新型農(nong) 村合作醫療資金是國家用來緩解農(nong) 民看病貴的“救命錢”，卻屢屢被犯罪分子詐騙、套取。近年來，在全國多地均發生了新農(nong) 合詐騙案件，記者調研發現，在新農(nong) 合詐騙案件中，一些定點醫院參與(yu) 到詐騙中，通過偽(wei) 造、套取參合農(nong) 民住院信息、冒名報銷、延長住院時間等方式套取新農(nong) 合補償(chang) 金。

　　專(zhuan) 家建議，應加快醫療信息網絡建設，加強製度建設，加強基層監管隊伍建設，對個(ge) 別醫療機構的騙保行為(wei) 采取“零容忍”態度。同時加大宣傳(chuan) 力度，提高參合農(nong) 民法製意識，讓參合農(nong) 民認識到騙取新農(nong) 合基金是嚴(yan) 重的犯罪行為(wei) ，管好、用好新農(nong) 合這筆“救命錢”。

　　救命錢遭大肆騙取

　　醫院“內(nei) 鬼”參與(yu) 分肥

　　一些地方公安機關(guan) 工作人員告訴記者，新農(nong) 合是近些年詐騙刑事犯罪高發區。既有參合農(nong) 民報假賬騙取補償(chang) 金，也有農(nong) 合經辦機構虛報、瞞報、截留、隱匿基金，還有定點醫院勾結參合農(nong) 民偽(wei) 造假住院證明、延長住院時間套取資金。

　　2015年，各級財政對於(yu) 新農(nong) 合的人均補助標準提升至380元，農(nong) 民個(ge) 人繳費標準提高至90元，新農(nong) 合政策惠民力度不斷加大，農(nong) 民對於(yu) 新農(nong) 合惠民政策讚不絕口。

　　不過，記者調研發現，近年來，一些定點醫院和犯罪分子勾結，通過套取或偽(wei) 造參合農(nong) 民信息、掛床騙保、冒名報銷等行為(wei) ，瘋狂攫取醫保資金，對新農(nong) 合基金造成了威脅。

　　湖南郴州臨(lin) 武縣公安局經濟犯罪偵(zhen) 查大隊2014年9月查獲了一起特大詐騙新農(nong) 合基金案件，涉案金額達1800多萬(wan) 元。

　　據臨(lin) 武縣公安局相關(guan) 負責人介紹，民警調查發現，臨(lin) 武縣城東(dong) 醫院管理人員孫某、卓某，利用收集的參合人員證件信息，在患者未到醫院治療或是到醫院門診治療但並未住院的情況下，通過偽(wei) 造患者病曆、延長患者住院時間，變更醫治病種和虛增病人住院費用的方式，指使醫院農(nong) 合專(zhuan) 管員將偽(wei) 造的參合農(nong) 民住院醫療信息錄入與(yu) 縣合管辦聯網的農(nong) 合係統，向縣合管辦報銷農(nong) 合補償(chang) 金，大肆套取農(nong) 村合作醫療補償(chang) 金，被利用的參合農(nong) 民達1.3萬(wan) 多人次。截至2013年12月，臨(lin) 武縣城東(dong) 醫院涉嫌套取農(nong) 村合作醫療補償(chang) 款共計1800餘(yu) 萬(wan) 元。

　　記者發現，詐騙新農(nong) 合基金，從(cong) 編造病曆、開處方、治療，多個(ge) 環節都需要包括醫院乃至有關(guan) 監管人員的全程配合，正是由於(yu) 參與(yu) 分肥的“內(nei) 鬼”做手腳，套取醫保資金的行為(wei) 愈演愈烈。

　　湖南綏寧縣人民法院近期審結了一起新農(nong) 合詐騙案，法院審理發現，綏寧縣中醫院五官科負責人遊某就與(yu) 患者“合作”，利用患者的身份證和農(nong) 合卡，虛構患者住院資料，偽(wei) 造患者簽名，多次套取新型農(nong) 村合作醫療住院補償(chang) 款。

　　不法“中介”

　　聯手醫院行騙一條龍

　　記者梳理近年來發生的新農(nong) 合詐騙案件，發現詐騙手段不斷翻新，甚至形成一條灰色的產(chan) 業(ye) 鏈。尤其值得注意的是，異地就診報銷監管存在漏洞，給不法分子可乘之機。

　　一是電信詐騙流行，利誘參合農(nong) 民。一些犯罪分子通過各種方式拿到參合農(nong) 民的電話號碼，群發短信、利誘參合農(nong) 民參與(yu) 詐騙，一些參合農(nong) 民收到騙保短信經不住誘惑，將自己的身份資料發給犯罪分子，讓其利用虛假的住院記錄和發票詐騙新農(nong) 合補償(chang) 金。

　　二是行騙一條龍，“中介”賺“手續費”。記者調查發現，目前，收取參合農(nong) 民身份證和醫保卡已經形成一個(ge) 行業(ye) ，“中介”負責收取農(nong) 民身份證和醫保卡，利用在醫院的“內(nei) 線”套取住院記錄和發票，向參合農(nong) 民收取發票麵額20%左右的“手續費”，再由參合農(nong) 民到當地農(nong) 合辦報賬。

　　近期，湖南沅江市人民法院公開審理了一起新農(nong) 合詐騙案，26人偽(wei) 造醫療票據報銷實施醫療詐騙獲刑。據介紹，2013年6月至12月期間，犯罪嫌疑人邱某偽(wei) 造廣東(dong) 各醫院門診、住院收費收據、住院清單、出院診斷證明、發票等資料，“中介”趙某以每張醫療證3000元的價(jia) 格搜集參合農(nong) 民的身份證和醫療證，隨後利用微信等工具傳(chuan) 給邱某參合農(nong) 民的身份證和醫療證，在湖南益陽等地的合作醫療辦公室實施醫療詐騙，累計金額達100多萬(wan) 元。

　　湖南是勞動力輸出地，不少參合農(nong) 民到外地打工，因病在外地就醫需要回參合地報銷，而異地就診報銷監管存在漏洞，各地的醫保部門沒有實現聯網，不能實現信息共享。農(nong) 合辦審核人員隻能從(cong) 住院清單等推斷其就醫資料真偽(wei) 。加之縣農(nong) 合辦審核人員有限，如果外地醫療機構人員與(yu) 不法分子合謀，利用虛假材料到異地進行新農(nong) 合報銷，稽查難度很大。

　　三是基層衛生院套取新農(nong) 合基金成風。湖南衛生部門一位負責人告訴記者，基本藥物製度實施後，鄉(xiang) 鎮衛生院告別“以藥養(yang) 醫”，收入銳減，便想方設法通過借用參合農(nong) 民的合作醫療證、偽(wei) 造住院患者、製作假處方、假病曆產(chan) 生虛假醫療費用，騙取新農(nong) 合補助金，用於(yu) 辦公經費及人員開支。

　　監管漏洞亟待填補信息網絡有待建設

　　專(zhuan) 家認為(wei) ，新農(nong) 合基金是參合群眾(zhong) 的“保命錢”，應加快信息網絡建設，加強對新農(nong) 合定點醫院的監管力度，對於(yu) 醫院惡意套取新農(nong) 合基金的行為(wei) ，予以嚴(yan) 懲，同時加強對參合農(nong) 民的法製教育，讓參合農(nong) 民認識到騙取新農(nong) 合基金是嚴(yan) 重的犯罪行為(wei) 。

　　湖南省臨(lin) 湘市衛生局副局長李先春說，目前，新農(nong) 合基金運行存在風險，安全受到挑戰，基金支出壓力陡增。

　　湖南省衡陽市第一人民醫院相關(guan) 負責人說，城鎮居民醫保拖欠醫院資金是“老問題”，而如今新問題是新農(nong) 合也出現拖欠醫院補償(chang) 款，讓一些醫院苦不堪言。

　　記者從(cong) 湖南省衛計委獲悉，2015年，湖南省新農(nong) 合各級財政補助達380元每人每年，比2014年提高60元；各級財政對新農(nong) 合基金的補助規模預計將達到198億(yi) 元，比2014年增加約31億(yi) 元。同時，湖南省將在全省推開大病保險製度，通過新農(nong) 合基金委托商業(ye) 保險機構承辦途徑，對自付費用偏高的大病患者再次進行補償(chang) ，進一步降低農(nong) 村大病患者的負擔。

　　據湖南省衛計委相關(guan) 負責人介紹，湖南省已逐步建立和完善了定點醫療機構監管機製。湖南省衛生計生委新農(nong) 合考核工作，考核涉及新農(nong) 合即時結報服務、病例稽核，並將次均住院費用增長率、次均可報銷住院費用比例、新農(nong) 合目錄外藥品費用比例等納入考核範圍。

　　據湖南省衛計委介紹，湖南省衛生部門對於(yu) 四大騙保行為(wei) “零容忍”：一是偽(wei) 造病曆套取騙取新農(nong) 合基金；二是醫療機構采取掛床住院、分解住院、串換診療項目和藥品等手段，騙取新農(nong) 合基金；三是非參合人員冒用參合人員身份進行就診、住院，騙取新農(nong) 合基金；四是醫院降低住院標準，收治達不到住院標準的參合人員入院治療，套取新農(nong) 合基金。

　　記者從(cong) 湖南省衛計委了解到，湖南省將每年對定點醫療機構履行新農(nong) 合服務協議的情況進行考核，並將關(guan) 鍵性、綜合性醫療費用指標管控與(yu) 醫務人員的定期考核、醫院等級評審及醫院發展規劃等掛鉤。

　　專(zhuan) 家認為(wei) ，應從(cong) 以下方麵加強對新農(nong) 合基金的監管。

　　一是加快醫療信息網絡建設。目前，我國醫保信息尚無統一規劃和標準，各地沒有實現信息共享，重複參保、重複報銷騙取醫保資金的案例屢見不鮮，應建立醫療機構信息共享平台，實現住院票證網絡查詢和住院時間、地點等基本信息查詢共享，並將醫保卡使用情況記入個(ge) 人誠信檔案，直接與(yu) 報銷額度掛鉤，維護新農(nong) 合基金的運行安全。

　　二是應嚴(yan) 厲打擊醫療機構套取新農(nong) 合基金行為(wei) ，建立“新農(nong) 合”定點醫療機構準入和退出機製。湖南嶽陽樓區衛生局局長楊曉明建議，對於(yu) 定點醫療機構偽(wei) 造病曆套取騙取新農(nong) 合基金、掛床住院、串換診療項目和藥品等騙取新農(nong) 合基金的行為(wei) ，采取降低報銷比例、暫停或取消定點資格等嚴(yan) 厲措施。

　　三是加強製度建設。建立嚴(yan) 格透明的財務、審計製度，及時堵上監管漏洞。衛生行政主管部門、紀檢部門加強監督，實行責任追究製，對因監管不力造成嚴(yan) 重後果的機關(guan) 和個(ge) 人追究其相應責任。

　　四是加強參合農(nong) 民的普法教育。加大宣傳(chuan) 力度，讓參合農(nong) 民認識到騙取新農(nong) 合基金是嚴(yan) 重的犯罪行為(wei) ，增強其法製意識。同時，解決(jue) 好農(nong) 合辦管理人員及其工作人員編製、經費等問題，探索切實可行的績效考核辦法，調動基層工作人員的積極性。■