chan) 過程無法分離，患者在使用服務前也無法試用，使得信任關(guan) 係成為(wei) 醫療過程中的重要因素。建構醫療服務的信任機製需要市場競爭(zheng) 、政府管製以及同行內(nei) 部專(zhuan) 業(ye) 規範等因素的支持，但在1980年代的中國，市場競爭(zheng) 與(yu) 同業(ye) 規範雙雙缺失的情況下，政府的信譽背書(shu) 成為(wei) 醫療專(zhuan) 業(ye) 聲譽的唯一來源，而獲取這一信譽背書(shu) 的唯一有效方式，就是醫生作為(wei) “單位人”、“公家人”的身份標識。

一旦脫離“單位人”身份，醫生就要背負“汙名化”風險，不再具有與(yu) 公立醫院同等的提供醫療服務的“資質”。以江西為(wei) 例，其衛生部門人士公開發文，批評個(ge) 體(ti) 行醫威脅衛生院生存，提出衛生行政部門“要切實加強行業(ye) 管理，使個(ge) 體(ti) 醫真正成為(wei) 國家衛生機構的必要補充形式，而不是對現行醫療單位形成的一種幹擾與(yu) 威脅”。在後來1989年全國的清理整頓浪潮中，社會(hui) 辦醫也成為(wei) 衛生部門清理整頓的重點對象之一。據福建等9省統計，1990年上半年共清理個(ge) 體(ti) 行醫10748人，取消無證行醫10212人，停業(ye) 整頓5937人，重新登記23547人；據河北等11個(ge) 省市統計，1990年上半年共清理社會(hui) 辦醫機構16130所，其中吊銷執照12870件，停業(ye) 整頓6592所，取締無證行醫3558所，“衛生係統行業(ye) 不正之風受到遏製”。

官方對醫生職業(ye) 聲譽的評價(jia) 話語權在這個(ge) 時期大大加強。1979年，衛生部推行《衛生技術人員職稱及晉升條例（試行）》，將醫生職稱明確為(wei) 主任醫師、副主任醫師、主治（主管）醫師、醫師（住院醫師）等。1989年，很多地區開展了醫療收費製度改革，全國2000個(ge) 省市級醫院開設了專(zhuan) 家門診，進一步提高了高年資醫生的地位，也強化了官方對醫生的聲譽評價(jia) 。同年，醫院開始實行三級綜合醫院評審製度，將所有醫院分為(wei) 甲、乙、丙三個(ge) 等級，醫療收費與(yu) 醫院級別掛鉤。當時力推這套評審製度的衛生部部長陳敏章，本意在對醫院間分工形成明確規定，但其結果是，醫生所在醫院的官方等級信譽，與(yu) 其個(ge) 人職業(ye) 聲譽更加緊密地聯結在了一起，也將醫生與(yu) 所在的公立醫院更加緊密地聯結在一起。
（作者係北京大學社會(hui) 學係博士後）