構建分級診療新的就醫秩序，或者說分級診療作為(wei) 一個(ge) 製度，這是中國醫療改革中一個(ge) 非常重要的目標，是重中之重。醫療領域現有一係列的弊端，根源之一是就醫格局不合理。當然，導致就醫格局不合理的原因是多方麵的，既有體(ti) 製問題、機製問題、供需失衡問題，也有資源配置結構和布局的問題。因此，建設分級診療製度是合理配置醫療資源、促進基本醫療衛生服務均等化的重要舉(ju) 措。

　　分級診療的問題分析

　　製度設計不完善使分級診療推行困難。分級診療要得到順利實行，很大程度上取決(jue) 於(yu) 製度設計是否精細、具有可操作性。雖然國家在相關(guan) 文件中多次提到要加快形成分級診療體(ti) 係的步伐，但是醫聯體(ti) 和家庭醫生簽約服務作為(wei) 實施分級診療的重要載體(ti) ，需要從(cong) 製度層麵明確相應的激勵與(yu) 約束機製，並細化相關(guan) 操作流程，以確保各級醫療機構在實施分級診療時能夠明確相互間的責、權、利，並在此基礎上形成相對完善的操作細則。

　　患者對基層醫療機構不信任。按理來說，患者的就診路徑應該是“金字塔”型的，即一般常見病、多發病在基層診治，疑難雜症等在大醫院診治，但是現階段的就診路徑卻呈現出“倒金字塔”型。居民一旦患病，無論大病小病，首先選擇大醫院，以致出現大醫院人滿為(wei) 患、基層醫療機構門可羅雀的怪現象。這些都源於(yu) 居民對基層醫療機構的不信任，對大醫院有慣性的依賴心理。

　　基層醫療機構技術水平亟待改善。目前，基層醫療機構大多基礎設施差，沒有足夠的業(ye) 務用房麵積，且多數機構沒有房屋產(chan) 權，是租房經營;設備簡陋，就醫環境差，難以滿足城鄉(xiang) 居民的就醫需要。加上基層醫務人員的工資待遇、培訓體(ti) 係、職稱晉升等製度不完善，首診激勵不足，積極性不高，以至優(you) 秀醫師不願到基層醫療機構行醫。

　　推進分級診療的政策建議

　　加快推進醫師多點執業(ye) ，鼓勵醫生開辦社區診所。醫師多點執業(ye) 的開展能平衡優(you) 質的醫師資源。實行醫師多點執業(ye) ，能夠使大醫院的優(you) 質醫師下沉到基層，直接為(wei) 基層患者診治;同時能夠加強對基層醫師的技術指導，提升基層醫師的技術水平。從(cong) 而整體(ti) 上提升基層醫療機構的醫療服務能力，增強患者對基層醫療機構的信任度。

　　我國目前的450萬(wan) 名醫生需要通過兩(liang) 種路徑的改革：第一，專(zhuan) 科醫生和醫院掛鉤，為(wei) 患者提供住院服務和急診服務;第二，大量醫生不需要也不應該在醫院提供普通門診服務，其需要服務轉型，即到城鄉(xiang) 基層開辦診所，為(wei) 患者提供可及性更高的全科醫療服務。因此，應進一步理順醫院與(yu) 醫生兩(liang) 大投入要素的相互關(guan) 係，全麵解放醫生為(wei) “社會(hui) 人”，將醫院和醫師之間的“從(cong) 屬關(guan) 係”變為(wei) “合作關(guan) 係”。進一步理順全科、專(zhuan) 科、住院服務的互補關(guan) 係，為(wei) 優(you) 化醫療資源配置、提高醫療服務全要素生產(chan) 力創造條件。基層診所由廣大優(you) 秀的醫師自由執業(ye) ，提供全科服務，這種新興(xing) 的社區診所加上政府已有的社區衛生服務中心，就能在基層構成一個(ge) 龐大的、高效的門診服務體(ti) 係。

　　醫院有規劃逐漸減少門診，把資源集中到住院服務和急診服務。2018年1—11月，我國在公立醫院中提供的門診服務為(wei) 27.6億(yi) 人次，提供的住院服務為(wei) 14682.3萬(wan) 人。如果將這27.6億(yi) 人次的門診服務均分散到基層診所，醫院將其高端優(you) 質資源主要集中於(yu) 住院服務和急診服務，那麽(me) ，醫院的服務生態將會(hui) 出現根本性改變，醫患矛盾也會(hui) 可能得到化解。因此，縣級公立醫院的改革和發展要盡可能地以縣域層麵的居民作為(wei) 主要服務人群，並以住院、急診以及一般性手術服務為(wei) 主，而不是門診服務。門診服務應在廣大的基層診所，包括鄉(xiang) 鎮衛生院、醫生開辦的社會(hui) 診所、村衛生室等。因為(wei) 診所基本不需要床位，初級醫療服務的平台可以更大、更便捷、效率更高，服務質量也可以更好。盡管逐漸剝離公立醫院的門診職能將會(hui) 觸及多方利益，但如果優(you) 質醫生仍然集中並固定在醫院門診，再多政策和辦法均很難真正實現分級診療。

　　切實提高醫院專(zhuan) 科醫生和基層全科醫生的收入。對於(yu) 醫院的專(zhuan) 科醫生，醫院可探索通過年薪製改革，改善醫生的收入水平。對於(yu) 轉型到基層提供全科服務的醫生，社區提供的門診服務將是海量的，如果大醫院不再提供門診服務，40%左右的大醫院收入就可以跟醫療服務一起，被配置到在社區提供門診服務的廣大醫生那裏，其收入就會(hui) 增加。同時，這不是來自政府新增的財政收入，而是大醫院目前提供的40%的門診服務的轉移，並不需要增加財政負擔。而且，廣大醫生獲得的增加收入將是靠自己的醫療服務得來的，是光明正大的收入，同時惠及廣大居民。這部分全科醫生收入主要由醫保買(mai) 單，配合醫保支付方麵改革，醫保支付門診部分的總費用不僅(jin) 不會(hui) 增加，還應該減少。與(yu) 體(ti) 製內(nei) 加薪的改革思路相比，開放市場，把醫生解放出來，變成“社會(hui) 人”，通過分級診療把門診服務轉移出來，政策上更成熟，經濟上更有效，財務上更可持續。

　　綜合應用醫保手段促進分級診療。國外保險製度規定患者不到社區首診，就不能到大醫院就診，通過這樣的製度約束，對患者起到了很好的調劑和分流作用。所以醫保部門要綜合運用醫保的手段調節居民就醫秩序，首先可通過進一步拉大各級醫療機構的報銷比例來調整居民無序的就醫行為(wei) ，如果居民越級就診，將不能得到醫保的報銷或者報銷比例很低;同時醫保部門也要積極進行醫保付費機製的改革，探索建立以臨(lin) 床路徑為(wei) 基礎的付費方式，切斷醫院住院天數長短與(yu) 醫院和醫生收入高低之間的關(guan) 係。在保證醫療安全和醫療質量的前提下，促使醫院和醫生下轉患者，從(cong) 而實現雙向轉診，促進分級診療。