黨(dang) 的十九大作出了中國特色社會(hui) 主義(yi) 進入新時代，我國社會(hui) 主要矛盾已經轉化為(wei) 人民日益增長的美好生活需要和不平衡不充分發展之間的矛盾的兩(liang) 個(ge) 重大判斷。還提出，要繼續深化供給側(ce) 結構性改革，加快發展現代服務業(ye) ，優(you) 化存量資源配置，擴大優(you) 質資源供給，實現供需動態平衡;要實施健康中國戰略，深化醫藥衛生體(ti) 製改革，為(wei) 人民群眾(zhong) 提供全方位全周期的健康服務。這兩(liang) 個(ge) 重大判斷，明確了我國發展的新的曆史方位，為(wei) 我們(men) 深刻把握當代中國發展變革的新特征，增強貫徹落實習(xi) 近平新時代中國特色社會(hui) 主義(yi) 思想的自覺性和堅定性，提供了時代坐標和科學依據。

　　2009年來，深化醫藥衛生體(ti) 製改革取得明顯成效，人民群眾(zhong) 看病難看病貴得到有效緩解。但距離黨(dang) 的十九大提出的到本世紀中葉把我國建設成為(wei) 社會(hui) 主義(yi) 現代化強國的奮鬥目標仍有很長的路要走。當前和今後一個(ge) 時期，深化醫藥衛生體(ti) 製改革要著力解決(jue) 好在醫療衛生領域人民日益增長的健康需求和發展不平衡不充分之間的矛盾。這些矛盾具體(ti) 表現在：城鄉(xiang) 之間、區域之間、中西醫之間、衛生與(yu) 醫療之間發展不平衡不充分，資源配置存在明顯結構性矛盾;政策製度、醫療資源總量、優(you) 質醫療衛生服務、醫療衛生人才等供給嚴(yan) 重不足，甚至存在低端劣質供給問題;基層醫療衛生服務能力、公共衛生服務能力、中醫藥服務能力、行業(ye) 治理體(ti) 係(能力)、藥品生產(chan) 供應、藥品質量與(yu) 創新、信息化建設等方麵存在明顯短板;“三醫”聯動積極性不高、對阻礙改革的利益格局觸動不深等。

　　要在習(xi) 近平新時代中國特色社會(hui) 主義(yi) 思想指引下，堅持問題導向、需求導向和目標導向原則，從(cong) 調結構、補短板、降成本等方麵精準發力，強力推進醫療衛生供給側(ce) 結構性改革，努力建立起與(yu) 經濟社會(hui) 發展相適應、與(yu) 實現“兩(liang) 個(ge) 百年”奮鬥目標相適應的醫療衛生服務體(ti) 係，為(wei) 在本世紀中葉把我國建設成為(wei) 社會(hui) 主義(yi) 現代化強國努力奮鬥。

　　一、正確理解供給側(ce) 結構性改革這一概念，是我國進入新時代全麵深化醫藥衛生體(ti) 製改革的重要基礎

　　黨(dang) 的十九大明確提出，要深化供給側(ce) 結構性改革，把提高供給側(ce) 體(ti) 係質量作為(wei) 主攻方向。我國經濟自2010年以來出現波動下行，經濟運行呈現出不同以往的態勢和特點。其中，供給和需求之間不平衡、不協調的矛盾和問題日益凸顯，供給側(ce) 對需求側(ce) 變化的適應性調整明顯滯後。這就需要在適度擴大總需求的同時加快推進供給側(ce) 結構性改革，用改革的辦法矯正供需結構錯配和要素配置扭曲問題，促進要素流動和優(you) 化配置，實現更高水平的供需平衡。醫療衛生領域同樣如此，也需要進行供給側(ce) 結構性改革。

　　(一)供給側(ce) 結構性改革。2016年1月18日，習(xi) 近平總書(shu) 記在省部級主要領導幹部學習(xi) 貫徹黨(dang) 的十八屆五中全會(hui) 精神專(zhuan) 題研討班上的講話中明確指出，我們(men) 提出的供給側(ce) 結構性改革，完整地說是“供給側(ce) 結構性改革”，“結構性”3個(ge) 字十分重要，簡稱“供給側(ce) 結構性改革”也可以，但不能忘了“結構性”3個(ge) 字。可以用“供給側(ce) +結構性+改革”公式來理解。

　　首先，要正確理解供給側(ce) 結構性改革。廣義(yi) 供給是指所有能對經濟發展和經濟效益提高起作用的“供給側(ce) ”因素或供給側(ce) 力量，包括經濟活動主體(ti) 、生產(chan) 要素、要素升級、結構變動、製度變革等。供給側(ce) 結構性改革，是指從(cong) 供給側(ce) 入手，針對結構性問題而推進的改革，目的是更好地滿足需求。重點是解放和發展社會(hui) 生產(chan) 力，用改革的辦法推進結構調整，增強供給結構對需求變化的適應性和靈活性，提高全要素生產(chan) 率。

　　其次，供給側(ce) 結構性改革的真正目的。供給側(ce) 結構性改革，既強調供給又關(guan) 注需求，既突出發展社會(hui) 生產(chan) 力又注重完善生產(chan) 關(guan) 係，既要發揮市場在資源配置中的決(jue) 定性作用又要更好的發揮好政府作用，既著眼當前又立足長遠。從(cong) 政治經濟學的角度看，供給側(ce) 結構性改革的根本，是使我國供給能力更好的滿足廣大人民群眾(zhong) 日益增長、不斷升級和個(ge) 性化的物質文化和生態環境需要，從(cong) 而實現社會(hui) 主義(yi) 生產(chan) 目的。

　　再次，供給側(ce) 和需求側(ce) 的關(guan) 係。供給側(ce) 和需求側(ce) 是管理和調控宏觀經濟的兩(liang) 個(ge) 基本手段。需求側(ce) 管理，重在解決(jue) 總量性問題，注重短期調控，主要是通過調節稅收、財政支出、貨幣信貸等來刺激或抑製需求，進而推動經濟增長。供給側(ce) 管理，重在解決(jue) 結構性問題，注重激發經濟增長動力，主要通過優(you) 化要素配置和調整生產(chan) 結構來提高供給體(ti) 係質量和效率，進而推動經濟增長。縱觀世界經濟發展史，經濟政策是以供給側(ce) 為(wei) 重點還是以需求側(ce) 為(wei) 重點，要依據一國宏觀經濟形勢作出抉擇。離開需求側(ce) 談供給側(ce) 或離開供給側(ce) 談需求側(ce) 都是片麵的，二者不是非此即彼的替代關(guan) 係，而是要相互依存、互相配合、協調推進的辯證關(guan) 係。

　　(二)醫療衛生供給側(ce) 結構性改革。對於(yu) 整個(ge) 醫療衛生行業(ye) 而言，醫療衛生供給側(ce) 結構性改革，是指從(cong) 醫療衛生供給側(ce) 一方入手，針對醫療衛生存在的結構性問題進行改革，解放和發展衛生生產(chan) 力，用改革的辦法推進醫療衛生結構調整，包括醫療衛生的製度變革、結構變化、活動主體(ti) 、生產(chan) 要素、要素升級等，減少無效和低端供給，杜絕劣質供給，擴大有效和中高端供給，使醫療衛生供給能力更好滿足廣大人民群眾(zhong) 日益增長、不斷升級和個(ge) 性化的健康需求，為(wei) 實現健康中國戰略、把我國建設成為(wei) 富強民主文明和諧美麗(li) 的社會(hui) 主義(yi) 現代化強國做出貢獻。

　　醫療衛生供給側(ce) 包括各級政府及相關(guan) 行政部門、各級各類醫療衛生機構、醫療衛生人員、醫保經辦機構以及醫療器械、藥品耗材生產(chan) 商和供應商等相關(guan) 服務提供者，醫療衛生需求側(ce) 包括廣大患者以及所有有醫療衛生保健需求的人群，醫療衛生供給側(ce) 與(yu) 需求側(ce) 形成了整個(ge) 醫療衛生行業(ye) 的供需結構。在這一供需結構中，如果供給大於(yu) 需求，則供給側(ce) 產(chan) 生競爭(zheng) ，需求側(ce) 可以相對自由地選擇服務，有利於(yu) 患者;如果供給小於(yu) 需求，則需求側(ce) 產(chan) 生競爭(zheng) ，有利於(yu) 醫療衛生機構等相關(guan) 要素。根據“堅持以人民為(wei) 中心”和“供給側(ce) 結構性改革”的內(nei) 涵，醫療衛生供給側(ce) 結構性改革應把提高醫療衛生服務的供給能力和服務質量作為(wei) 改革的重中之重，使醫療衛生服務適度供大於(yu) 求。改革供給側(ce) ，要著重改革以下五個(ge) 方麵。

　　一是製度改革。醫療衛生供給側(ce) 結構性改革的重點是醫療衛生製度的改革，要把“人民健康放在優(you) 先發展的戰略地位”， “健康融入所有政策”，就要改革一切不利於(yu) 人民健康的製度和政策，使整個(ge) 製度體(ti) 係都向著有利於(yu) 人民健康的方向聚焦，不斷改革完善製度體(ti) 係。充分體(ti) 現醫改的公益性方向，科學合理製定區域醫療衛生規劃，全麵建立中國特色基本醫療衛生製度、醫療保障製度和優(you) 質高效的醫療衛生服務體(ti) 係，健全現代醫院管理製度，進一步深化人事薪酬製度、藥品(耗材)供應保障製度、全民醫保製度和支付方式、綜合監督製度等改革，製定進一步發展和優(you) 化社會(hui) 力量辦醫政策，進一步完善體(ti) 現醫療衛生公益性的政策體(ti) 係，確保在醫療衛生領域人民群眾(zhong) 共享改革成果等。

　　二是結構改革。結構，就是係統中各要素之間關(guan) 係的總和，結構決(jue) 定了係統功能。醫療衛生供給側(ce) 結構性改革的結構變化主要包括，因城鎮化、工業(ye) 化、疾病譜變化、人口老齡化、生育政策及人口流動引起的醫療衛生資源需求的變化;因建設健康中國、雄安新區、京津冀協同發展、長三角經濟區、珠三角經濟區、長江經濟帶、振興(xing) 東(dong) 北老工業(ye) 基地等一係列國家戰略帶來的醫療衛生資源配置上的變化;因生物、光電、機械、科技等發展推動醫療衛生技術升級，促進醫療衛生服務的發展變化，中醫藥質量的變化、中醫藥技術的普遍提供以及國際中醫藥需求、“一帶一路”帶來的中醫藥需求擴大，對中醫藥提出的新要求、新變化、新戰略等等。

　　三是要素改革。醫療衛生供給側(ce) 結構性改革的要素，主要包括政府管理及各項政策製度、醫學院校(係)、醫療衛生機構、醫療衛生人才、醫療器械和藥品耗材的科研生產(chan) 銷售、醫療服務價(jia) 格、醫療保障政策、政府和社會(hui) 力量的經濟投入等。要剛性執行區域衛生規劃，科學合理有效配置資源;加強對醫療衛生人才的招生、培養(yang) 、使用、管理，有效防止人才流失;按照分級診療製度要求，促進人、財、物在城鄉(xiang) 之間、區域之間、群體(ti) 之間的科學合理分布;提高醫療器械和藥品生產(chan) 和供應保障水平，尤其是短缺藥品、兒(er) 童用藥等要重點保障;科學製定醫療衛生服務價(jia) 格，充分體(ti) 現醫務人員技術水平和勞動價(jia) 值，提高服務效率，醫療服務和藥品供應價(jia) 格合理可控;優(you) 化和發展社會(hui) 力量辦醫，在機構增加的同時，要更加注重醫療服務質量和水平的提高，加強行業(ye) 監管，減少低端供給，杜絕劣質供給，為(wei) 人民群眾(zhong) 提供優(you) 質的醫療衛生服務。

　　四是主體(ti) 改革。我國醫療衛生供給側(ce) 結構性改革的主體(ti) 是以落實三級公立醫院職能為(wei) 主要節點、以提高基層醫療衛生機構服務能力為(wei) 重點、以強化公共衛生服務為(wei) 前提、以人才培養(yang) 為(wei) 核心的醫療衛生供給鏈的改革。包括優(you) 質醫療衛生資源配置的供給、醫療器械和藥品耗材生產(chan) 流通的供給、包括以基層服務能力為(wei) 重點的醫療衛生服務能力的供給、人才教育培養(yang) 的供給以及醫學、公共衛生服務科普教育的供給等。對各級公立醫療機構進行結構性改革，強化“主業(ye) ”、弱化“副業(ye) ”，避免“吃著碗裏的、占著鍋裏的、搶著別人的”“大小業(ye) 務通吃”的現象發生。

　　五是要素升級。要素升級既是結構優(you) 化的重要條件，也為(wei) 製度變革提供重要支撐。我國已進入“中等收入陷阱”的敏感期，能否順利跨過這道“坎”，在很大程度上取決(jue) 於(yu) 要素升級能否順利實現。醫療衛生供給側(ce) 結構性改革的要素升級，主要包括醫療技術進步、人力資本提升、患者知識增長、產(chan) 品升級換代、生產(chan) 成本控製和信息化建設水平提高等，醫療衛生事業(ye) 過去追求規模速度型的粗放發展模式已走到盡頭，必須向質量效益型的集約發展模式轉變。要素升級不僅(jin) 體(ti) 現在“量的增加”，更要體(ti) 現在“質的提升”。這主要表現在：傳(chuan) 統的、適宜的技術的改造、推廣，新技術的引進、突破;人的素質的提高，包括知識水平、技能水平和其他方麵素質的提高;降低醫療服務成本;基礎設施和醫療設備的升級;國民健康教育和健康素養(yang) 的提升;各種要素之間的信息化建設互聯互通，降低各要素之間的信息成本，提高各生產(chan) 要素的效能等。

　　二、深刻認識醫療衛生供給側(ce) 存在的結構性問題，是我國進入新時代全麵深化醫藥衛生體(ti) 製改革的重要前提

　　發現問題是解決(jue) 問題的關(guan) 鍵，研究問題是解決(jue) 問題的開始，解決(jue) 問題是發現問題、研究問題的目的。反觀改革開放以來的醫改曆程發現，以前的改革更多的是從(cong) 需求側(ce) 出發，而在供給側(ce) 方麵著力不夠，即使有也往往忽視了供給側(ce) “結構”上存在的諸多矛盾和弊端。在我國進入中國特色社會(hui) 主義(yi) 新時代，社會(hui) 主要矛盾發生轉化的大背景下，醫療衛生服務體(ti) 係存在的根本問題是供給側(ce) 結構上的問題，這是當前醫改的重中之重。醫療衛生供給結構的主要問題突出表現在以下幾個(ge) 方麵：

　　(一)醫療資源配置供給結構不平衡。需要原則、公平原則、效益原則是醫療衛生資源配置的三大原則。多年來，我國醫療衛生資源配置不平衡、供給結構扭曲，存在著嚴(yan) 重的結構性矛盾。主要表現在：

　　一是城鄉(xiang) 之間資源配置不平衡。多年來，在醫療資源配置上存在著重上輕下、重城輕鄉(xiang) 、重大輕小、重醫輕衛現象。1965年6月26日，毛澤東(dong) 主席提出“把衛生工作的重點放到農(nong) 村去”。但多年來，沒有從(cong) 根本上得到解決(jue) ，甚至還有加劇的傾(qing) 向，造成了醫療衛生資源、尤其是優(you) 質醫療衛生資源主要集中在大城市和發達地區，農(nong) 村和欠發達地區供給嚴(yan) 重不足。2016年末，全國醫療衛生機構床位741.0萬(wan) 張，而基層醫療衛生機構隻有144.2萬(wan) 張，僅(jin) 占19.5 %;全國衛生技術人員845.4萬(wan) ，3.7萬(wan) 個(ge) 鄉(xiang) 鎮衛生院衛生技術人員111.6萬(wan) 人，占13.2%;鄉(xiang) 村醫生和衛生員100.0萬(wan) 人(2015年末為(wei) 103.2萬(wan) 人)，占11.82%。由於(yu) 基層醫療衛生資源狀況很難在短期內(nei) 全麵提升，人們(men) 對優(you) 質醫療服務的追求日益強烈，以致於(yu) 患者不斷向上集中。目前，約有60%的農(nong) 民患病後直接去縣級醫院，甚至直接到市級、省級醫院，造成了城市大醫院門庭若市，鄉(xiang) 鎮衛生院門可羅雀，直接或間接地推動了醫療資源的進一步向上集中。從(cong) 醫療機構床位增幅情況看，大醫院床位增加力度遠遠大於(yu) 基層醫療衛生機構。2010年末，全國醫療衛生機構床位478.7萬(wan) 張，其中：醫院338.7萬(wan) 張(占70.8%)，基層醫療衛生機構119.2萬(wan) 張(占24.9%)。2015年末，全國醫療機構床位701.5萬(wan) 張，其中醫院床位533.1萬(wan) 張(占76.0%)，基層醫療衛生機構141.4萬(wan) 張(20.2%)。2016年末，全國醫療機構床位741.0萬(wan) 張，其中醫院床位568.9萬(wan) 張(占76.8%)，基層醫療衛生機構144.2萬(wan) 張(19.5%)，城鄉(xiang) 醫療衛生資源的差距仍在不斷加大。

　　二是東(dong) 中西部地區之間資源配置不平衡。從(cong) 醫療衛生資源的區域分布上看，東(dong) 中西部地區不協調、不平衡問題十分突出，尤其是西部地區醫療衛生資源配置率明顯偏低。據《中國醫院競爭(zheng) 力報告(2016)》，全國醫院100強中，從(cong) 分布地區看，華東(dong) 地區34家、華北地區23家、華南和華中地區各10家、西南和西北地區各8家、東(dong) 北地區僅(jin) 7家。從(cong) 分布省份看：覆蓋了27個(ge) 省份，另外4個(ge) 省份沒有覆蓋到。其中，北京17家、上海12家、廣東(dong) 9家，僅(jin) 這三個(ge) 省(市)占比近40%。

　　三是區域內(nei) 資源配置不平衡。以廣西壯族自治區為(wei) 例，據有關(guan) 資料表明，醫療資源分布的格局主要以南寧、柳州、桂林為(wei) 主，三市機構數約占全區機構數的一半(47.58%)，而梧州、貴港、百色東(dong) 西橫向分布比較弱。其中，新設的來賓市、崇左市、防城港市以及賀州市三級醫院寥寥無幾，醫療資源地理分布上存在著明顯不均衡現象。其他省份和地區也都不同程度地存在類似問題。

　　四是中西醫之間資源配置不平衡。中國作為(wei) 中醫藥母國、中醫藥大國，中醫藥資源和服務能力都明顯偏弱。2016年末，全國醫療衛生機構總數983394個(ge) (其中，醫院29140個(ge) )、床位數741.0萬(wan) 張、衛生技術人員845.4萬(wan) 人，而中醫類醫療衛生機構總數隻有49527個(ge) (其中，中醫類醫院4238個(ge) )、床位數103.4萬(wan) 張、中醫藥衛生人員61.3萬(wan) 人，分別僅(jin) 占5.0%(14.54%)、13.95%、7.25%。根據中國醫療保險研究會(hui) 2010-2014年“全國基本醫療保險參保人員醫療服務利用調查”項目數據分析顯示，2013年參保住院患者使用藥品費用總計2275億(yi) 元，其中：西藥1874億(yi) 元、中成藥345億(yi) 元、中草藥56億(yi) 元，分別占比為(wei) 82.38%、15.16%、2.26%，整個(ge) 中藥占比不到18%。這與(yu) 中醫藥母國的地位、與(yu) 中西醫“並重”的衛生與(yu) 健康工作方針要求極不相稱。

　　五是民營醫院服務能力與(yu) 醫院數量不平衡。2016年末，全國醫院29140家，其中民營醫院16432家，占56.39%。民營醫院床位123.45萬(wan) 張，占21.0%;服務人次4.2億(yi) 人次，占12.8%，住院2777萬(wan) 人次，占醫院入院總數的15.8%。民營醫院數量雖然已近六成，但醫療衛生資源與(yu) 機構數量占比有著較大差距，為(wei) 民服務意識、服務能力、服務水平等參差不齊，“魏則西事件”就是一個(ge) 典型例證。要充分認識到，擴張是發展，優(you) 化是更好的發展，甚至是根本的發展。民營醫療機構在一路向前奔跑的同時，要讓“靈魂”跟上。尤其是那些打著“非營利性”牌子、卻以“營利”為(wei) 目的民營醫療機構，真該清醒清醒了，不要忘記“醫者仁心”之古訓。

　　(二)醫療資源總量供給和優(you) 質醫療資源供給嚴(yan) 重不足。雖然，我國每萬(wan) 人醫院床位數、每萬(wan) 人執業(ye) (助理)醫師數等指標大幅提升，但是相比廣大患者剛性增長的健康需求和與(yu) 發達國家指標相比，我國的醫療資源總量、尤其是優(you) 質醫療資源供給嚴(yan) 重不足。

　　一是資源總量明顯不足。2016年末，我國有衛生人員1117.3萬(wan) 名，其中衛生技術人員845.4萬(wan) 名，床位741.0萬(wan) 張;每千人口執業(ye) (助理)醫師2.31人，每千人口注冊(ce) 護士2.54人;每萬(wan) 人口全科醫生1.51人，每萬(wan) 人口專(zhuan) 業(ye) 公共衛生機構人員6.31人。2004-2015年，全國醫療衛生機構總診療人次由每年39.91億(yi) 人次增加到77.0億(yi) 人次，年均增長7%左右，住院人數由6657萬(wan) 人次增加到2.1億(yi) 人次，年均增長12%以上。但是，與(yu) 經濟社會(hui) 發展和人民群眾(zhong) 日益增長的服務需求相比，資源要素之間配置結構失衡，醫療衛生資源總量相對不足。2016年12月下旬，在基層調研時發現，產(chan) 兒(er) 科床位緊張。僅(jin) 綿陽市產(chan) 科床位缺口就達300張，目前大多數地方的市級、縣(區)級醫院、基層醫院及欠發達地區的縣級醫院沒有開設兒(er) 科。醫護比僅(jin) 為(wei) 1:1，護士配備嚴(yan) 重不足。

　　二是優(you) 質醫療資源明顯不足。2016年末，全國衛生人員總數達1117.3萬(wan) 人，從(cong) 學曆結構看，本科及以上學曆隻占32.2%;從(cong) 技術職務(聘)結構看，高級(主任及副主任級)隻占7.6%，中級(主治及主管)占20.6%、初級(師、士級)占61.4%、待聘占10.4%。以四川省綿陽市為(wei) 例，2016年12月底，該市產(chan) 兒(er) 科資源嚴(yan) 重短缺，兒(er) 科醫師中，高級職稱僅(jin) 占9.94%，中級職稱占22.26%，且二級以上醫療機構產(chan) 科醫師缺口達150人，兒(er) 科醫師缺口達300人。

　　三是人才供給嚴(yan) 重不足。醫學人才的供給是醫療衛生供給的關(guan) 鍵，改善醫療衛生人才供給是衛生供給側(ce) 結構性改革的根本和“源頭”活水。我國醫學教育設計和供給不夠合理，有的部門和一些醫學院校沒有從(cong) 中國醫學史、衛生事業(ye) 發展規律、醫學教育、社會(hui) 整體(ti) 需求等出發設計專(zhuan) 業(ye) ，存在著“嫌貧愛富”和“厚此薄彼”現象，以致造成了今天兒(er) 科、中醫科“人才荒”問題。甚至還出現了嚴(yan) 重違背醫學發展規律事情，1999年在醫學院校內(nei) 取消兒(er) 科學專(zhuan) 業(ye) ，使得此後我國兒(er) 科醫師來源被切斷。衛生與(yu) 健康工作方針要求“中西醫並重”，首先就是對中西醫人才培養(yang) 的“並重”，沒有對中醫人才數量上的合理培養(yang) 和重視，就談不上對中醫的重視和中西醫“並重”的實現。從(cong) 醫學教育狀況和醫療衛生事業(ye) 的現狀看，目前已將中醫藥學、民族醫藥學擠壓到了邊緣和“牆角”。

　　(三)體(ti) 製性改革政策供給明顯不足。主要表現在：

　　一是缺乏對整個(ge) 醫改體(ti) 製的改革。尤其是在黨(dang) 的十八大以前，對我國醫療資源總量供給不足、城鄉(xiang) 醫療資源配置失衡、城市醫院過大過強和基層醫療衛生機構過小過弱、對30多年來形成的醫療衛生利益格局的觸動和改革明顯不夠，甚至對阻礙改革的既得利益集團沒有從(cong) 根本上去觸動，“三醫”聯而不動、動而不聯、甚至互相掣肘等矛盾和問題沒有從(cong) 根本上得到解決(jue) 。

　　二是缺乏整體(ti) 性、係統性、戰略性的改革政策。改革者缺乏對醫改整體(ti) 工作的係統思考、整體(ti) 思考、哲學思考，“頭痛醫頭、腳痛醫腳”的政策較多，大多改革隻是停留在“術”的層麵，而忽視了醫改方向性、整體(ti) 性、全局性等“道”的層麵上的問題。比如，如何確保“以基層為(wei) 重點”、“預防為(wei) 主”、“中西醫並重”等方向性、根本性的方針落到實處?過去落實的怎麽(me) 樣?現在應該如何落實、匡正得失?又有哪些確保這些大政方針落到實處的硬措施?再如，改革之初，“醫改”變成了單純的“改醫”，某些部門、係統不僅(jin) 不支持改革，甚至還站在部門利益角度不斷地“使絆”。有的隻是單純地改革醫療衛生係統的某一個(ge) 環節，比如一說群眾(zhong) 為(wei) 看病整個(ge) 晚上排隊掛號，就單純地改革“掛號”，其聞過則改的態度固然可嘉，而對係統結構上的改革卻認識不夠、重視不夠，忽視了醫療行業(ye) 要素之間的結構關(guan) 係、大小關(guan) 係、上下關(guan) 係、本末關(guan) 係等內(nei) 部邏輯關(guan) 係。

　　三是缺乏科學考評和剛性“追責”機製。對基層執行國家醫改政策情況進行考評，其真正目的就是看製定的政策是否符合實際情況，把問題搞清楚，再有針對性進行調整完善。但是，大多數的考評形式上的東(dong) 西較多，較真的東(dong) 西較少，執行不力的不問責，幹出成績的沒好處，真正堅持改革、幹得好的幹部得不到提拔重用，甚至還被孤立，直接造成了改得好的不香、改得差的不臭、不改的也沒人“問責”、或隻“問責”而不“追責”，極大地打擊了基層改革的積極性。可以說，沒有強有力的問責追責機製和獎勵機製，再好的改革政策都形同虛設。

　　(四)公共衛生服務的有效供給明顯不足。建國初的30年，從(cong) 供給側(ce) 結構性改革出發，全麵貫徹“預防為(wei) 主”方針，突出人民健康這個(ge) 中心，靠著“赤腳醫生”、“合作醫療”、“愛國衛生運動”和三級醫療衛生服務保健網等，消滅了危害人民群眾(zhong) 健康的多種傳(chuan) 染病、地方病等，用較少的醫藥費用較好地解決(jue) 基層群眾(zhong) 缺醫少藥問題，取得了良好的健康績效。但是，最近30多年，從(cong) 需求側(ce) 出發，以疾病治療為(wei) 中心，忽視了健康教育、疾病預防、婦幼保健、慢性病管理、精神衛生等公共衛生工作，基層公共衛生整體(ti) 功能弱化，衛生資源、管理機製等與(yu) 其承擔的任務不相適應，行之有效的“愛國衛生運動”被弱化，土壤、空氣、飲用水、食物等被嚴(yan) 重汙染，重治療、輕預防的傾(qing) 向嚴(yan) 重，改水改廁工作滯後，環境衛生髒亂(luan) 差，一些傳(chuan) 染病、寄生蟲病和地方病等又有所抬頭，致使疾病越治越多。

　　(五)藥品(耗材)供給結構不合理。醫藥產(chan) 業(ye) 是關(guan) 係國計民生的戰略性產(chan) 業(ye) ，是國民經濟重要組成部分。近些年來，我國醫藥產(chan) 業(ye) 快速發展，產(chan) 值保持高速增長，產(chan) 品種類日益增多，生產(chan) 規模不斷擴大，技術水平逐步提高，在保障人民群眾(zhong) 身體(ti) 健康、應對重大公共衛生事件、促進經濟發展等方麵發揮了重要的作用。但是藥品和醫用耗材在質量、創新和生產(chan) 等方麵存在著結構不合理問題。

　　一是藥品質量一致性評價(jia) 不夠。我國大部分化學藥品為(wei) 仿製藥，比例則高達97%，基本滿足了公眾(zhong) 用藥需要。但是，2007年以前上市的仿製藥，有相當一部分是沒有經過一致性評價(jia) 的，存在著藥品質量參差不齊、仿製標準不一、部分藥品療效不夠確切、安全性不夠高等突出問題。

　　二是藥品自主研發創新能力較差。我國醫藥產(chan) 業(ye) 現階段的主要問題是自主研發創新能力弱、產(chan) 業(ye) 結構不合理、市場秩序不規範等，創新能力和科技成果迅速轉化機製尚未形成。目前，我國醫藥科技成果轉化率僅(jin) 在8%左右，真正形成產(chan) 業(ye) 化生產(chan) 的隻有2%-3%。以生物製藥為(wei) 例，截止2015年12月底，我國具有生物製品批文的生產(chan) 廠家有262家，批文數2262個(ge) 。其中，批文最多的產(chan) 品是人血白蛋白，共有178個(ge) 批文，但是國內(nei) 廠家自研的真正治療用生物製品，2015年版藥典記載的治療類(含血液製品)78個(ge) 產(chan) 品中，隻有一個(ge) 是我國自主研發生產(chan) 的。我國是化學原料藥生產(chan) 大國，產(chan) 量已居世界第二，但藥物製劑研發水平低，多數製劑產(chan) 品質量不高，穩定性差，難以進入國際市場。現階段我國平均一種原料藥隻能做成三種製劑產(chan) 品，而國外一種原料藥能做十幾種甚至幾十種製劑產(chan) 品。國產(chan) 醫療器械產(chan) 品大多是附加值較低的常規中低檔產(chan) 品，產(chan) 品返修率和停機率較高，產(chan) 品性能不穩定，造成臨(lin) 床上所需的高、精、尖醫療器械與(yu) 新型實用醫療設備多數依賴進口。從(cong) 國別分類來看，外企、合資企業(ye) 的醫療器械占據了我國醫療器械市場的主要份額。

　　三是醫藥產(chan) 業(ye) 結構不合理，企業(ye) 產(chan) 能過剩。醫藥行業(ye) 潛力巨大，但國內(nei) 醫藥產(chan) 業(ye) 結構和分布不合理，醫藥企業(ye) 競爭(zheng) 力較弱，“多、小、散、亂(luan) 、差”局麵一直沒有改變。有關(guan) 資料顯示，我國醫藥企業(ye) 多達8000多家，其中70%以上的企業(ye) 營業(ye) 收入不足5000萬(wan) 元，近20%的企業(ye) 處於(yu) 虧(kui) 損或“僵屍”狀態，生產(chan) 的絕大多數為(wei) 仿製藥。藥品經營批發企業(ye) 1.46萬(wan) 家，藥品零售連鎖企業(ye) 4200多家，零售門店46萬(wan) 多家，但銷售收入超過百億(yi) 元的批發企業(ye) 僅(jin) 30餘(yu) 家。中小企業(ye) 數量過多、產(chan) 能過剩，自主創新能力不足，質量管理水平參差不齊，由此造成生產(chan) 經營不規範、低水平重複和過度競爭(zheng) 。

　　(六)醫療衛生事業(ye) 發展存在明顯短板。隨著人民生活水平不斷改善提高，實施健康中國戰略，落實《健康中國2030規劃綱要》，城鎮化、工業(ye) 化、老齡化程度逐步提高，群眾(zhong) 對醫療衛生服務供給提出了更高要求，醫療衛生服務供給中的短板也俞加明顯。主要表現在：

　　一是基層醫療衛生機構人才缺乏，技術服務能力較低。以遼寧省鐵嶺市為(wei) 例，2015年初，該市89個(ge) 鄉(xiang) 鎮衛生院，在崗職工1910人，衛生技術人員僅(jin) 占55.8%;本科及以上學曆僅(jin) 29人，僅(jin) 占1.52%;大專(zhuan) 學曆227人，僅(jin) 占11.88%;副主任醫師及以上職稱3人，僅(jin) 占0.16%;主治醫師或相應職稱326人，占17.07%。檢驗、影像等輔助科室專(zhuan) 業(ye) 人才和中醫藥人才更是嚴(yan) 重不足，一個(ge) 衛生院連一個(ge) 能看懂X光片的人員都沒有。再以四川省巴中市為(wei) 例，2013年時，四川省每千人床位數、執業(ye) (助理)醫師數、注冊(ce) 護士數分別為(wei) 5.28張、2.15人、1.96人，而巴中市三項指標比四川省平均水平分別低23.11%、6.98%、39.29%;99所鄉(xiang) 鎮衛生院中有的隻有1-2人“守攤”，村醫隊伍狀況更是堪憂。

　　二是醫療行業(ye) 治理體(ti) 係尚未形成，治理能力明顯不足。目前，我國對醫療衛生機構的監管尚未真正形成“政府主導、多元舉(ju) 辦、第三方獨立監管”的三位一體(ti) 治理架構，以及自上而下職責明晰、功能完備的治理體(ti) 係，對醫療服務缺少強有力的監管手段和管用的硬招實招。尤其是對民營醫療機構的監管，還停留在隻審批不監管、重審批輕監管、不出事不監管、出了事再監管等原始粗放的監管階段，在執行層麵監管空白較多。醫療機構退出機製執行不力。

　　三是信息化建設嚴(yan) 重滯後。突出表現在：信息係統開發幾近無序，缺乏統一行業(ye) 標準，存在著部門與(yu) 部門之間、部門內(nei) 部信息化技術標準不統一問題，甚至同一家醫療機構內(nei) 部等信息化建設標準不統一、不兼容，公司之間也相互設置技術壁壘，一些政府部門對此采取漠視默認態度，造成了資金上的巨大浪費和以後工作上的更大被動。

　　四是醫養(yang) 結合供給嚴(yan) 重不足。我國已經進入老齡化社會(hui) ，截止2016年底，我國60歲以上老年人2.31億(yi) ，占總人口的16.7%;65歲以上老年人1.50億(yi) ，占總人口的10.3%;失能半失能老人4000多萬(wan) 。預計到2020年，老年人口達到2.48億(yi) ，老齡化水平達到17.17%，其中80歲以上老年人口將達到3067萬(wan) 人;到2025年，60歲以上人口將達到3億(yi) ，成為(wei) 超老年型國家。據中國產(chan) 業(ye) 調研網發布的2016年中國老年經濟市場現狀調研與(yu) 發展前景預測分析報告顯示，2014年，我國有養(yang) 老服務機構3.4萬(wan) 個(ge) ，養(yang) 老床位551.4萬(wan) 張，每千名老年人擁有25.43張，遠低於(yu) 發達國家50-70張的平均水平。隨著老齡化快速發展，老年人的醫療衛生服務需求和生活照料需求疊加趨勢更加顯著，目前有限的醫療衛生和養(yang) 老服務資源以及彼此相對獨立的服務體(ti) 係遠遠不能滿足社會(hui) 需要，養(yang) 老服務和產(chan) 品供給不足、市場發育不健全、城鄉(xiang) 區域發展不平衡等問題十分突出，迫切需要為(wei) 老年人提供醫療衛生與(yu) 養(yang) 老相結合的服務。

　　三、我國進入新時代醫療衛生供給側(ce) 結構性改革的主要策略，是“調結構、補短板、降成本”

　　習(xi) 近平總書(shu) 記指出：“供給側(ce) 結構性改革，重點是解放和發展社會(hui) 生產(chan) 力，用改革的辦法推進結構調整，減少無效和低端供給，擴大有效和中高端供給，增強供給結構對需求變化的適應性和靈活性，提高全要素生產(chan) 率。”醫療衛生供給側(ce) 結構性改革要牢牢把握我國社會(hui) 主要矛盾已經轉化為(wei) 人民日益增長的美好生活需要和不平衡不充分發展之間矛盾的重大判斷，運用好“加減乘除”，著力在優(you) 化存量、引導增量、調整結構上下功夫，調整改善醫療衛生供給結構，補齊人才與(yu) 能力、公共衛生服務、信息化建設等短板，增加有效供給和中高端供給，降低醫療衛生供給成本和價(jia) 格，概括為(wei) 一句話就是“調結構、補短板、降成本”。

　　(一)調結構。目前，醫療衛生資源分布總體(ti) 呈現出城鄉(xiang) 之間、區域之間不平衡、公立強非公弱、西醫強中醫弱等特點，必須要逐步扭轉和解決(jue) 城鄉(xiang) 之間、區域之間發展不平衡不充分和結構上不合理的問題。

　　一是調整政策供給結構，將健康中國戰略融入“萬(wan) 策”。為(wei) 加大醫改工作推進力度，針對近年來出台的業(ye) 務性政策、單項性政策較多，而綜合性政策、法規性政策、追責性政策、有效考評政策較少，比方說在“三醫聯動”問題上，要多出台一些讓“三醫”真正“聯”起來的綜合性、法規性、製度性政策，讓相關(guan) 部門不能不聯、不敢不聯、不敢聯而不動、不敢動而不聯，從(cong) 根本上杜絕“一人一把號、各吹各的調”的問題。真正像福建省三明市一樣，從(cong) 改革政府部門、政府職能入手，打破部門利益，真正實現“三醫協調聯動”。

　　二是調整城鄉(xiang) 之間、地區之間資源結構。根據目前城鄉(xiang) 之間、區域之間醫療衛生資源配置嚴(yan) 重失衡、發展不充分的狀況，充分發揮好政府這隻“有形的手”的作用，製定“剛性”政策措施，從(cong) 初始端就保證資源配置到位，確保人、財、物合理配置，尤其是資源增量，拿出硬招實招，保證向基層、向農(nong) 村、向資源薄弱的地區傾(qing) 斜到位，要拿出讓資源配置者終身追責、不敢不配置到位的硬招。

　　三是調整公共衛生與(yu) 醫療之間的資源結構。預防為(wei) 主是衛生與(yu) 健康工作的方針，要逐步改變多年來形成的重治療輕預防的錯誤觀念，製定確保把預防為(wei) 主、預防為(wei) 先落實到位的政策措施，保證資源優(you) 先向公共衛生服務傾(qing) 斜，實現從(cong) 以治療為(wei) 中心向以健康為(wei) 中心、以預防為(wei) 中心的根本轉變，否則病人越治越多和看病難看病貴問題就難以從(cong) 根本上解決(jue) 。

　　四是堅持中醫藥文化自信，調整中西醫結構。作為(wei) 中醫藥母國、大國，要有充分的中醫藥自信和中醫藥文化自信。按照“中西醫並重”工作方針，突出“並重”要求，製定“並重”標準，加大對中醫藥的投入力度和扶植力度，提高中醫醫療衛生機構、衛生技術人員、衛生經費的占比，充分發揮中醫藥在養(yang) 生、保健、康複、治療、治未病等方麵的優(you) 勢作用，從(cong) 根本上實現“並重”。絕對不能讓“中西醫並重”隻停留在口號和文字上，必須要有“並重”的標準、數量、質量上的硬要求。

　　五是優(you) 化社會(hui) 力量辦醫，調整公立與(yu) 非公立醫療機構結構。目前，雖然非公立醫院總數已經占到我國醫院總數的56%以上，但服務能力、服務人次與(yu) 機構數量不匹配。在保證公立醫院主體(ti) 地位的前提下，要不斷調整和優(you) 化公立醫療機構與(yu) 非公立醫療機構數量結構。促進社會(hui) 力量辦醫，不僅(jin) 表現在機構的數量上，最重要的是要抓好非公立醫療機構的服務能力等內(nei) 涵建設上，要進一步優(you) 化非公立醫療機構的數量，促進非公立醫療機構發展，提高專(zhuan) 業(ye) 技術水平、服務能力和美譽度。為(wei) 非公立醫療機構發展創造公平環境，在人才、科研、經費等資源方麵給予非公立醫院同等政策待遇。

　　(二)補短板。“木桶理論”告訴我們(men) ：一個(ge) 木桶盛水的多少，取決(jue) 於(yu) 最短的那塊木板。解決(jue) 群眾(zhong) 看病難、看病貴問題，關(guan) 鍵是要補齊醫療衛生服務中的衛生計生人才、服務能力、中醫藥服務、信息化建設、醫藥質量、醫養(yang) 結合等這些短板。

　　一要補齊基層服務能力和人才匱乏短板。一方麵，要充分發揮政府作用，加強基層硬件建設，深化基層綜合改革，促進基層醫療共同體(ti) 建設，完善長效運行機製，加大對基層財政投入力度，調動人員和機構的積極性，重點保障老少邊遠貧地區機構正常運轉。另一方麵，改革醫學教育體(ti) 係，調整專(zhuan) 業(ye) 設置、優(you) 化專(zhuan) 業(ye) 結構，通過村來村去、鄉(xiang) 來鄉(xiang) 去、縣來縣去、市來市去等辦法，加大基層急需人才的培養(yang) 力度。再一方麵，通過鼓勵二級以上醫院醫師到基層醫療衛生機構多點執業(ye) ，通過遠程培訓、遠程會(hui) 診等，提升基層服務能力。采取包括津貼、住房、職稱、晉升、繼續教育、子女教育就業(ye) 等有效措施，促進二三級醫院醫務人員向基層流動，確保醫務人員“下得去、留得住、用得上”。

　　二要補齊公共衛生服務短板。公共衛生服務是一項被實踐證明“投入一分、收獲十分”的非常有效的衛生保健措施。在資源和要素配置上，要製定鼓勵做好疾病預防控製、健康教育等公共衛生服務的獎勵扶持政策，真正把公共衛生服務的優(you) 勢和地位凸顯出來，而非僅(jin) 僅(jin) 是“非典”之後的“事後諸葛亮”和“權宜之計”，要不斷公共衛生投入和供給力度，充分體(ti) 現“預防為(wei) 主”工作方針;全社會(hui) 積極行動起來，經常性地開展愛國衛生運動;利用全媒體(ti) ，有效傳(chuan) 播衛生保健知識，提高全民健康素養(yang) ，提高個(ge) 人保健能力，從(cong) 根本上預防疾病發生，這才是解決(jue) 看病難看病貴的根本之道。

　　三要補齊中醫藥短板。要正確理解和落實“中西醫‘並重’”的工作方針，按照“並重”要求，落實好《中醫藥事業(ye) 發展“十三五”規劃》，通過增開中醫藥院校、在院校中增設中醫藥專(zhuan) 業(ye) 、擴大招生規模、免學雜費等，醫務人員都要學習(xi) 和掌握一定的中醫藥知識，更多培養(yang) 中醫藥人才。保護和開發中醫藥品種，普及推廣中醫藥治療適宜技術，發揮中醫藥辯證施治和簡便驗廉等優(you) 勢。讓中醫藥真正成為(wei) 中華民族的驕傲，並通過“一帶一路”廣泛傳(chuan) 播，造福於(yu) 世界人民。

　　四要補齊藥品生產(chan) 質量和研發創新能力短板。按照《“十三五”期間藥品發展規劃》和有關(guan) 政策要求，盡快完成仿製藥品一致性評價(jia) ，加大新藥研發投入和力度，調結構、去產(chan) 能，解決(jue) 好生產(chan) 和流通領域中小企業(ye) 過多、產(chan) 能過剩和創新能力不足等問題。

　　五要補齊綜合監管短板。按照習(xi) 近平總書(shu) 記在全國衛生與(yu) 健康大會(hui) 上提出的要努力在綜合監督製度上取得新突破要求，加強行業(ye) 治理體(ti) 係和治理能力現代化建設，整合行政執法資源，強化綜合監管職能，加強綜合監督體(ti) 係隊伍建設，加強對醫療衛生機構的監管，建立醫療機構退出淘汰機製，逐步建立起“政府主導、多元舉(ju) 辦、第三方獨立監管”的醫療衛生治理體(ti) 係。

　　六要補齊信息化建設短板。按照技術標準統一製定、經費統一使用、服務平台統一建設原則，構建全國人口與(yu) 健康大數據平台，實現資源共享、互聯互通。深挖醫療健康產(chan) 業(ye) 大數據價(jia) 值，用信息化手段支撐和深化醫改，促進醫療衛生資源的向下有力、有序、有效流動，推進城市醫院與(yu) 基層醫療衛生機構、公立與(yu) 非公立醫療機構、綜合醫院與(yu) 專(zhuan) 科醫院、中醫醫院與(yu) 西醫醫院、醫療機構與(yu) 衛生機構、全科醫生與(yu) 專(zhuan) 科醫生之間的資源共享和業(ye) 務協同，提高群眾(zhong) 獲得優(you) 質醫療衛生資源可及性和醫療服務的整體(ti) 效率。

　　七要補齊醫養(yang) 結合短板。要發揮好政府在製定規劃、出台政策、財政投入、規範市場、營造環境等方麵的引導作用，統籌各方資源，創新服務供給和資金保障方式，激發各類服務主體(ti) 潛力和活力，提高醫養(yang) 結合服務水平和效率。對有需求的失能、半失能老年人，以機構為(wei) 依托，做好康複護理服務，著力保障特殊困難老年人的健康養(yang) 老服務需求;通過醫養(yang) 有機融合，推動普遍性服務和個(ge) 性化服務協同發展，滿足有需求的老年人多層次、多樣化的健康養(yang) 老需求。

　　(三)降成本。隨著醫改的推進，醫院的補償(chang) 機製和補償(chang) 方式發生了變化，節能降耗、減少排放，控製醫療費用不合理增長，降低醫療衛生機構運行成本成為(wei) 醫改的重點任務之一。

　　一是落實醫療機構功能定位。根據《全國醫療衛生服務體(ti) 係規劃綱要(2015-2020)》的功能定位、床位數量等要求，核定各級各類醫療衛生機構人員種類、編製、數量，尤其是要嚴(yan) 格限製部門辦、省(區、市)辦等三級醫院規模，充分發揮其在教學科研、人才培養(yang) 、疑難急危重症救治等方麵的作用，逐步與(yu) 功能定位不符的人員編製、種類和數量。嚴(yan) 格控製因床位規模過大、人員編製數量過多、功能定位不清等原因造成的醫療服務成本增加。

　　二是規範醫務人員的診療行為(wei) 。推行臨(lin) 床路徑管理，建立對輔助用藥、醫院超常使用藥品和高值醫用耗材等的跟蹤監控製度，促進合理用藥。建立健全以基本藥物為(wei) 重點的臨(lin) 床用藥綜合評價(jia) 體(ti) 係。嚴(yan) 禁給醫務人員設定創收指標，醫務人員個(ge) 人薪酬不得與(yu) 醫院藥品、耗材、大型醫用設備檢查治療等業(ye) 務收入掛鉤。

　　三是強化醫療機構內(nei) 控製度。加強對醫院預算的審核，強化公立醫院的成本意識。提高公立醫院病案、臨(lin) 床路徑、藥品、耗材、費用審核、財務和預算等方麵的精細化管理水平，控製不必要的費用支出，減少醫療浪費。

　　四是從(cong) 根本上逐步解決(jue) 藥品(耗材)虛高價(jia) 格。對臨(lin) 床用量大、采購金額高、多家企業(ye) 生產(chan) 的基本藥物和非專(zhuan) 利藥品，以量換價(jia) 。對部分專(zhuan) 利藥品、獨家生產(chan) 藥品，建立公開透明、多方參與(yu) 的價(jia) 格談判機製。實施高值醫用耗材談判機製和陽光采購機製，在保證質量的前提下，鼓勵優(you) 先采購國產(chan) 高值醫用耗材。

　　五是推進醫保支付方式改革。逐步對統籌區域內(nei) 所有定點醫療機構及其所有病種全麵實行支付方式改革。強化醫保基金收支預算，建立複合型付費方式，逐步減少按項目付費，鼓勵推行按疾病診斷相關(guan) 組(DRGs)付費方式。完善並落實醫保經辦機構與(yu) 醫療機構的談判機製，發揮各類醫療保險對醫療服務行為(wei) 和費用的調控引導與(yu) 監督製約作用。

　　六是轉變公立醫院補償(chang) 機製。破除以藥補醫機製，堅持“總量控製、結構調整、有升有降、逐步到位”的原則，理順醫療服務價(jia) 格，降低大型醫用設備檢查治療價(jia) 格、藥品耗材費用等，合理提高體(ti) 現醫務人員技術勞務價(jia) 值的醫療服務價(jia) 格。切實落實政府對公立醫療機構各項投入政策，保證醫保基金按規定及時足額結算，提高醫療費用結構合理化程度。

　　七是構建分級診療體(ti) 係。通過建立醫療共同(聯合)體(ti) ，落實家庭醫生簽約服務，優(you) 化醫療資源結構和布局，促進優(you) 質醫療資源下沉，推動建立基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療新模式，引導患者合理就醫，提高醫療資源利用效率和整體(ti) 效益。

　　(作者係中國研究型醫院學會(hui) 醫改專(zhuan) 家)

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