隨著我國進入老齡化社會(hui) ,老年人的養(yang) 老和醫療問題愈發突出。到2016年底，寶雞市老齡人口達61.3萬(wan) ，占總人口的16%，是全省人口老齡化較高的市區之一。近年來，為(wei) 了應對日益嚴(yan) 重的人口老齡化問題，提高老齡人口健康服務能力，寶雞市積極探索“醫養(yang) 結合”服務方式，以居家為(wei) 基礎、社區為(wei) 依托、機構為(wei) 補充、醫養(yang) 相結合的養(yang) 老服務體(ti) 係初步建立，取得了明顯成效。

　　一、成效和方式

　　方式一:“居家老人+簽約醫生”。針對老年人居家分散養(yang) 老的特點，通過全科醫生與(yu) 居家老人簽定醫療服務協議，為(wei) 老年人提供及時便捷醫療服務的醫養(yang) 方式。目前，寶雞市有規範化社區衛生服務中心18個(ge) ，社區衛生服務站55個(ge) ，鎮衛生院168個(ge) ，村衛生室1850個(ge) 。依托這些基層衛生服務機構，到2016年底，寶雞市共組建家庭醫生簽約團隊848個(ge) ，244.5萬(wan) 名群眾(zhong) 有了自己簽約的“家庭醫生”。

　　方式二：“村衛生室+幸福院”。把醫院、衛生室請進敬老院、鄉(xiang) 鎮幸福院和社區日間照料中心，為(wei) 入住老人提供常規醫療、護理健康檢查服務的醫養(yang) 方式。眉縣在實現90個(ge) 中心村幸福院全覆蓋的基礎上，推行“村衛生室+幸福院”的醫養(yang) 結合新方式，把村衛生室搬進幸福院，為(wei) 老人提供醫療服務。目前，具有醫養(yang) 結合功能的幸福院在各縣區都已建立。

　　方式三：“養(yang) 老公寓+醫療服務”。養(yang) 老機構通過增設醫療資質、配置醫療設備和醫務室、聘用醫務人員，為(wei) 老年人提供醫療、養(yang) 老、護理為(wei) 一體(ti) 的專(zhuan) 業(ye) 醫養(yang) 服務方式。目前，全市醫養(yang) 結合規模較大的有薑炎老年公寓、南苑老年公寓、福樂(le) 養(yang) 老公寓、頤和養(yang) 老公寓、老來樂(le) 老年公寓等5所民辦機構，寶雞市總投資6000多萬(wan) ，設置床位2100張、配備醫務和管理人員上千人，收住1800多名老年人。

　　方式四：“醫院+養(yang) 老機構合作運營”。養(yang) 老機構與(yu) 三甲綜合醫院建立醫療協作關(guan) 係，定期邀請協作醫院專(zhuan) 家臨(lin) 床指導，實行雙向轉診，促進“醫、養(yang) 、護”一體(ti) 發展。目前，寶雞市5個(ge) 醫療聯合體(ti) 輻射帶動基層醫療衛生機構123個(ge) ，使大部分尚未達到醫療衛生設置條件的養(yang) 老機構，能按照就近、方便的原則與(yu) 這些醫療機構簽訂合作協議，讓入住老人在住院治療、床位安排、費用報銷等環節得到便利服務。

　　二、困難與(yu) 問題

　　一是服務需求與(yu) 供給能力不匹配。寶雞市60歲以上老年人占寶雞市總人口的16%;其中，80歲以上的老年人6萬(wan) 人、空巢老年人7.5萬(wan) 人，約占老年人總數的10%和12.5%，老齡化趨勢與(yu) 全國同步，且高齡化、空巢化、失能化呈加快趨勢。寶雞市109家住養(yang) 型養(yang) 老機構,僅(jin) 能解決(jue) 床位2100張，老年人養(yang) 老和醫療護理服務需求與(yu) 供給資源形成較大反差。

　　二是製度設計和管理體(ti) 製不適應。中省鼓勵養(yang) 老與(yu) 醫療衛生機構建立健全協作機製，互利互惠基礎上明確雙方責任。但目前，全市“醫”“養(yang) ”分屬不同專(zhuan) 業(ye) 領域，養(yang) 老機構由民政部門審批和管理，社區和居家養(yang) 老由街居負責，醫療服務由衛計部門主管，醫保支付政策由人社部門製定，各部門在對政策的認識、調整和落實上，難以做到優(you) 勢互補、協調統一和資源共享，醫養(yang) 結合進展緩慢。

　　三是發展規劃和配套政策不完善。寶雞市尚未出台推進醫養(yang) 結合服務規劃，在總體(ti) 規劃、區域布局、行業(ye) 標準等方麵缺乏統一指導，貫徹落實的配套政策還不夠細化和完善。例如，醫與(yu) 養(yang) 服務邊界不清，服務項目和內(nei) 容、服務收費標準無規範依據;沒有完善的市場準入、退出機製和獎勵糾紛處理機製，沒有統一的行業(ye) 規範、服務標準等，直接影響了工作開展。

　　四是社會(hui) 參與(yu) 和從(cong) 業(ye) 人員不積極。醫養(yang) 結合服務專(zhuan) 業(ye) 要求高，投資收益小，目前許多支持性政策多是原則性要求，操作性措施少，一些優(you) 惠政策在執行中變形走樣，影響社會(hui) 力量投資參與(yu) 積極性。全市民營老年公寓和養(yang) 老服務業(ye) 比重較小，養(yang) 老機構的護理人員中低學曆和年齡超過40歲的分別占50%、65%，缺乏專(zhuan) 業(ye) 管理、護理技能，難以滿足多元化養(yang) 老需求。

　　五是支付政策和醫保銜接不緊密。以疾病醫療為(wei) 中心的現行醫保支付政策，對老年人的疾病預防、家庭醫生簽約服務、家庭病房等醫療健康服務項目均未出台相關(guan) 支付標準。由於(yu) 申請城鄉(xiang) 醫保定點機構的門檻較高，寶雞市實現醫保聯網的醫養(yang) 結合養(yang) 老機構僅(jin) 20多家，大部分機構醫療費用沒有納入醫保支付。大型醫療機構由於(yu) 可以使用醫保，導致老年人頻繁“押床”現象，加劇了大型醫療機構醫療資源的緊缺。

　　三、對策及建議

　　(一)強化政策設計支持。一方麵統籌布局醫養(yang) 資源。結合中省關(guan) 於(yu) 加快養(yang) 老服務業(ye) 發展意見精神，把以養(yang) 老為(wei) 重點的健康服務業(ye) 納入寶雞市經濟社會(hui) 發展規劃，根據老年人醫療服務需求和資源分布狀況，製定寶雞市醫養(yang) 結合發展規劃，實現醫養(yang) 資源有效配置和有機銜接。一方麵製定完善配套政策。對非營利性養(yang) 老機構設置醫療機構給予補貼，與(yu) 公立機構同等享受扶持和稅收政策;改革醫保政策，將完整功能的醫養(yang) 結合機構優(you) 先納入醫保定點範圍，將醫養(yang) 結合服務項目、居家養(yang) 老診療費用逐步納入醫保報銷範圍;建立民政、衛計、人社、財政等部門工作聯席會(hui) 議製度，加強醫養(yang) 結合養(yang) 老機構在審批準入、行業(ye) 標準、政府購買(mai) 服務等方麵的政策支持。

　　(二)加強機構規範管理。切實明確服務職能，養(yang) 老機構開設醫療診室由衛生部門審批;醫療機構增設養(yang) 老機構由民政部門審批;以醫療、護理、康複為(wei) 主的護理院(完整功能的醫養(yang) 結合機構)增設養(yang) 老床位由衛生部門主管，同時，民政、衛生部相互備案，並針對老年人“醫”“養(yang) ”的不同需求，做好入院引導和合理分流。切實加強行業(ye) 規範，職能部門加強有效監管，及時出台建設標準和服務規範等行業(ye) 標準，健全完善準入製度、服務評估和評審製度，對醫養(yang) 結合養(yang) 老機構的服務技能、質量水平、補助對象等開展評估評價(jia) ，實行分類分級管理，給予差別化的扶持政策。

　　(三)推進服務方式創新。以聯合服務方式為(wei) 基礎，鼓勵有規模的養(yang) 老機構配備醫務室和醫護人員;支持有條件的自辦醫療服務機構，提高養(yang) 老機構內(nei) 設醫療護理科室覆蓋率;鼓勵有條件的綜合醫院開設老年病房，開展老年康複業(ye) 務;鼓勵二級以下醫院和專(zhuan) 科醫院根據市場需求，轉型為(wei) 老年病醫院、康複醫院和護理院等醫養(yang) 結合機構。以協作服務方式為(wei) 補充，醫療機構、社區衛生服務中心可與(yu) 養(yang) 老機構建立醫療服務協作關(guan) 係，開展簽約服務，提供醫療護理、慢病管理等項目;鼓勵綜合性醫院與(yu) 養(yang) 老機構實行對口支援、雙向轉診、醫護培訓等合作;鼓勵醫療機構開設家庭健康巡診業(ye) 務，完善家庭醫生製度，開展居家護理服務。

　　(四)探索保險機製補充。理順養(yang) 老保險、醫療保險和長期護理保險的關(guan) 係，明確各險種的責任，使其功能互補、各盡其能。借鑒外地市經驗，將殘疾、失能、半失能等需長期護理的參保老年人的醫療費和護理費納入護理保險基金支付範圍，實行保險經辦機構與(yu) 定點護理機構之間“定額包幹結算、超支不補”的控費管理辦法，在基本醫療保險製度的框架內(nei) 完善護理保險製度。建立養(yang) 老服務機構老年人意外傷(shang) 害、重大疾病保險製度，構建養(yang) 老服務行業(ye) 風險合理分擔機製。可探索設立由政府統籌協調、金融和產(chan) 業(ye) 資本共同籌資的健康產(chan) 業(ye) 投資基金，解決(jue) 民辦醫養(yang) 結合養(yang) 老機構投入大、融資難的問題，為(wei) 養(yang) 老和健康服務業(ye) 提供金融信貸支持。

　　(五)提高社會(hui) 參與(yu) 熱情。采用公建民營、民辦公助、政府購買(mai) 服務等方式，鼓勵社會(hui) 力量投資興(xing) 辦護理院、康複醫院等專(zhuan) 業(ye) 服務機構，激發醫養(yang) 結合市場的活力。規劃、土地、財稅、衛計等部門可在規劃布局、土地使用、財政補貼、稅費減免、定點醫療等方麵出台優(you) 惠政策，吸引更多的社會(hui) 力量和民間資本參與(yu) 醫養(yang) 結合養(yang) 老服務。建立合理的酬薪保障機製，從(cong) 薪資結構、福利標準方麵提高養(yang) 老護理人員的待遇水平，對養(yang) 老機構內(nei) 設醫療機構的醫護人員在資格認定、職稱評定、技術準入方麵與(yu) 其他醫療機構同等對待。對從(cong) 事養(yang) 老服務工作的人員進行有計劃的專(zhuan) 業(ye) 教育和在職培訓，規範服務內(nei) 容與(yu) 行為(wei) ，提升老年護理服務的整體(ti) 質量和水平。

　　(編輯：中國經濟體(ti) 製改革雜誌社通聯部 盧誌文 文武)