醫保改革事關(guan) 群眾(zhong) 切身利益，社會(hui) 關(guan) 注度高、影響麵大。煙台市從(cong) 群眾(zhong) 看病就醫的難點入手，積極推進醫保流程再造，以申辦材料更少、辦事流程更簡、辦理時限更短、服務質量更優(you) 為(wei) 目標，創新實施“加減乘除”法，讓信息多跑路、群眾(zhong) 少跑腿。目前，建成全省首個(ge) 醫保獨立信息係統，率先實現定點醫藥機構醫保電子憑證全覆蓋，開出全省第一張醫保繳費電子票據，醫保業(ye) 務辦理時限縮減63.6%，申辦材料精簡40%;日均網辦業(ye) 務6300件，網辦率達80%。

　　一、“加”便民利企渠道，打造“惠民醫保”

　　煙台市醫保基金年支付額達110億(yi) 元，醫保繳費單位5.6萬(wan) 餘(yu) 家，參保人員630多萬(wan) 人，協議管理醫藥機構6074家。麵對龐大服務群體(ti) 和經辦業(ye) 務，煙台市把搭建醫保多元服務渠道作為(wei) 重要改革任務，努力打通便民利企的“最後一公裏”。

　　一是拓展醫保電子憑證服務新渠道。醫保電子憑證由國家醫保信息平台統一簽發，是基於(yu) 醫保基礎信息庫為(wei) 參保人員生成的醫保身份識別電子介質。煙台市充分用好山東(dong) 省醫保電子憑證和移動支付試點政策優(you) 勢，積極拓展群眾(zhong) 就醫購藥結算渠道，在全市推廣使用國內(nei) 技術最先進、功能最完備的“五合一”(醫保電子憑證二維碼、身份證、社保卡、銀行卡及人臉識別)新型醫保電子憑證識別設備，參保人可通過醫保電子憑證、身份證、“刷臉”等形式完成個(ge) 人賬戶支付，極大提高群眾(zhong) 就醫便利度。

　　二是拓展醫院代辦新渠道。為(wei) 保障參保患者及時享受醫保報銷待遇，建立了門診慢病申報、確認、備案、反饋全流程閉環工作機製，實現了門診慢病確認、備案等業(ye) 務的“一次辦好”，參保患者可在全市180餘(yu) 家具備申報審核條件的醫院申報門診慢病，符合規定的門診慢病可在醫院即時辦結，無需再到醫保部門跑腿。

　　三是拓展金融機構代辦新渠道。為(wei) 最大程度方便參保人就近辦理醫保業(ye) 務，煙台市加強與(yu) 金融機構的合作，利用金融機構網點布局科學、數量眾(zhong) 多等優(you) 勢，推進醫保業(ye) 務“下沉辦”，參保人可在首批73家銀行網點自助設備上辦理醫保個(ge) 人賬戶查詢、醫保電子憑證密碼修改、重置等業(ye) 務。

　　二、“減”辦事環節流程，打造“便捷醫保”

　　製定《煙台市醫療保障經辦服務“六統一”流程再造實施方案》，圍繞經辦事項名稱、申辦材料、經辦方式、辦理流程、辦結時限、服務標準“六統一”，推出醫保領域流程再造10件實事，對18類34項事項實施流程再造。

　　一是簡化企業(ye) 醫保繳費流程。以往參保單位辦理醫保繳費業(ye) 務後，票據隻能郵寄或自行到窗口打印，企業(ye) 等待時間長、做賬不方便。為(wei) 有效提高企業(ye) 辦事效率，煙台市大力簡化醫保繳費流程，積極推廣“網上辦”，目前，醫保費繳納全程“網辦”率達到95%以上。

　　二是簡化醫療待遇結算流程。異地就醫方麵，取消就醫地醫療機構備案限製和經辦機構審核環節，結算時限由1個(ge) 月壓縮至10個(ge) 工作日，資金發放模式改為(wei) 一月多次發放。簡化異地轉診備案流程，由原來醫療機構開具轉診證明，參保人員另行到醫保經辦機構備案兩(liang) 個(ge) 流程，簡化為(wei) 醫療機構直接出具轉診手續並上傳(chuan) 備案，且一次備案一年有效。簡化異地急診審核手續，參保人異地突發疾病急診入院，可通過互聯網申請備案，經辦人員網上審核後可在出院時結算。慢性病就醫方麵，門診慢病定點機構變更由簽約定點醫療機構直接辦理，談判藥品由就醫醫療機構直接審批。生育待遇結算方麵，生育津貼由定點醫院掃描上傳(chuan) 資料，經辦機構即時線上審核，由次月發放改為(wei) 當月發放。

　　三是簡化醫保關(guan) 係轉移接續和退休待遇審批流程。職工申請辦理醫保關(guan) 係轉移接續業(ye) 務時，可在新參保地直接接續，取消新參保地開具轉移接續聯係函流程。退休人員醫療待遇審批，由參保人員提交申請改為(wei) 滿足醫保最低繳費年限後係統自動審批通過，無需再到經辦大廳窗口辦理。

　　三、“乘”信息化效益，打造“智慧醫保”

　　為(wei) 解決(jue) 原管理係統在權責劃分、項目推進、智能監管等方麵存在的諸多不足和問題，堅持用平台思維做乘法，創新建成醫保獨立信息係統，目前“智慧醫保”管理服務流程基本搭建完成，工作效率提高3倍以上。

　　一是建設智能結算係統。開發建設了醫保智能結算係統，實現醫保中心端部署模式，統一了全市醫保智能結算接口係統，極大減輕了定點醫療機構係統改造壓力，縮短了平台建設周期。同時，實現所有定點醫療機構醫保智能結算係統無縫對接，病案、處方及“進、銷、存”等信息數據定時傳(chuan) 送，有效杜絕人工幹預數據，實現所有醫療費用“一站式服務、一窗口辦理、一單製結算”，為(wei) 醫保付費方式改革和智能審核係統提供強大數據支撐。

　　二是建設DRG(按疾病診斷相關(guan) 分組)綜合結算管理係統。係統實現了從(cong) 數據采集、電子病曆質量控製、DRG分組、權重費率測算分析到醫院、科室和醫師分析評價(jia) 等一套完整的DRG結算與(yu) 管理流程。目前，上線了電子病曆質控模塊，完成了病案數據采集交互平台建設，累計采集了48家主要醫療機構電子病曆數據168萬(wan) 條。完成基於(yu) 國家CHS-DRG分組規則的DRG分組器部署，進行了首次分組、權重及費率測算。

　　三是建設智能櫃員係統。通過空間重塑和技術賦能，開設“無差別”受理櫃員窗口，形成前台綜合受理、後台審核審批、統一窗口出件的“一站式”服務模式，市縣兩(liang) 級70%政務服務事項辦理“隻進一扇門”，50%政務服務事項“一窗”分類受理。同時，實現績效全量化、監管無死角、政務全公開，業(ye) 務經辦管理規範化、協同化、高效化水平顯著提升。

　　四、“除”基金安全隱患，打造“安全醫保”

　　將維護醫保基金安全作為(wei) 首要任務，持續加大基金監管方式改革創新力度，構建起全方位監管流程。2019年以來，累計查處違法違規醫藥機構1651家，暫停醫保結算和服務協議310家，解除服務協議352家，行政處罰5起，移交司法機關(guan) 4起，追回違規基金4435萬(wan) 元，處理醫保醫師60人。

　　一是新建醫保智能審核係統。建設上線了新版智能審核係統，實現了對全市醫療機構醫保數據的智能甄別，精準度更高、速度更快、發現問題能力更強。在國家和省統一規劃基礎上，結合實際開發了事前、事中監控子係統，通過與(yu) 醫院HIS係統對接，實現有效監管。今年以來，係統已審核就診人員163萬(wan) 人次，發現疑點問題1.1萬(wan) 條，追回違規基金606萬(wan) 元。

　　二是引入第三方監管力量。完善約束激勵機製，製定管理製度和考核辦法，推動第三方監管工作規範有序開展。通過政府購買(mai) 服務方式，投入專(zhuan) 項資金235萬(wan) 元，聘請3家第三方專(zhuan) 業(ye) 機構，分片區開展稽核檢查工作。目前，已完成對12家二級以上醫療機構的稽核檢查，追回違規基金1500萬(wan) 元。下步，將實現第三方機構對二級及以上醫療機構現場稽核檢查全覆蓋。

　　三是建立醫保信用管理體(ti) 係。出台《煙台市基本醫療保險醫保醫師管理辦法》，建立醫保醫師實名製管理和誠信檔案管理製度，對60名醫保醫師給予約談、警告、暫停醫保結算資格等處理。積極推進醫藥機構分級管理和“紅黑名單”建設，全力營造誠實守信、公平競爭(zheng) 的市場環境，趟出一條醫保信用管理的“煙台路徑”。