隨著我國加速步入老齡化社會(hui) ，養(yang) 老服務的有效供給已經逐漸成為(wei) 社會(hui) 難題。供給總量不足、供給質量低下、供給品種單一以及籌融資機製不合理等問題不容忽視。時值三年前全麵展開的全國縣級公立醫院綜合改革在各地持續深化之際，引入社會(hui) 資本，以PPP(政府與(yu) 社會(hui) 資本合作)模式對接養(yang) 老服務產(chan) 業(ye) ，力求整合政府資源和社會(hui) 資源，實現兩(liang) 者優(you) 勢互補，是大有裨益的。

　　本文將從(cong) 合作中衍生的權力分配及利益分配角度思考在中國養(yang) 老服務產(chan) 業(ye) 中應用PPP模式的必要性和障礙，以為(wei) 將來可能在這一領域順利推廣PPP模式提供參考。

　　一、養(yang) 老服務領域采用PPP模式的必要性

　　截至2017年底，我國60周歲及以上老年人口為(wei) 24090萬(wan) 人，占總人口的 17.3%;其中65周歲及以上老年人口為(wei) 15831萬(wan) 人，占總人口的 11.4%。享受護理補貼的老年人為(wei) 61.3萬(wan) 人， 比上年增長51.5%;享受養(yang) 老服務補貼的老年人為(wei) 354.4萬(wan) 人，比上年增長25.3%。

　　民政部門提供住宿的養(yang) 老服務機構和設施為(wei) 15.5萬(wan) 家，比上年增長 10.6%。其中:注冊(ce) 登記的養(yang) 老服務機構為(wei) 2.9萬(wan) 家，社區養(yang) 老機構和設施 4.3 萬(wan) 個(ge) ，社區互助型養(yang) 老設施 8.3 萬(wan) 個(ge) ;各類養(yang) 老床位合計744.8萬(wan) 張，比上年增長2%(每千名老年人擁有養(yang) 老床位30.9張)，其中社區留宿和日間照料床位338.5萬(wan) 張。

　　由上述來自民政部網站的數據不難看到，我國的老齡化問題正日漸加劇，不容小覷。與(yu) 此同時，潛在的養(yang) 老服務供給亟待探索挖掘。

　　2015年3月，國務院辦公廳發布《全國醫療衛生服務體(ti) 係規劃綱要(2015-2020年)》(以下簡稱《綱要》)。這份五年規劃要求：縣級原則上隻設一個(ge) 綜合性醫院和一個(ge) 中醫院;市級每100萬(wan) 到200萬(wan) 人口設置一到兩(liang) 家綜合性醫院(含中醫類醫院)，服務半徑一般為(wei) 50公裏左右;省級每1000萬(wan) 人口規劃設置一到兩(liang) 家綜合性醫院，同時可設置兒(er) 童、婦產(chan) 、傳(chuan) 染病、職業(ye) 病、腫瘤、精神以及口腔、康複等省辦專(zhuan) 科醫院。依《綱要》精神，其餘(yu) 的醫院由社會(hui) 資本經營，這為(wei) 社會(hui) 資本進入醫療健康行業(ye) 打開了製度大門。

　　據統計，目前我國共有各類縣級醫院達1.16萬(wan) 家。按照《綱要》構想，考慮到我國內(nei) 地目前有1336個(ge) 縣份，以每縣保留兩(liang) 家公立醫院粗略估計，未來可能有8000家左右的縣級醫院麵臨(lin) 屬性和級別的轉換。筆者認為(wei) ，過剩的縣級醫院通過改製和轉型，可以成為(wei) 養(yang) 老服務機構。

　　養(yang) 老服務屬於(yu) 公共產(chan) 品或準公共產(chan) 品，其供給無法像普通商品那樣，完全走市場化、商業(ye) 化的道路。眾(zhong) 所周知，養(yang) 老服務供給離不開公共資金支持，政府如果想在不增稅、不增債(zhai) 的前提下改善養(yang) 老服務供給，那麽(me) 除了充分探索PPP模式之外別無選擇。

　　考慮到我國社會(hui) 正在加速老齡化，而在養(yang) 老服務供給方麵政府提供的養(yang) 老服務與(yu) 實際需求之間存在不小的缺口，以及8000家縣級醫院麵臨(lin) 改製造成的供給過剩，適當整合現有的供給資源，引入社會(hui) 資本，以PPP模式將一部分有條件提供養(yang) 老服務的縣級醫院改造成養(yang) 老服務機構，是有效解決(jue) 我國當前養(yang) 老服務供給不足而縣級醫院過剩的可行路徑。這樣可以有效緩解財政壓力，增加養(yang) 老健康服務供給，提升服務質量，滿足老齡化社會(hui) 的多元需求。

　　然而在采用該模式之前，有必要對其進行深入思考。

　　二、一般理論反思

　　過去幾十年中，應用PPP模式已經成為(wei) 世界健康醫養(yang) 領域改革的一個(ge) 顯著特征。自1982年以來，健康醫養(yang) 領域中的PPP項目一直在穩步增加，2000年達到至高點，此後該模式逐漸降溫，這為(wei) 反思提供了喘息空間。

　　在關(guan) 注健康醫養(yang) 領域PPP模式應用之時，我們(men) 看到新的參與(yu) 者為(wei) 該領域的發展注入了活力。在此過程中，PPP模式改變了政府和社會(hui) 資本之間權力的相對分配，公共政策也隨之做出相應調整，這些均引發了相當激烈的討論。人們(men) 對這種模式是否可取表達了擔憂，比如：(1)在何種情況下應采用何種夥(huo) 伴關(guan) 係，這涉及合作的具體(ti) 模式;(2)應確立何種標準，選擇適當的合作夥(huo) 伴，項目本身的公益性與(yu) 公共性不該被忽視;(3)如何構建各部門之間相互作用的最佳方式並實施監控，以避免現實或潛在的利益衝(chong) 突。這些挑戰目前尚沒有解決(jue) 好，然而挑戰與(yu) 機遇並存，讓我們(men) 迎接挑戰並把握機遇。

　　一般而言，在健康醫養(yang) 領域引入PPP模式的後果有積極方麵，更有消極方麵。就消極麵而言，人們(men) 擔心社會(hui) 資本出於(yu) 商業(ye) 目的設定服務的優(you) 先次序，並扭曲既往的健康醫養(yang) 政策。此外，PPP項目合作夥(huo) 伴之間的權力分配可以理解為(wei) 參與(yu) 者對其他夥(huo) 伴施加影響以滿足自身利益的一種手段和方法，那麽(me) ，操控PPP項目的合作夥(huo) 伴們(men) 會(hui) 否構成一個(ge) 沒有代表性的、不負責任的利益集團?如果它們(men) 所製定的決(jue) 策既不能實現公共利益也不能滿足患者真正的訴求，而僅(jin) 僅(jin) 是很符合它們(men) 利益的訴求，那麽(me) 毫無疑問，以該模式提供的公共服務極易偏離公共利益，從(cong) 而導致健康醫養(yang) 服務供給的失敗。最後，PPP這種公共服務供給創新方式是否會(hui) 影響公眾(zhong) 對健康醫養(yang) 服務本身的看法和理解?如果是這樣的話，該怎麽(me) 辦?

　　然而，積極麵也很明顯。PPP模式為(wei) 社會(hui) 資本創造了新機會(hui) ，使其能夠影響到曾經是隻有公共部門管轄的領域，例如，可以在特定問題領域建立規範和標準，這對公共權力在一定程度上有所削弱。此外，在該模式下，社會(hui) 資本的權力通過夥(huo) 伴關(guan) 係來行使，其公共形象得到改善;另一方麵，政府向以前被邊緣化的群體(ti) 如民間組織開放決(jue) 策，有助於(yu) 實現善治。

　　綜合考慮消極麵和積極麵，PPP模式對健康醫養(yang) 產(chan) 業(ye) 的影響是普遍存在的，而且可能是深遠的

　　三、對健康醫養(yang) 領域既有PPP實踐的反思

　　在PPP模式下，政府與(yu) 社會(hui) 資本之間的權力與(yu) 利益結構一直被忽視，結果是合作夥(huo) 伴們(men) 有分歧以後合作容易陷入無序。夥(huo) 伴之間政治關(guan) 係的製度性安排是化解合作衝(chong) 突的依據，亟待構建。公共屬性要求養(yang) 老服務行業(ye) 中的社會(hui) 資本必須具有公共責任，因而有必要設置相應的行業(ye) 準入資格，以避免公共服務偏離公共利益，陷入資本的狂歡不可自拔。

　　以上這些均是我國養(yang) 老機構在發展中需要解決(jue) 的迫切問題。由於(yu) 養(yang) 老服務屬於(yu) 健康醫養(yang) 領域的一個(ge) 分支，所以下麵擬從(cong) 健康醫養(yang) 領域既有PPP項目的管理模式、夥(huo) 伴關(guan) 係組成和成員資格標準三個(ge) 方麵反思PPP模式，以期對我國未來在養(yang) 老服務領域中應用PPP模式提供一些借鑒和經驗。

　　(一)托管安排

　　托管安排(hosting arrangements)是目前具體(ti) 應用於(yu) 健康醫養(yang) 領域比較流行的PPP模式，國內(nei) 外已經有非常多的成功合作案例可資借鑒。

　　在托管安排下，社會(hui) 資本參與(yu) 公立醫院改製，形成由政府、公立醫院、社會(hui) 資本組成的“三權分立”格局，三方存在合作和製約關(guan) 係。其權力結構是這樣：公立醫院的所有權歸政府，經營權歸社會(hui) 資本，管理權由醫院管理者履行，三方相互製衡。三方通過簽訂契約共同治理，在確保實現公立醫院組織目標的同時盡可能實現合作各方的利益最大化，即共贏。

　　從(cong) 我國的實踐來看，托管安排取得了一定效果。比如，廣東(dong) 省揭西縣人民政府引入社會(hui) 資本，與(yu) 深圳市安遠控股集團有限公司簽訂托管合同，由後者依據“五個(ge) 不變”原則(名稱不變、原國有資產(chan) 所有權不變、非營利性質不變、政府投入機製不變、原在崗職工編製身份不變)，對揭西縣中醫院實施托管改革，托管期限為(wei) 70 年。實施托管改製後，在 2013至2014年間，揭西縣中醫院診療人次顯著上升，平均增加了38.94%;醫療收入第一年為(wei) 1706 萬(wan) 元，第二年為(wei) 3325萬(wan) 元，增長 94.9%。

　　但是在托管安排實踐中遇到的以下問題顯示，托管關(guan) 係似乎與(yu) 設定的初衷存在一些背離，應引起實操者的重視與(yu) 反思。比如：(1)托管安排未能完全實現“三權分立”;(2)夥(huo) 伴關(guan) 係結構比較鬆散，即便成立了正式的管理機構(如董事會(hui) )，往往也缺乏法律地位;(3)決(jue) 策過程效率低下、夥(huo) 伴關(guan) 係缺乏問責。然而這也許僅(jin) 是表象，更可能的情況是，托管組織利用PPP項目治理結構不明確的漏洞，掩蓋其不希望放棄對夥(huo) 伴關(guan) 係活動操控的目的。在夥(huo) 伴關(guan) 係中，董事會(hui) 是否具有指導合作的功能一直都存在很大爭(zheng) 議。這種權力分配對夥(huo) 伴關(guan) 係所涉及的所有權、經營權、管理權以及由此產(chan) 生的承諾具有重要意義(yi) 。

　　尤為(wei) 關(guan) 鍵卻往往被忽視的問題是，患者的利益誰來代表?

　　(二)PPP項目管理機構的代表性

　　代表是現代社會(hui) 表述個(ge) 體(ti) 之間政治關(guan) 係，旨在實現民主的一種製度性安排。由於(yu) 政府與(yu) 社會(hui) 資本的訴求不同，它們(men) 之間的合作也就必然產(chan) 生矛盾衝(chong) 突，這個(ge) 時候誰來調和?如何調和?這涉及誰擁有權力的問題，所以合作秩序必須以權力作為(wei) 維係和保障的基礎。

　　因此，誰來主導PPP模式下的合作，誰來代表公共利益，就與(yu) 權力的分配和行使密切相關(guan) 。與(yu) 權力相關(guan) 的內(nei) 在矛盾遂成為(wei) PPP項目中的夥(huo) 伴通過代表的方式進行決(jue) 策的深層原因。然而，雖然權力是為(wei) 滿足夥(huo) 伴合作秩序的需要而產(chan) 生的，但是在權力運用的過程中隻能是少數人掌握權力，多數成員很難在具體(ti) 合作事務中成為(wei) 權力的擁有者。由此可見，權力的內(nei) 在特征是夥(huo) 伴們(men) 通過代表的方式解決(jue) 誰來主導PPP模式下合作的政治前提與(yu) 基礎。

　　周所周知，由PPP項目夥(huo) 伴成員成立的董事會(hui) 是討論合作的決(jue) 策議事機構，安排合作各方的權力分配並為(wei) 合作中的衝(chong) 突和爭(zheng) 議提供解決(jue) 的平台。因此，董事會(hui) 有權做出一些安排和決(jue) 定。

　　世界衛生組織主持過一些采用PPP模式的項目，如遏製瘧疾(RBM)、遏製結核病(Stop TB)、國際沙眼病防治倡議項目(ITI)、消除睡眠疾病計劃(WPESS)等。然而，社會(hui) 資本在這些項目中的表現差強人意，其中，在ITI中被指過多地削弱公共部門的權力，使其缺乏必要的代表性，即在一定程度上，ITI提供的服務更像商業(ye) 服務而非公共服務，不能按要求付費的患者被拒之門外，其利益被忽視。這背離了世界衛生組織的初衷。ITI的醫療服務供給即便不能被判定為(wei) 失敗，但難如人意、偏離公共利益是不爭(zheng) 的事實。不難想象，世界衛生組織成為(wei) 被指責的對象，幾乎承擔了合作的所有風險，而社會(hui) 資本的公共責任鮮有被提及。

　　結合ITI的實踐來看，政府與(yu) 社會(hui) 資本合作無法形成真正意義(yi) 上的風險與(yu) 收益分擔，因為(wei) 一旦項目偏離了公共利益，政府方麵將蒙受信譽和合法性損害，相關(guan) 損失也仍不可避免地由政府承擔。即便有序的夥(huo) 伴合作能夠杜絕傳(chuan) 統上政府壟斷公共服務供給的不合意行為(wei) ，然而如ITI實踐所示，社會(hui) 資本並非總是如我們(men) 預期的那樣，能夠主動承擔公共責任，代表並實現公共利益。

　　指出社會(hui) 資本難以有效解決(jue) 由公共服務供給衍生的諸多問題，是強調政府管製不可或缺的重要論據，已為(wei) 主流經濟學公認。然而，實際生活中，政府官僚體(ti) 係的低效運轉以及社會(hui) 資本的“唯利是圖”，卻不斷提出了一個(ge) 難以調和的問題：公共服務如何更具有代表性。

　　社會(hui) 資本參與(yu) 公共服務供給的動力，來自其對盈利的渴望，對市場公平競爭(zheng) 的向往，對消費者訴求的及時滿足，這些特點無疑又成為(wei) 其比較優(you) 勢之所在。這樣的比較優(you) 勢假如能成功應用到健康醫養(yang) 領域的PPP項目中，患者的利益有望切實得到代表。

　　在PPP模式下，政府、社會(hui) 資本、患者的利益與(yu) 訴求無疑都應該得到滿足。隻有患者的利益能夠被真正代表，PPP模式在健康醫養(yang) 領域應用的合法性才能在一定程度上得到提升。如何甄別並篩選具有公共責任的社會(hui) 資本成為(wei) 健康醫養(yang) 領域PPP模式應用能否成功的關(guan) 鍵。

　　(三)社會(hui) 資本的PPP成員資格認定

　　為(wei) 避免偏離公共利益的行為(wei) ，在健康醫養(yang) 領域應用PPP模式應該建立適當的社會(hui) 資本準入資格篩選。我們(men) 知道，PPP模式的本質在於(yu) 借助社會(hui) 資本的資金、技術、競爭(zheng) 與(yu) 創新潛能來改善公共服務的供給效率，該模式強調交易各方的收益風險共擔，以績效為(wei) 導向。關(guan) 鍵在於(yu) ，在基礎設施的融資、建設、運營、維護中，政府引導社會(hui) 資本參與(yu) 其中或提供各種支持，通過與(yu) 社會(hui) 資本簽訂合同，允許社會(hui) 資本參與(yu) 提供健康醫養(yang) 服務。

　　由於(yu) 社會(hui) 資本經常以“商業(ye) 機密”為(wei) 由拒絕發布公開信息，談判僅(jin) 限於(yu) 合作夥(huo) 伴內(nei) 部，缺乏必要的透明度，夥(huo) 伴們(men) 的合同就像商業(ye) 合同一樣，所以很多PPP項目缺乏對社會(hui) 資本的公共責任、財務誠信及其他負麵或積極的標準進行嚴(yan) 格審查。而且，在許多PPP項目中，政府沒有其他更多更好的選擇。

　　所以，由PPP項目的公共特質衍生出的頗具爭(zheng) 議的問題是，在健康醫養(yang) 領域是否應該對社會(hui) 資本的公共責任進行監督，以及如何監督。對缺乏公共責任的社會(hui) 資本，或者有缺乏公共責任曆史記錄的社會(hui) 資本，不應該允許它們(men) 參與(yu) 健康醫養(yang) 領域的公共服務供給。需要構建這樣一種機製：對想要參與(yu) 健康醫養(yang) 領域公共服務供給的社會(hui) 資本曾經參與(yu) 的公共事務、曾經承擔的公共責任進行認定，或由社會(hui) 資本申報並接受檢查和監督，以確保它們(men) 具備基本的資質。

　　讓社會(hui) 資本承擔公共責任，以“盈利但非暴利”作為(wei) 其進入養(yang) 老服務產(chan) 業(ye) 的守則，是政府積極應對日益凸顯的養(yang) 老服務供給難題並維護公共利益的美好理想。如果我們(men) 有篩選社會(hui) 資本承擔公共責任的嚴(yan) 格機製，就可以避免由於(yu) 它們(men) 缺乏公共責任而導致的失敗投資，這對老年人、政府和社會(hui) 資本都將是莫大的福祉。

　　四、結語

　　就目前PPP模式在養(yang) 老服務領域的應用實踐來看，權力與(yu) 利益的分配方式能夠實實在在地影響PPP模式的運行，相關(guan) 思考和建構亟待深化。通過對在養(yang) 老服務領域應用PPP模式的不斷反思，我們(men) 期待在既往經驗教訓的基礎上之，構建適宜中國國情的養(yang) 老服務模式，在未來發展養(yang) 老產(chan) 業(ye) 方麵能夠大力推廣PPP模式，以迎接老齡化社會(hui) 帶來的養(yang) 老產(chan) 業(ye) 供給不足的挑戰，開啟善治的新篇章。