【編者按】：2018年9月16日，由中國經濟體(ti) 製改革雜誌社與(yu) 中共淄博市委聯合舉(ju) 辦的“紀念改革開放四十周年——社會(hui) 民生體(ti) 製改革暨淄博實踐現場會(hui) ”在山東(dong) 省淄博市臨(lin) 淄區舉(ju) 行。本文是國家衛生健康委衛生發展研究中心藥物政策研究室主任傅鴻鵬的主題演講整理稿，未經本人審核。

　　這次到淄博，感覺淄博在落實醫改的任務上還是非常精準到位的，醫改裏麵的規定動作全部落實了，而且有創新。創新總結很精準，就是互聯網醫院加家庭醫生。互聯網醫院是醫改的重要工作任務，家庭醫生製度也是醫改的重要工作任務，這兩(liang) 個(ge) 是寫(xie) 在不同的地方。淄博市把這兩(liang) 方麵有機的融合在一起，符合醫改在十三五時期的提出的醫改統籌的要求。

　　醫改目標與(yu) 醫改三個(ge) 階段

　　我國的醫改總目標是：第一，醫改是2009年啟動，總體(ti) 目標是建立城鄉(xiang) 居民覆蓋的基本醫療衛生製度，為(wei) 群眾(zhong) 提供安全、有效、方便、價(jia) 廉的醫療衛生服務，到現在一直沿著這個(ge) 目標在持續推進。具體(ti) 的做法稱之為(wei) 四梁八柱，四梁包括公共衛生服務體(ti) 係、醫療服務體(ti) 係、醫療保障體(ti) 係、藥品保障體(ti) 係。八個(ge) 柱子指的是投資、政府的經濟補償(chang) 、信息係統等一些支撐性的政策。

　　第二，推進基本醫療保障製度，加快新農(nong) 合的覆蓋，居民醫療保險製度的覆蓋。

　　第三，推進公立醫院改革試點。公立醫院體(ti) 量比較大，而且承擔著疑難重病的診療服務，從(cong) 整個(ge) 醫改的角度來看是非常慎重的。

　　我國的醫改目前看來分為(wei) 三個(ge) 階段。第一個(ge) 階段主要做了試點性的改革工作。其他的還有基本公共衛生服務均等化。現在有一個(ge) 新的動向，正在討論基本藥保險是不是納入基本公共衛生服務裏麵來。但是基本藥是沒有資金的，別的基本公共衛生服務是有資金的。最近有一個(ge) 從(cong) 醫改辦征求意見的文件，叫做基本藥物製度進一步改善建設的征求意見稿。怎麽(me) 樣改善基本藥物製度的建設，繞來繞去繞不開的一點就是資金從(cong) 哪兒(er) 出。財政這一塊一直覺得藥品是一個(ge) 商品，不應該是財政出，醫保有自己的保險藥品，基本藥物和醫保之間有什麽(me) 差別是目前討論的焦點。

　　第二階段加快建設全民醫療保險體(ti) 係。鞏固完善基本藥物製度，把藥品基本藥物的使用在基層全麵覆蓋，繼續向二三級醫院延伸。基本藥物在第一階段取得的主要成果是把藥品的價(jia) 格有效控製下來，300多類藥品通過集中的競標采購，平均價(jia) 格下降30-50%不等。此外，在基本藥物製度的基礎上，完善基本藥物製度有一個(ge) 非常重要的動作，把醫院的用藥，除了基藥之外進一步做了藥品價(jia) 格的競爭(zheng) 性的招標，藥價(jia) 做了一定程度的控製。

　　第三個(ge) 階段積極推進公立醫院改革。從(cong) 2015年開始分三年推進城市二級以上公立醫院的改革。改革的主要方法叫做破除以藥補醫，取消藥品加成，提高技術服務的架構。通過藥品對醫療機構進行補償(chang) ，中間會(hui) 帶來巨大的浪費。醫生想開大處方，這中間就會(hui) 滋生更多藥品的流通商、批發商，他們(men) 在這一塊為(wei) 醫院提供服務這塊是純粹的浪費。所以用藥品補償(chang) 醫院不如用技術服務補償(chang) 。2017年已經100%覆蓋所有的公立醫院，問題在於(yu) 地方政府對於(yu) 技術服務價(jia) 格的調整力度不到位。簡單來講，按照15%加成取消的力度提高技術服務價(jia) 格，讓公立醫院自己承擔一定程度的內(nei) 部消化，消化一部分的損失。這樣的調價(jia) 方法，我們(men) 以前也研討過，也參考過一些國際經驗。我們(men) 的建議是，調價(jia) 應該按照全成本調價(jia) 。調完價(jia) 之後，你向病人收費，把政府投入這塊扣除掉。

　　醫改取得的成效

　　十二五以來，醫療體(ti) 製改革主要取得了以下幾個(ge) 方麵的成效：

　　一是人均期望壽命比十二五期間增加了1.5歲，基本實現醫療保障全民覆蓋。80%以上的居民能夠在15分鍾內(nei) 到達最近的醫療點，個(ge) 人衛生支出占醫療費用比例下降到29%，醫改初期個(ge) 人衛生支出占醫療衛生費用比例在50%左右，原因是醫療費用有一半是病人從(cong) 自己口袋裏支出的，現在政府投入加大，醫療保險報銷已經達到了71%。

　　二是城鄉(xiang) 差異縮小，衛生公平性顯著上升。今年最新的統計數據顯示，城鎮居民年均就診次數大概在16次，農(nong) 村居民大概在14次，在2010年的時候當時城鎮居民12次，農(nong) 村居民6次，農(nong) 村居民醫療服務運用的頻率顯著上升。還有城鄉(xiang) 孕產(chan) 婦死亡率快速縮小，看病難看病貴問題進一步緩解。現在說的看病難看病貴主要是名醫名院比較難，技術專(zhuan) 家比較難。貴主要是專(zhuan) 利藥、創新藥、抗腫瘤藥、和高質耗材上。專(zhuan) 利藥和抗腫瘤藥目前正在進行第三批的國家藥品價(jia) 格談判。2016、2017年的時候，國家人社部還有衛計委組織了兩(liang) 批針對39種進口專(zhuan) 利藥的價(jia) 格談判，平均價(jia) 值下降了50%左右，今年在做第三批。

　　三是藥品價(jia) 格。除了一些進口的專(zhuan) 利藥之外，其他的藥品價(jia) 格目前基本上已經處於(yu) 一個(ge) 合理的價(jia) 格水平。這是有統計數據支持的。世界衛生組織的統計口徑，藥品的價(jia) 格如果能夠在人均日工資能夠滿一個(ge) 療程，慢病兩(liang) 周，急性病3-7天的藥品價(jia) 格視為(wei) 可承受的，這叫合理的價(jia) 格。除了這些進口的專(zhuan) 利藥，大多數藥品已經處於(yu) 這樣一個(ge) 合理的價(jia) 格範圍。

　　十三五醫改工作的重點

　　下一步醫改要做什麽(me) 呢?就是高質耗材，醫療儀(yi) 器、醫療設備，這塊目前在醫院裏麵使用的數量和產(chan) 生的醫療費用都在快速上升。藥品的問題解決(jue) 了，它們(men) 的問題可能很快就會(hui) 有新的文件下來。目前國家醫保局正在做一個(ge) 治理高質耗材和過度醫療檢查的改革方案，很快會(hui) 出來。

　　十三五期間的醫改，有新的曆史方位。我們(men) 進入全麵建成小康社會(hui) 的決(jue) 勝階段。另外，中央層麵把健康中國列為(wei) 國家戰略計劃。2016年10月印發了《健康中國2030》國家戰略，確定建設5項基本醫療衛生製度。

　　這5項基本醫療衛生製度就是十三五醫改工作的重點：第一，科學合理的分級診療製度;第二有效的醫院管理製度;第三，全民醫療保障製度;第四藥品供應保障製度;第五綜合監管製度。

　　改革的總體(ti) 目標是人均期望壽命提高1歲，孕產(chan) 婦死亡率、兒(er) 童死亡率繼續下降，個(ge) 人衛生支出控製到28%以下。從(cong) 國際對比上來看已經是一個(ge) 中等，不是最低的。最低的有降到20%以下的，那是非常理想的目標，28%是一個(ge) 比較適宜的指標。

　　改革目標的實現要推進以下四個(ge) 方麵的重要任務：

　　一、建設科學合理的分級診療製度。具體(ti) 的任務分級診療製度，即堅持居民自願、基層首診、政策引導、創新機製、以家庭醫生簽約服務為(wei) 主要手段，實行分級診療模式，到2020年形成比較成熟的診療模式。

　　二、建立科學有效的現代醫院管理製度。現代醫院管理製度到2020年建成具有中國特色的權責清晰、管理科學、治理完善、運行高效、監督有力的現代醫院管理製度。

　　三、建立高效運行的醫療保障製度。下一步要做讓醫保資金功能起到引導醫療資源配置的作用，包括家庭醫生簽約服務。在原先的規劃裏，有家庭醫生簽約服務和醫療保險報銷相結合起來，起到有效控製醫療費用的效果。控製費用的目的不是讓患者不接受服務，不是讓醫生少提供服務，而是合理提供服務，把有效的資金用到刀刃上，用有限的資金為(wei) 病人提供更多、更好的服務。

　　四、建立規範有效的藥品供應保障製度。下一步耗材這塊是廣義(yi) 的藥品，要加快對耗材的治理。

　　總的體(ti) 會(hui) ，黨(dang) 和政府始終把人民的健康放在核心的工作的位置上，自從(cong) 改革開放以來，黨(dang) 和政府一直在持續推進醫改，十三五期間，相信在習(xi) 近平治國理政思想指導下，醫改必將取得更大的突破，也祝淄博市的醫改取得更新的進展。

　　(《改革內(nei) 參》記者  李鑫整理)