編者按：醫療服務是居民的基本公共需求，在我國人口眾(zhong) 多的基本國情下，醫療服務的供需等矛盾也較為(wei) 突出，醫患對立事件也時常發生。近年來，隨著經濟社會(hui) 的發展和改革的不斷深入，居民醫療費用快速上升，“看病難，看病貴”“看不起病”等詞語逐漸流行於(yu) 社會(hui) 各階層;與(yu) 此同時，暴力襲醫事件頻發，刺激著人們(men) 的敏感神經，而幾乎每一次傷(shang) 害，都讓社會(hui) 聚焦於(yu) 醫患衝(chong) 突的“傷(shang) 疤”。據相關(guan) 部門統計，2006年全國醫療糾紛事件共發生10248件，到2016年全國法院共審結醫療損害賠償(chang) 案件20833件。醫患關(guan) 係緊張、矛盾突出，其成因很複雜，其中既有醫患雙方問題，也有醫療體(ti) 製的弊端。日趨“畸形”醫患關(guan) 係不僅(jin) 嚴(yan) 重衝(chong) 擊著醫療服務市場，也逐漸成為(wei) 社會(hui) 和諧的隱憂。健康的醫療環境、完善的診療製度、健全的保障體(ti) 係成為(wei) 醫患共同的追求。

　　為(wei) 了切實緩解“看病難、看病貴”問題，並為(wei) 群眾(zhong) 提供安全、有效、方便、價(jia) 廉的醫療衛生服務，2009年3月17日，中共中央、國務院向社會(hui) 公布關(guan) 於(yu) 深化醫藥衛生體(ti) 製改革的意見。新醫改運行以來，在取得一定成績的同時，我國醫療行業(ye) 問題仍舊不少，醫患衝(chong) 突也時常發生。盡管醫改是世界性的難題，但中國式醫改有其獨有的特征。本周，長江產(chan) 業(ye) 經濟研究院院長劉誌彪教授邀請來自南京醫科大學一附院陳偉(wei) 賢主任和南京大學的高傳(chuan) 勝教授組織群內(nei) 專(zhuan) 家、學者們(men) ，針對“從(cong) 醫患對立事件看醫改方向”這一主題展開討論。我們(men) 精選了大家發言中的主要觀點發布於(yu) 這一期推文中，如果你有什麽(me) 有趣的觀點或是希望對文中作者的觀點進行補充、評價(jia) ，都可以在下方給我們(men) 留言。

　　>>觀點

　　王建國(日本中京大學)：日本的醫療保障製度很好，患者自費部分每月超過一定額度後，就全數退還了。但是，日本的醫保製度遇到一個(ge) 極大的危機就是人口老齡化問題;中國將很快迎來同樣的問題，而且這個(ge) 源於(yu) 幾十年來獨生子女政策帶來的老齡化問題的嚴(yan) 重性，恐怕要比現在的日本嚴(yan) 重得多，中國應該如何度過這個(ge) 檻?

　　杜運蘇(南京財經大學)：醫保確實對老百姓生大病起到了很大的作用。醫改表麵是醫患關(guan) 係，實質是“錢”和“人”：“錢”方麵，居民繳納醫保費在一定幅度增長情況下，政府也要加大投入，逐步擴大保障範圍;“人”方麵，打通優(you) 秀醫學院學生進醫院的通道，同時提高醫生待遇。

　　趙正宇(南京市園林局)：醫患對立的一個(ge) 重要原因是醫療資源需求與(yu) 供給之間的矛盾。

　　中國的問題不僅(jin) 摻雜著總量矛盾，更多是結構性矛盾。總體(ti) 而言，應該全麵實施公共衛生資源的均質化：(1)空間布局上充分重視落後地區的醫療資源供給問題，鼓勵發達地區醫療資源向中西部地區、大中城市向城鎮農(nong) 村轉移，鼓勵社會(hui) 資本合法合規發展醫療事業(ye) ，積極探索社區鄉(xiang) 村醫療設施完善和水平提高的新合作模式。(2)進一步完善醫療保障製度建設，建立一整套相對公平合理的異地就診、就近就診和分診製度。(3)在醫療隊伍建設上強製執行社區行醫製度，保證醫療人員的人身安全，建立公平權威的醫療評價(jia) 體(ti) 係。(4)打破醫療衛生行業(ye) 許多不合理的限製，改善醫療審批與(yu) 監管工作，建設公平公正、高效透明、各方參與(yu) 的開放式醫療管理體(ti) 製。

　　方向陽(中國財政雜誌社)：醫患對立如何產(chan) 生：(1)信息不對稱。專(zhuan) 業(ye) 知識很強的醫方掌握完全信息為(wei) 強者，患者處信息空白處弱勢。(2)患者對醫方的內(nei) 心的不信任。(3)醫療供求的產(chan) 品為(wei) 患者的生命，患者本身痛感強烈敏感。(4)基本醫療保險層次水平遠遠解決(jue) 不了普通患者痛感，大病醫療保障製度建立才是決(jue) 定性的。(5)優(you) 質高端醫療資源嚴(yan) 重分配不公、過往醫患矛盾不公平的裁決(jue) 在如同驚弓之鳥的患者心裏造成心理定式。(6)當然也不排除的確存在個(ge) 別不負責任冷漠唯利是圖的醫生，以及霸道患者。

　　問題可以歸結為(wei) ：人人平等的醫療(生命安全)需要與(yu) 優(you) 質醫療資源供給的嚴(yan) 重不平衡的矛盾。表現為(wei) 按人群分割(比如官員軍(jun) 人群眾(zhong) )的醫保製度體(ti) 係，官僚式的公立醫院和缺少監官唯利是圖的私立醫院供給，普通人的看病難看病貴及頻發的醫患衝(chong) 突。

　　陳偉(wei) 賢(南京醫科大學一附院)：醫療不能全公也不能全私，一般人和特殊人群醫療保障不能相差太多。醫師要力爭(zheng) 做道德的楷模。

　　羅立彬(北京第二外國語學院)：醫患關(guan) 係問題的根本原因之一是醫生服務供給不足，解決(jue) 這個(ge) 問題就有兩(liang) 個(ge) 思路：(1)增加醫生服務供給;(2)減少病患的需求，就是想辦法少得病少跑醫院，比如從(cong) 教育出發培養(yang) 人們(men) 從(cong) 小健康的飲食和生活習(xi) 慣，社區提供健康預防講座和相關(guan) 服務。

　　盛馨蓮(江蘇省人社廳)：看病難看病貴還是大家都反映的問題，主要是重特大疾病患者的自付部分和自費費用還很高。所以，現在不僅(jin) 要完善重特大疾病保障機製，還要繼續深化醫保支付方式改革，改善現在醫院和患者隻選貴的治療傾(qing) 向。

　　對於(yu) 醫務人員以及公立醫院薪酬製度改革，現在大家比較關(guan) 心備案製人員待遇問題，我們(men) 的觀點是，同工同酬，按工資收入足額繳納基本養(yang) 老保險，同時參照機關(guan) 事業(ye) 單位職業(ye) 年金水平建立企業(ye) 年金製度。

　　另外，養(yang) 老保險和醫療保險製度模式不應該一樣，個(ge) 人賬戶大量資金沉澱甚至被濫用，如何用活個(ge) 人賬戶資金也是現在我們(men) 想研究的問題。

　　公共預防也很重要，工作做在前麵。

　　丁 可(日本亞(ya) 洲經濟研究院)：從(cong) 在日本的親(qin) 身經曆，提供兩(liang) 點借鑒：(1)社區的小醫院，小診所十分發達，基本上是小病去小醫院，大病去大醫院。(2)用法律將醫院定性為(wei) 非營利團體(ti) 。醫院的收入可以用來支付工資，進行與(yu) 醫療相關(guan) 的投資，但是禁止分紅，徹底杜絕醫院的逐利行為(wei) 。

　　彭本紅(南京信息工程大學)：醫患關(guan) 係緊張的原因是多方麵的，醫療優(you) 質資源過度集中、醫院過度注重效益、醫生醫德滑坡、患者對醫生不信任等。

　　具體(ti) 措施：(1)加大投入，逐漸使醫療服務均等化;(2)公立醫院不能過度創收，強化醫德考核;(3)開放公立醫院為(wei) 特權階層提供的優(you) 質資源;(4)現行的改革繼續推進，比如醫聯體(ti) ，雙向轉診，遠程醫療，醫生交流等。

　　高傳(chuan) 勝(南京大學)：(1)解決(jue) 看病難與(yu) 貴問題，無疑離不開醫療保險、醫療救助等醫療保障。目前，我國基本上實現了社會(hui) 醫療保險製度的全覆蓋。但是，保險製度帶來的第三方支付，客觀上會(hui) 造成醫療服務的過度需求，盡管現在通過患者支付保險起付線以下的費用、共同支付和共同保險，以及對醫院的醫療支付方式改革來試圖緩解第三方支付可能帶來的道德風險問題，但難以從(cong) 根本上解決(jue) 這一問題，這也是醫療支出不斷增長的不可忽視的製度原因之一。

　　(2)看病難與(yu) 貴，本質上是看優(you) 質醫療服務的難與(yu) 貴。政府通過大量投入武裝起來的基層醫療機構實際上並未引起多少患者的興(xing) 趣，這也是現在推行分級診療麵臨(lin) 的最大挑戰。一味地模仿國外的分級診療做法，還忽視了我國公立大醫院就是一個(ge) 醫療服務產(chan) 業(ye) 集群的客觀現實和百姓向往優(you) 質醫療服務的合理需要。目前，為(wei) 了推行分級診療而限製公立大醫院規模擴張的做法，倒不如改為(wei) 分拆公立大醫院，讓它們(men) 在競爭(zheng) 格局下重新成長壯大各自的產(chan) 業(ye) 集群。

　　(3)解決(jue) 看病難與(yu) 貴，還必須深化“放管服”改革，一方麵讓經驗豐(feng) 富的優(you) 秀醫生能夠開設診所，另一方麵讓更多的社會(hui) 資本能夠投資興(xing) 辦大型醫療機構。隻有讓個(ge) 人診所和社會(hui) 資本投資興(xing) 辦的醫療機構通過市場競爭(zheng) 機構吸引了優(you) 質醫療資源、分流了公立大醫院的患者，才能真正實現醫療服務領域的供給側(ce) 結構性改革。

　　龔 曦(江蘇國科)：(1)醫療更多的是照護，治愈更多靠自體(ti) ;(2)國外醫改，同樣困難重重;(3)醫生內(nei) 部的公平分配;(4)逐步將醫院參與(yu) 到醫療改革之中;(5)老百姓貧富差距要朝逐步減少的方向走;(6)有普遍真信仰，信仰帶來平和的心態。

　　顏銀根(南京審計大學)：醫療的問題在於(yu) 資源錯配，導致高端醫療資源稀缺。下一步應該盡快推行分級診療：(1)降低綜合性醫院比重，提高專(zhuan) 科醫院和社區醫院比重。(2)社區醫院實行預診分流工作，專(zhuan) 科醫院致力於(yu) 專(zhuan) 科診治，綜合性醫院進行重急性疾病和多症狀複雜疑難疾病診治。

　　具體(ti) 措施包括：(1)除社區醫院外，綜合專(zhuan) 科醫院不再設立普通門診。除重急症外，需要社區醫院檢查結果和初診結果才可到專(zhuan) 科和綜合性醫院就診。(2)化驗檢驗影像科重點放在社區醫院，專(zhuan) 科綜合醫院僅(jin) 保留部分化驗檢驗影像業(ye) 務，用於(yu) 複診住院用。(3)社區醫院人才調配具有優(you) 先權，主要吸引原三級等綜合醫院醫院重急症等具有五年以上醫生，吸引最優(you) 秀的全科醫生。(4)社區醫院待遇和職業(ye) 發展前景應高於(yu) 專(zhuan) 科和綜合醫院。

　　梁 君(廣西師範大學)：醫患對立的一個(ge) 原因是過度醫療，它有著強大的動因：(1)公立醫院的財政撥款比例較低，醫院的大部分運營費用必須自己解決(jue) ;(2)過度醫療具有隱蔽性;(3)醫療事故的鑒定取證使醫生不管大病小病先全麵檢查作為(wei) 依據;(4)部分醫生開大單，收藥品回扣。

　　大多患者對過度醫療無法質疑或拒絕，隻能對醫療效果寄以高期望，一旦這種期望落空，醫患矛盾容易被激化。

　　王 宇(南京大學)：現有體(ti) 製下學習(xi) 西方的分級診療製度，大力推廣社區的做法，我個(ge) 人並不認同。現有社區醫院醫生的水平難以恭維，而且短期內(nei) 難以看到根本改善。大城市和發達地區推廣社區醫院，是一種資源浪費。農(nong) 村和落後地區倒是可以慢慢推廣，至少可以暫時部分解決(jue) 農(nong) 村看病難的問題。

　　在大城市，應該鼓勵大醫院建設分院，利用大醫院的聲譽和人才資源，建設多中心的綜合醫療機構。這樣一方麵可以解決(jue) 大量醫學院學生的就業(ye) ，同時還能讓他們(men) 在一個(ge) 更好的醫療環境來提高自己的水平。與(yu) 此同時，完全可以以大醫院為(wei) 載體(ti) ，建立在線初步診療平台，既節省時間，又可以給患者提供優(you) 先的診療建議。

　　洑福強(蘇食集團)：美國所有醫院的醫生所開的全部處方必須在網上進入全美兩(liang) 個(ge) 審方中心，二十四小時審方服務!這樣的服務是雙向的，對醫生是一種監管，對百姓來說是一份安心。我國應該把審方統籌起來，或者根據我們(men) 國家的情況，分區域設立審方中心。

　　王修誌(廣西師範大學)：醫改應該把陣地前移，健全麵向基層的基本診療服務，特別是農(nong) 村的基本診療服務。

　　劉根榮(廈門大學經濟研究所)：農(nong) 民對醫保滿意是因為(wei) 農(nong) 民福利水平得到切實改善;城市居民對醫療製度不滿，是因為(wei) 他們(men) 失去了免費醫療的福利。

　　程 鵬(江蘇巨和實業(ye) )：醫藥改革，關(guan) 鍵是讓不合理的藥費支出降下來，讓醫生的收入正大光明地提上去。

　　薑彩樓(南京信息工程大學)：優(you) 質醫療資源的主體(ti) 是醫生。能否從(cong) 醫生的視角出發，比如放開個(ge) 人診所，鼓勵醫生通過個(ge) 人服務提高自己的收入。

　　醫療分級的思路應該把一些技術含量不高醫療服務下放到基層，比如常見病的診療，輸液，一般傷(shang) 口的包紮等。同時，名醫生、大醫生的診所也起到調節的作用，個(ge) 人可以通過支付相應的費用，得到名醫生的快捷診斷、治療。作為(wei) 患者來講，有了更多的選擇權，小病小治，大病大治，優(you) 化社會(hui) 醫療資源配置。

　　王顯東(dong) ：(1)作為(wei) 一個(ge) 醫生，他要提供最精準最合理的治療措施，讓患者得到最有效治療是行醫根本，也是保持和諧醫患關(guan) 係的基石。(2)醫患和諧的核心：患者對診療的信任。(3)良好的醫患溝通是醫患和諧的保證。(4)領悟患者治療成本是醫患矛盾的分界嶺。醫者仁心，花最少的錢，提供最有效的治療一直是我行醫的根本。杜絕大處方，杜絕大耗材，讓患者得到精準的治療是醫生贏得尊重的保障。(5)政府要加大對醫院的投入。這是根本之策。

　　陳心穎(福建省委黨(dang) 校)：三明醫改導向是節約政府醫保基金。從(cong) 目前整體(ti) 運行效果來看，政府醫保基金開支確實節約了，但老百姓看病的負擔比醫改之前加重了。

　　三明醫改的推動者沒有根本摸清醫療規矩，把藥品等同於(yu) 一般商品，把病人等同於(yu) 市場上的消費者。其實病人在用藥的時候，跟消費者，完全不一樣，病人傾(qing) 向於(yu) 用好藥，哪怕貴一些，不是像市場上的消費者，要找便宜的商品。

　　林學軍(jun) (暨南大學)：(1)公共醫療不可以搞市場化。(2)政府應當加大對公共醫療的投入，培養(yang) 更多合格的醫生，充實到農(nong) 村和三、四線城市，建立三級診療機製。(3)政府要增加醫院的建設經費，增加醫藥的報銷比例，保障人民群眾(zhong) 看得起病，看好病，保證人民群眾(zhong) 的身體(ti) 健康。(4)政府應當提高醫生的待遇，不得以醫藥收入考核醫生，而應當以病人的滿意度考核醫生。(5)適當發展民營醫院，多渠道解決(jue) 醫療衛生問題，滿足不同層次的需要。

　　何 雨(江蘇省社會(hui) 科學院)：醫改至少存在三個(ge) 製約前提：(1)人口眾(zhong) 多。這是基本國情，特別是隨著老齡進程加速，無論怎麽(me) 改革，醫療資源緊張局麵難以從(cong) 根本上改觀。(2)醫療屬性，它是以身體(ti) 與(yu) 生命為(wei) 對象，這意味著區別於(yu) 一般性的商品供求關(guan) 係。(3)社會(hui) 性質。它決(jue) 定了醫改方向，其底線就是要保障居民基本醫療需求。這三大屬性，規定和限製了我國醫改的可能前景：政府保障基本醫療需求，以及由市場調節高端需求，可能還是比較適當。在機製設計上，重點還是解決(jue) 流程中的信息不對稱、不透明問題引發的過度醫療、浪費性醫療等問題。

　　過度醫療，既有利益上的驅動，又有職業(ye) 風險上的自我保護動因。因為(wei) 醫療，無法保證百分之百能夠獲得治愈。出於(yu) 降低風險考慮，醫生有動機進行繁複的檢查，提供更為(wei) 昂貴的治療方案。故，通過第三方，轉移醫療風險，降低醫生職業(ye) 不安，也許醫生能提供更為(wei) 恰當的、穩健的治療方案。

　　看病難與(yu) 看病貴應做區別性、差異化分析，並采取針對性措施。看病難，源於(yu) 總需求龐大，短期無解。看病貴是否是一個(ge) 問題，倒是值得商榷的：(1)有些病，的確貴，在國內(nei) 外都要花費大量的金錢;(2)治療方案不合理導致看病貴;(3)信息不對稱，進入了莆田係導致的看病貴;(4)從(cong) 實際情況看，納入醫保範圍的治療，基本上進入了看得起病的階段。

　　孫 軍(jun) (淮海工學院)：我國看病難、看病貴問題仍沒有從(cong) 根本上得以解決(jue) ：醫藥分開並沒有從(cong) 根本上降低患者就醫成本，醫療資源的過度集中增加了患者看病難、看病貴問題，各級政府的財政支出很難持續增加下去。

　　下一步，應該盡可能多地發揮市場機製在醫療改革中的主導性作用，逐步全麵放開市場準入、強化市場監管。政府負責老百姓的基本醫療保障，通過分級診療和醫療保險製度建設，最終實現我國醫療服務價(jia) 格的降低、服務效率的提高，最大程度地實現公平醫療。

　　張 慧(新疆經信委)：醫改，導致看病貴、看病難、看不好病：(1)藥品管理嚴(yan) 重滯後，並與(yu) 醫院管理混為(wei) 一潭。(2)醫院管理失實，公立醫院幾十年沒有增加，患者住不進院，醫生忙的要死，醫學生無法就業(ye) ，惡性循化。私立醫院發展，配套管理不健全。(3)醫療理念出問題，沒有一個(ge) 究其病因、實施醫治、後續恢複的思路，現在治病就是一刀。

　　張月友(南京財經大學)：從(cong) 醫患矛盾的幾個(ge) 表現看，雖然發生在醫療領域，其治理卻大多遊離在醫改目標之外。比如，看病難和看病貴問題，不僅(jin) 有以藥養(yang) 醫的問題，也反映醫療服務供求失衡和地域差距大的問題，更有醫療服務供給的欺詐問題，其中，病人尤其痛恨供給欺詐(價(jia) 格欺詐、診療不足和過度醫療並存)，其中的服務欺詐問題就屬於(yu) 道德和法治領域的問題;還比如，伴隨科技進步，西醫臨(lin) 床越來越依賴機器設備，整個(ge) 診療過程對病人缺少關(guan) 愛導致醫患關(guan) 係緊張的問題，則屬於(yu) 職業(ye) 規範問題;再比如，醫療事故導致的醫鬧，是醫療技術不過關(guan) 和糾紛處理失當導致，這屬於(yu) 醫療教育和管理領域問題;還有普遍的醫患之間不信任問題是由社會(hui) 媒體(ti) 過度/不當宣傳(chuan) 導致，這種則要歸於(yu) 傳(chuan) 媒的治理問題。

　　陳 東(dong) (安徽工業(ye) 大學)：(1)進一步推進分級醫療，普通患者可以在社區醫院就診。(2)提高基本社區醫療醫師的診治水平，並改善提高其待遇。(3)加強常見病的宣傳(chuan) 力度。(4)改善兒(er) 科醫師的待遇，減輕其壓力。目前兒(er) 科醫師麵臨(lin) 的待遇低、壓力大沒有得到改善，二孩的開放，使兒(er) 科醫師短缺進一步嚴(yan) 重。(5)科研能力強與(yu) 臨(lin) 床要相結合。(6)加強醫患矛盾的整治，嚴(yan) 懲醫鬧，不要讓醫生付出的同時，還得承受醫鬧的壓力，甚至付出生命。(轉一個(ge) 醫生熟人的幾點意見)

　　王美今(中山大學)：消除醫生、病人之間的利益衝(chong) 突應是是醫改的第一步。無論醫療體(ti) 係如何改革，具體(ti) 采取什麽(me) 方案，核心都因該是維護病人對醫生的信任。

　　一切方案的機製設計都應該圍繞如何把醫生收入與(yu) 病人支出脫鉤，醫生的績效考核應該隻考慮醫療質量，而與(yu) 創收沒有關(guan) 聯。醫生培養(yang) 年限長，工作強度大，拿高薪是天經地義(yi) ，總的來說應該讓他們(men) 不搞創收(包括拿紅包)就能過上有尊嚴(yan) 的生活，但承擔不一樣的責任，達到不同的醫療質量如病人滿意度，就有不同的收入水平。讓醫生去創收是產(chan) 生醫患矛盾的根源。