今後，欺詐騙保行為(wei) 將被多方麵聯合監管、嚴(yan) 厲打擊，嚴(yan) 重者將納入失信聯合懲戒對象名單。

　　近日，國辦印發《關(guan) 於(yu) 推進醫療保障基金監管製度體(ti) 係改革的指導意見》(以下簡稱《意見》)，明確加快推進醫保基金監管製度體(ti) 係改革，構建全領域、全流程的基金安全防控機製，嚴(yan) 厲打擊欺詐騙保行為(wei) 。

　　製度體(ti) 係不健全，醫保領域違法違規現象突出

　　基本醫療保障製度建立以來，覆蓋範圍不斷擴大、保障水平逐步提升，對維護人民健康權益、緩解因病致貧、推動醫藥衛生體(ti) 製改革發揮了積極的作用。但是，受監管製度體(ti) 係不健全、激勵約束機製不完善等因素製約，醫保基金使用效率不高，基金監管形勢較為(wei) 嚴(yan) 峻。

　　醫保檢查中，“掛床”、超範圍經營、小病大治、過度檢查用藥、套高收費、分解收費、串換收費等欺詐騙保手段層出不窮，有些機構犯了罰、罰了再犯……當前我國醫保製度體(ti) 係尚未最終成熟、定型，醫保領域中存在的各種違法違規現象突出。

　　2018年國家醫保局成立後，持續開展打擊欺詐騙取醫療保障基金專(zhuan) 項治理活動，對企圖違法違規的現象起到了一定震懾作用。統計顯示，2019年各級醫保部門共檢查定點醫藥機構81.5萬(wan) 家，查處違法違規違約醫藥機構26.4萬(wan) 家，其中解除醫保協議6730家、行政處罰6638家、移交司法機關(guan) 357家;各地共處理違法違規參保人員3.31萬(wan) 人，暫停結算6595人、移交司法機關(guan) 1183人;全年共追回資金115.56億(yi) 元。

　　明確權責，監管綜合化科學化

　　按照《意見》，完善基金監管體(ti) 係，一方麵明確監管權責清單，一方麵推進監管製度體(ti) 係改革，同時，製定醫療保障基金使用監督管理條例及其配套辦法，強化醫保基金監管法治及規範保障，加大對欺詐騙保行為(wei) 的懲處力度。

　　在明確監管責任方麵，《意見》提出，建立由醫療保障部門牽頭、有關(guan) 部門參加的基金監管工作機製，統籌協調基金監管重大行動、重大案件查處等工作。推進監管製度體(ti) 係改革，將建立健全監督檢查、智能監控、舉(ju) 報獎勵製度、信用管理製度、綜合監管、社會(hui) 監督等多方麵製度。

　　“《意見》的印發和實施，意味著我國醫保基金監管手段走向綜合化、科學化，未來將逐步形成專(zhuan) 業(ye) 化、智能化、法治化的監管局麵。”中山大學政治與(yu) 公共事務管理學院教授申曙光說。我國醫保監管手段較為(wei) 單一，主要以協議管理為(wei) 主，而協議管理是一種事後管理手段，製約能力有限。《意見》綜合采用多種監管方式，比如日常檢查、信用管理、信息報告、飛行檢查智能監控、舉(ju) 報獎勵、人大監督、社會(hui) 監督等手段。“多樣化的監管方式適應了醫保基金管理鏈條長、風險點多、騙保隱蔽性強的特點，有利於(yu) 形成綜合性監管。同時明確了醫保、醫院、醫藥部門的監管責任、行業(ye) 自律、個(ge) 人義(yi) 務等，形成對基金的事前、事中全流程監管。”

　　情節嚴(yan) 重的將納入失信名單

　　現實中，不少參保居民為(wei) 了用夠醫保額度、多報銷，多買(mai) 了藥品、多做了檢查，能門診看的卻住院看，這浪費了醫保基金、醫療資源。對此，《意見》明確，建立醫藥機構和參保人員醫保信用記錄、信用評價(jia) 製度和積分管理製度。對欺詐騙保情節嚴(yan) 重的定點醫藥機構和個(ge) 人，納入失信聯合懲戒對象名單，實施聯合懲戒。

　　“《意見》強調了參保人的義(yi) 務，有利於(yu) 保障基金的安全。”申曙光說。醫保基金監管不隻是醫保的事，還涉及醫療、醫藥、參保人等各個(ge) 方麵，需要各方麵協同配合，營造誠實守信的氛圍，明確基金使用規則，強調各方責任與(yu) 義(yi) 務。

　　信息化的技術將成為(wei) 常態化的監管手段。《意見》提到，全麵建立智能監控製度，加快建立省級乃至全國集中統一的智能監控係統，實現基金監管從(cong) 人工抽單審核向大數據全方位、全流程、全環節智能監控轉變。

　　目前，全國統一的醫保信息平台正在抓緊建設，藥品、診療項目和醫療服務設施等基礎信息標準庫和臨(lin) 床指南等醫學知識庫正在完善，一些地方已開始利用大數據進行監管，以實現智能化監管、精準打擊。

　　中國人民大學教授、中國社會(hui) 保障學會(hui) 會(hui) 長鄭功成認為(wei) ，強化醫保基金監管，打擊欺詐騙保行為(wei) ，將有助於(yu) 提升醫保治理現代化水平，助力高質量的醫療保障製度建設，造福百姓。(記者 李紅梅)