施行20多年的職工醫保製度即將迎來重大變革。國家醫療保障局日前就健全職工醫保門診共濟保障、改革個(ge) 人賬戶，向全社會(hui) 公開征求意見。

　　擬啟動的職工醫保門診共濟保障改革會(hui) 帶來哪些變化?哪些人群會(hui) 受益?醫保專(zhuan) 家及業(ye) 內(nei) 人士帶你看門道。

　　看懂兩(liang) 個(ge) 數字：2%和50%

　　此次改革的征求意見稿，提出了3項核心舉(ju) 措：增強門診共濟保障功能、改進個(ge) 人賬戶計入辦法、規範個(ge) 人賬戶使用範圍。這些措施要實現的目標就是：增強職工醫保的門診保障能力、減輕門診費用負擔。

　　怎麽(me) 做到?中國勞動和社會(hui) 保障科學研究院研究員王宗凡概括為(wei) ：一調一擴，一建立一提高。

　　“一調”指的是調整職工醫保個(ge) 人賬戶計入政策。根據征求意見稿，改革後的在職職工個(ge) 人賬戶的計入標準原則上控製在本人參保繳費基數的2%以內(nei) ;退休人員個(ge) 人賬戶劃入額度按所在地區改革當時基本養(yang) 老金2%左右測算。

　　改革前，職工醫保個(ge) 人賬戶是由個(ge) 人繳費(按個(ge) 人繳費基數2%繳費)的全部和單位繳費(按工資總額的6%左右繳費)的一小部分構成的。改革後，個(ge) 人賬戶計入變成個(ge) 人繳費基數的2%。按照改革的思路，這意味著參保人個(ge) 人賬戶現有的錢不變，未來由個(ge) 人繳納的份額也不變，變的是原本由單位繳費劃入個(ge) 人賬戶的那一部分。

　　那麽(me) ，由單位繳費劃入個(ge) 人賬戶的部分到哪裏去了呢?答案是：用作門診共濟。它帶來最直觀的好處就是“一提高”——普通門診的保障力度提高了。

　　根據征求意見稿，普通門診統籌擬覆蓋全體(ti) 職工醫保參保人員，支付比例從(cong) 50%起步，隨著基金承受能力增強逐步提高保障水平，待遇支付可適當向退休人員傾(qing) 斜。

　　50%應如何理解?王宗凡說，50%的報銷比例是基本醫保對百姓的起點承諾，將來這一比例還會(hui) 逐步提高。

　　從(cong) 表麵上看，改革帶來的變化是參保人當期新計入個(ge) 人賬戶的錢減少了，但這筆錢並沒有“丟(diu) 失”，而是用來加強門診保障。從(cong) 長遠看，參保人待遇是逐步提高的，特別是生病的時候保障會(hui) 更好，且並不新增單位和個(ge) 人繳費。

　　實現新舊轉接：從(cong) 個(ge) 人到家庭，從(cong) 住院到門診

　　醫保管的是百姓的“救命錢”，其製度設計的核心就是互助共濟。但是，現行職工醫保個(ge) 人賬戶在功能上更多還是個(ge) 人報銷，做不到共渡難關(guan) ，甚至一個(ge) 家庭之間成員也不能共享，因此“遇事兜不住，無事就沉睡”。

　　“改革就是要回歸醫保互助共濟的本質，實現個(ge) 人賬戶新舊使命的轉接。”中國人民大學勞動人事學院教授仇雨臨(lin) 說。

　　因此，此次調整堅持平穩過渡、合理轉換等原則，對已有的個(ge) 人賬戶功能予以保留並作出擴充：除本人外，還可用於(yu) 支付配偶、父母和子女的門診費用，及藥店買(mai) 藥、買(mai) 醫用耗材等，並探索用於(yu) 配偶、父母、子女參加城鄉(xiang) 居民醫保等個(ge) 人繳費。

　　專(zhuan) 家指出，職工醫保參保人數約3.29億(yi) 人，一旦個(ge) 人賬戶實現家庭共濟使用，惠及人群將更廣，發揮的作用也更大，未來還可延伸到更多與(yu) 醫保相關(guan) 的領域。

　　當前，我國基本醫保製度主要以住院等“大病”保障為(wei) 主，各地建立的門診保障也集中在重、大、特、慢病等按病種付費保障，按人頭付費的普通門診保障遠遠不足。

　　對此，改革也有部署：“一建立”指的是建立以費用為(wei) 基礎的普通門診統籌，從(cong) 高血壓、糖尿病等群眾(zhong) 負擔較重的門診慢性病入手，逐步將多發病、常見病的普通門診醫療費納入統籌基金支付範圍，以促進門診“小病”及時發現、及時治療，減少大病、重病及住院的發生;“一擴”指的就是逐步擴大職工醫保門診慢特病的病種範圍，探索將部分治療周期長、對健康損害大、經濟負擔重的門診慢性病、特殊疾病醫療費納入統籌基金支付範圍。

　　王宗凡說，為(wei) 應對疾病譜變化、人口老齡化等新挑戰，職工醫保製度應當從(cong) 重點保大病、保住院向保小病、保門診延伸，最終實現既保大也保小，住院和門診保障相均衡。

　　地方效果如何?推動基層慢病管理

　　經有關(guan) 測算，2018年我國職工醫保個(ge) 人賬戶人均積累額隻有2300元左右，但當年職工醫保人均住院費用已超過1.1萬(wan) 元。另一方麵，我國職工醫保的住院率從(cong) 2012年的13.5%快速上升到2018年的18.3%。

　　中國社會(hui) 科學院經濟研究所研究員王震說，這顯示出個(ge) 人賬戶的積累保障功能有限，很難緩解生病時或老年後的高額醫療費用負擔，且未能發揮應有的約束功能，參保人在就醫時傾(qing) 向於(yu) 住院“掛床”，造成醫療資源和醫保資金的大量浪費。

　　從(cong) 2011年起，新醫改標兵福建三明市就開始探索建立門診共濟保障製度。64歲的退休職工老杜是“老三高”，病不離身，藥不離口，劃到個(ge) 人賬戶的錢每年都不夠用。“改革後雖然劃進來的錢變少了，但門診醫藥費能報銷大部分，實際算下來個(ge) 人負擔卻比以前少多了，合算!”老杜說。

　　2016年，三明市再次調整了個(ge) 人賬戶劃撥，上調共濟報銷待遇，降低普通門診的起付線，門診特殊病種的種類增加近一倍，病種年度報銷費用也不同程度地提高。但也有人擔心，門診量會(hui) 不會(hui) 大增，基金開支會(hui) 不會(hui) 水漲船高?

　　“實際效果是，原先因為(wei) 沒有門診統籌而發生的過度住院減了下來，而門診費用支出更加規範，杜絕了浪費、套現等違規現象。”三明市醫療保障基金管理中心主任陳秀娟說，醫保資金使用效率整體(ti) 是提高的。

　　目前，北京、上海、浙江、廣州、青島、廈門等地已相繼實施了職工醫保門診共濟保障，開展了職工醫保個(ge) 人賬戶改革與(yu) 門診費用統籌的探索。

　　多位專(zhuan) 家表示，從(cong) 這些地區的效果看，健全門診共濟保障也是推動人們(men) 就醫行為(wei) 改變、落實分級診療的重要舉(ju) 措之一，從(cong) 長遠看有利於(yu) 激勵基層提升慢病和健康管理水平，更好保障人民健康。