對於(yu) 醫療機構，重點查處誘導參保人員住院、盜刷和冒用參保人員社會(hui) 保障卡、偽(wei) 造醫療文書(shu) 或票據、協助參保人員套取醫保基金、虛記或多記醫療服務費用等行為(wei) ;對於(yu) 零售藥店，重點查處串換藥品，刷卡套取基金等行為(wei) ;對於(yu) 參保人員，重點查處通過票據作假騙取基金等行為(wei) 。

　　日前，有媒體(ti) 曝光了沈陽市兩(liang) 家定點醫療機構騙保事件，引發社會(hui) 高度關(guan) 注。11月21日，國家醫保局召開打擊欺詐騙取醫療保障基金專(zhuan) 項行動發布會(hui) ，決(jue) 定在全國範圍內(nei) 開展打擊欺詐騙取醫療保障基金專(zhuan) 項行動“回頭看”，重點查處醫療機構套取醫保基金、虛記或多記醫療服務費用等行為(wei) 。同時，首次公布了國家級舉(ju) 報電話，並要求各地建立舉(ju) 報獎勵製度，以群眾(zhong) 舉(ju) 報為(wei) 重點線索，結合醫保智能監控、大數據分析、開展暗訪等方式，精準鎖定目標，嚴(yan) 厲打擊違法違規行為(wei) 。

　　騙保事件並非個(ge) 案

　　事實上，醫療機構騙保事件並非個(ge) 案。根據公開報道，2009年至2012年年底，海南省安寧醫院從(cong) 院長到護士集體(ti) 參與(yu) 套取醫保2414萬(wan) 元;去年6月份，四川省在全省範圍內(nei) 開展的為(wei) 期半年整治醫療保險領域欺詐騙保專(zhuan) 項行動中，全省共檢查醫療機構2213家，發現1942家有違規行為(wei) ，查出違規金額3696萬(wan) 元;2018年年初，媒體(ti) 披露，在安徽中醫藥大學第三附屬醫院，為(wei) 了套取醫保基金，該院醫護人員在檢查、診斷、住院等環節大肆造假，形成了“一條龍”式的撈錢格局……

　　全國各地不斷出現騙保案件折射出醫保基金製度實操中的監管缺位。“今年9月份，國家醫保局聯合衛生健康委、公安部、藥監局等四部門在全國範圍內(nei) 開展了打擊欺詐騙保行為(wei) 的全國性專(zhuan) 項行動，在專(zhuan) 項行動進入關(guan) 鍵時期，曝出如此手段猖獗、性質惡劣的案件，令人震驚、影響極壞，反映出醫保基金監督管理仍是醫保工作的重要短板，說明各地專(zhuan) 項行動還需要進一步加大力度。”國家醫療保障局監管組牽頭人黃華波指出，此次專(zhuan) 項行動“回頭看”聚焦三類行為(wei) 主體(ti) ：一是醫療機構，重點查處誘導參保人員住院、盜刷和冒用參保人員社會(hui) 保障卡、偽(wei) 造醫療文書(shu) 或票據、協助參保人員套取醫保基金、虛記或多記醫療服務費用等行為(wei) 。二是零售藥店，重點查處串換藥品，刷卡套取基金等行為(wei) 。三是參保人員，重點查處通過票據作假騙取基金等行為(wei) 。

　　不斷加大監控力度

　　“事實上，在我國非一線城市、中小醫院騙保、套保行為(wei) 相對較多。”

　　南開大學衛生經濟與(yu) 醫療保障研究中心主任朱銘來認為(wei) ，為(wei) 了引導分級診療的推行，現行醫保製度在“報銷比例”等方麵都向一級醫院傾(qing) 斜。然而，受傳(chuan) 統觀念影響，三級醫院人山人海、一級醫院門可羅雀在不少城市仍是常態。醫療資源與(yu) 報銷比例的不匹配在一定程度上增加了投機風險。此外，醫生對病患的診療、開藥、住院過程專(zhuan) 業(ye) 自主性極強，這為(wei) 醫保基金的監管帶來了難度。與(yu) 此同時，在套取醫保基金過程中，由於(yu) 醫患雙方看似利益一致，增強了騙保的隱蔽性，加大了醫保監管調查取證的難度，也造成了地方醫院有空可鑽。

　　防範醫療機構或個(ge) 人套取醫保基金，既需要依法管理，也需要優(you) 化製度設計。中國體(ti) 改研究會(hui) 公共政策研究部高級研究員熊茂友認為(wei) ，一方麵對套取醫保基金的行為(wei) 應加大打擊力度，提高違法成本，另一方麵應完善規則設計，讓監管主體(ti) 和責任更明確、監管手段和方法更多樣。要通過改革醫保基金給付方式，形成醫患之間的監督製約機製，還應充分利用數據化和網絡化技術，創新監管機製，變事後監控為(wei) 實時無盲區在線監控。對參保人加強教育，使其明白醫保資金是百姓的救命錢，自覺抵製騙保行為(wei) 。

　　專(zhuan) 項行動延至明年

　　相關(guan) 部門已經行動起來加強醫保部門的監管能力。“基金監管急在治標，重在治本。”黃華波介紹，在綜合判斷當前醫保基金監管工作形勢，特別是在沈陽騙保事件曝光後，國家醫保局決(jue) 定將專(zhuan) 項行動時間相應後延到明年1月份。

　　據了解，沈陽嚴(yan) 肅查處近期暴露出來的兩(liang) 家民營醫院涉嫌騙取醫保基金案件，有關(guan) 部門現已基本查明，犯罪嫌疑人以合法醫院為(wei) 掩護，通過中間人拉攏介紹虛假病人，采取製作虛假病誌、虛假治療等方式，騙取國家醫保基金，已涉嫌詐騙犯罪。截至11月19日18時，已對涉案人員依法刑事拘留37人，監視居住1人，取保候審1人，移交市紀委監委2人。

　　日前，為(wei) 進一步規範醫保基金使用秩序，加強醫療保障基金監管，江西省開展打擊欺詐騙取醫療保障基金專(zhuan) 項行動，檢查對象包括定點醫療機構、定點零售藥店、參保人員。江西還將重點檢查異地就醫手工報銷、就診頻次較多、使用醫保基金較多的參保人員就醫購藥行為(wei) ，其中包括複查大額醫療費用票據、複查過高門診費用的真實性，對2017年以來住院醫療費用超過5萬(wan) 元的票據全麵複查。

　　接下來，國家醫保局要求各地以群眾(zhong) 和社會(hui) 舉(ju) 報信息為(wei) 重點線索，結合智能監控篩查、大數據分析等發現可疑線索，同時要開展暗訪，發現違法違規線索，精準鎖定目標，查實違法違規行為(wei) 。明年1月份，專(zhuan) 項領導小組將抽調部分地方工作人員，對部分省份“回頭看”工作抽查複查。沒有發現問題、沒有查出大案要案的省份將可能被抽查複查。此外，國家醫保局將探索第三方參與(yu) 基金監管，並開展醫保基金監管誠信體(ti) 係建設，以此保障醫保基金安全，讓違規違法者寸步難行。(記者 吳佳佳)