8月26日，醫保改革中最難啃的“硬骨頭”之一——調整職工醫保個(ge) 人賬戶的政策正式落地。

　　國家醫療保障局出台《關(guan) 於(yu) 建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機製的指導意見(征求意見稿)》，在職職工個(ge) 人賬戶中，由單位繳納的基本醫療保險費全部被劃入統籌基金。

　　中國當前職工醫保是“統賬結合”，個(ge) 人賬戶由單位與(yu) 個(ge) 人共同繳費，相當於(yu) 一張專(zhuan) 用於(yu) 醫療繳費的銀行卡，個(ge) 人有權隨時取用，主要支付普通門診醫療費用和購藥費用，有些地方如北京還可以取現。單位為(wei) 個(ge) 人繳納的醫保費，30%劃入個(ge) 人賬戶，70%計入統籌賬戶。統籌資金被統一放到一個(ge) 資金池中，如果住院，可以用此資金事後報銷。在個(ge) 人賬戶的錢款裏，單位繳費占絕大部分。因此，改革後，個(ge) 人賬戶嚴(yan) 重縮水。

　　國家醫保局官方數據顯示，2019年全國職工醫保的統籌基金是10005億(yi) 元，個(ge) 人賬戶中的單位繳納部分約是4300億(yi) 元，約占個(ge) 人賬戶基金的73%。如果《意見稿》被順利通過，即使以2019年的數據來估算，改革也至少涉及到逾4000億(yi) 的資金。具體(ti) 到個(ge) 人，每人平均損失約占七成，按2019年的職工參保人數折算下來，約為(wei) 1300元。

　　富的富，窮的窮，無法共濟

　　中國自1998年起建立的“統賬結合”的職工基本醫療保險製度，實際是一個(ge) 過渡時期的曆史產(chan) 物。過去計劃經濟時期，職工完全無需繳納保險費，缺乏參保意識，需要建立一種能夠讓民眾(zhong) 順利接受繳費的機製，因此通過設立個(ge) 人賬戶的方式讓繳費人有一筆資金可以相對自由地支配，提高了職工繳費的依從(cong) 度。當時，對於(yu) 是否建立個(ge) 人賬戶的爭(zheng) 議就很大，但最終為(wei) 了轉軌期平穩過渡，采取了折中方案。

　　中國社科院勞動和社會(hui) 保障研究中心主任王延中告訴《中國新聞周刊》，設置個(ge) 人賬戶有兩(liang) 個(ge) 目的，一是通過個(ge) 人所有的方式實現成本約束，二是通過積累結餘(yu) 的方式為(wei) 年老時可能產(chan) 生的高額醫療費用儲(chu) 備，相當於(yu) 一種大病風險保障機製。但實踐中，個(ge) 人賬戶並沒有起到最初設計的功能，反而出現了很多問題。

　　首先是常見諸報端的醫保個(ge) 人賬戶濫用和套現問題。不少人把醫保卡當作購物卡使用，購買(mai) 米、麵、油、化妝品和生活用品，且藥店與(yu) 消費者達成“共謀”。據國家審計署2016年上半年醫療保險基金專(zhuan) 項審計結果顯示，1.4億(yi) 元醫保個(ge) 人賬戶資金被提取現金或用於(yu) 購買(mai) 日用品等支出，涉及539家藥店。

　　在老年儲(chu) 備方麵，個(ge) 人賬戶的積累保障功能也非常有限。2018年職工醫保個(ge) 人賬戶人均積累隻有2300元左右，但當年職工醫保的人均住院費用已超過1.1萬(wan) 元。實際局麵是，大部分健康人群個(ge) 人賬戶大量結餘(yu) ，而少部分年老體(ti) 弱人群個(ge) 人賬戶入不敷出，負擔沉重。醫保個(ge) 人賬戶無法在人群之間分散費用風險，從(cong) 而導致醫療負擔畸輕畸重，無法實現醫保體(ti) 製最核心的功能：互助共濟。

　　事實上，按照製度設計，互助共濟功能原本也並非由個(ge) 人賬戶承擔，而是由統籌資金來實現。但中國社會(hui) 科學院經濟研究所副所長、公共政策研究中心主任朱恒鵬撰文指出，將全部個(ge) 人繳費+單位繳費的30%用於(yu) 個(ge) 人賬戶積累，降低了統籌基金的籌資水平，削弱了醫保統籌互濟的功能。這也是近年來專(zhuan) 家不斷呼籲醫保個(ge) 人賬戶改革的根本原因。在當前醫保基金支出壓力不斷加大的背景下，個(ge) 人賬戶製度的這一弊端愈發凸顯。

　　社科院今年6月發布的《“十三五”中國社會(hui) 保障發展思路與(yu) 政策建議》指出，從(cong) 長遠看，職工醫保基金潛伏著嚴(yan) 重的支付危機，全國多數地區的職工醫保基金將在2020年前後出現缺口。而硬幣的另一麵是，截至2019年，職工醫保個(ge) 人賬戶累計結存8276.50億(yi) 元，約占總結餘(yu) 的30%。人均個(ge) 人賬戶資金結餘(yu) 從(cong) 2003年的365元提高到2019年的3478元，16年提高了將近10倍。這相當於(yu) ，在很多地區已經報銷不出住院費的情況下，還有8000多億(yi) 元躺在賬戶裏“睡大覺”。

　　改革之利

　　事實上，在《意見稿》發布前，各地為(wei) 了盤活個(ge) 人賬戶資金，已經采取各種方式來拓展其支付範圍。例如，有些地方允許個(ge) 人賬戶不僅(jin) 可以在定點醫療機構購買(mai) 國家醫保藥品目錄以內(nei) 的藥品，還可以購買(mai) 目錄外的藥品、保健品，進而拓展到康複、理療、體(ti) 檢等項目，甚至覆蓋了家用醫療器械費用。上海等地鼓勵用個(ge) 人賬戶自行購買(mai) 商業(ye) 健康保險產(chan) 品。北京、天津甚至允許個(ge) 人醫保支付直接提現。

　　“這些方式沒有改變個(ge) 人賬戶的性質，另一方式是允許家庭成員之間共享個(ge) 人賬戶，對其性質進行了微調。”王延中說。他指出，這相當於(yu) 個(ge) 人賬戶可以在家庭成員之間實現共濟，把個(ge) 人賬戶變成了家庭賬戶，實際上也是在拓展使用範圍，提高資金利用率。在這次改革中也有這個(ge) 措施，相對也容易操作。

　　《意見稿》指出，個(ge) 人賬戶也可以用於(yu) 支付職工本人及其配偶、父母、子女在醫保定點醫療機構就醫發生的由個(ge) 人負擔的醫療費用，以及在定點零售藥店購買(mai) 藥品、醫用耗材發生的由個(ge) 人負擔的費用。此外，還可探索職工醫保個(ge) 人賬戶為(wei) 配偶、父母、子女的城鄉(xiang) 居民基本醫療保險繳納費用。

　　2020年2月，在疫情最嚴(yan) 重期間，國務院發布《關(guan) 於(yu) 深化醫療保障製度改革的意見》，明確了個(ge) 人賬戶改革的總體(ti) 思路：逐步將門診醫療費用納入基本醫療保險統籌基金支付範圍，改革職工基本醫療保險個(ge) 人賬戶，建立健全門診共濟保障機製。

　　多位專(zhuan) 家指出，這個(ge) 方向是正確的，由於(yu) 改革涉及利益調整問題，看起來是直接動了居民的“錢袋子”，因此，如何在調整個(ge) 人賬戶的同時，不影響參保人的總體(ti) 保障權益，形成合理的權益置換就成為(wei) 改革成敗的關(guan) 鍵。這個(ge) 背景下，門診共濟保障機製被再次提出，並進一步明確。

　　《意見稿》指出，普通門診統籌覆蓋全體(ti) 職工醫保參保人員，支付比例從(cong) 50%起步，待遇支付可適當向退休人員傾(qing) 斜。簡言之，改革後雖然個(ge) 人賬戶的錢少了，但這部分原本就主要用於(yu) 支付門診費用，現在門診則可以由統籌資金報銷。

　　職工基本醫保製度的弊端之一是門診保障相對薄弱，多年來一直被詬病。實際上，門診疾病不一定費用低，如腫瘤的放化療、器官移植門診抗排異治療、白血病等，所花費用往往比住院更高。

　　門診納入醫保統籌，將有利於(yu) 改善以往小病大治、過度住院的現象。中國社會(hui) 科學院經濟研究所副所長、公共政策研究中心主任朱恒鵬撰文指出，在不增加繳費的情況下，利用個(ge) 人賬戶資金建立完善門診共濟保障製度，會(hui) 提高參保人整體(ti) 獲得感。門診(包括慢病、大病)費用較高的參保人可以通過基金互濟獲得更多的統籌支付，生病較少、費用較低的參保人雖然損失了個(ge) 賬資金，但獲得了門診保障和更好的住院保障，等於(yu) 用那些花不了也取不出來的“閑錢”買(mai) 了一份實實在在的保險，也是淨受益者。

　　陣痛與(yu) 隱憂

　　然而，也有專(zhuan) 家擔憂，改革的思路沒錯，但如果沒有出台相應的配套措施，隻是個(ge) 人賬戶改革單兵突進，在改革陣痛期內(nei) ，這將會(hui) 增加一些參保人就醫的經濟負擔。

　　目前《意見稿》隻給出了一個(ge) 宏觀的改革框架，比如要求支付比例從(cong) 50%起步，但具體(ti) 的起付標注和最高支付限額由各地自行決(jue) 定。這對有經濟實力的地區來說，可能問題不大，但對於(yu) 一些原本就收不抵支的貧困地區，將沒有足夠的財力來同步建立完善的門診共濟保障製度。與(yu) 此同時，原本的個(ge) 人賬戶資金被劃走，這些地區的老年人，也就是門診負擔最重的群體(ti) ，將會(hui) 麵臨(lin) 很大的風險。

　　一位參與(yu) 製定改革方案的專(zhuan) 家也指出，我國還沒有解決(jue) 醫保基金統籌層級過低的宏觀問題。雖然《社會(hui) 保險法》明確要求，基本醫保基金逐步實行省級統籌，但目前隻有京津滬渝4個(ge) 直轄市和青海、寧夏等省(自治區)地方探索了省級統籌，大多數地區仍是地市級統籌，部分地區仍為(wei) 縣級統籌。

　　一些參保人對《中國新聞周刊》反映了他們(men) 的憂慮，比如：有些病種日常花費很大，但沒列入慢性病，門診不能報銷，取消個(ge) 人賬戶後隻能由自己負擔。即使是列入慢病特病的患者，也擔心取消個(ge) 人賬戶之後，門診統籌若不能全額報銷，會(hui) 帶來很大的經濟負擔。

　　根據《意見稿》，各地將根據自己醫保基金的承受能力，逐步擴大由統籌基金支付的門診慢特病病種範圍。也就是說，有條件的地方將逐步擴大門診保障慢性病。這又會(hui) 形成地區差異，造成不公。

　　朱恒鵬還指出了這種不公的另一個(ge) 維度。他認為(wei) ，相對於(yu) 表麵明顯的“利益受損者”，更加需要注意的是改革後的“受益”的合理性。統籌基金擴大規模後可能出現大量資金被三級醫院虹吸的情況。也因此，在數次關(guan) 於(yu) 是否取消個(ge) 人賬戶的討論中，反對者提出，貿然取消可能導致門診費用的急劇增加。

　　一方麵是可能的個(ge) 人負擔費用激增;另一方麵，就像此前住院報銷帶來的過度住院，如果未來門診費用也可報銷，將會(hui) 進一步加劇過度就醫的問題。

　　在中國社科院世界社保研究中心主任鄭秉文看來，這也是改革後麵臨(lin) 的一個(ge) 最大問題。他指出，建立門診共濟保障製度之後，由於(yu) 道德風險的原因，容易出現資金支出速度加快和過度醫療問題，很可能導致若幹年後門診統籌基金被消耗殆盡。屆時，首先出現問題的就會(hui) 是貧困地區。

　　鄭秉文對《中國新聞周刊》說，應提前研究製定防範道德風險的管理辦法，加強醫保基金防止欺詐的力度，加強風險控製，引入精算機製，確保置換為(wei) 門診共濟保障製度之後的財務可持續性。“改革後很可能朝著另一個(ge) 方向去。”他說道。

　　《中國新聞周刊》2020年第33期