2016年6月，國家衛生和計劃生育委員會(hui) 等七部門聯合製定《關(guan) 於(yu) 推進家庭醫生簽約服務的指導意見》，指出家庭醫生是為(wei) 群眾(zhong) 提供簽約服務的第一責任人。2017年3月5日，第十二屆全國人民代表大會(hui) 第五次會(hui) 議開幕，國務院總理李克強作政府工作報告。報告提出，2017年，要將家庭醫生簽約服務擴大到85%以上地市。家庭醫生簽約服務為(wei) 何受到如此重視?目前的發展情況如何?推進難點在哪，又該如何對症下藥?對此，我們(men) 特邀請國家衛計委相關(guan) 負責人、專(zhuan) 家、地方領導等就此話題展開三方論壇。

　　——編 者

　　學習(xi) 時報：2016年6月6日，國家衛生和計劃生育委員會(hui) 等七部門聯合製定《關(guan) 於(yu) 推進家庭醫生簽約服務的指導意見》，指出家庭醫生是為(wei) 群眾(zhong) 提供簽約服務的第一責任人。實施家庭醫生簽約製度有什麽(me) 重要意義(yi) ?

　　梁萬(wan) 年：當前，我國正處於(yu) 推進健康中國建設、實現全麵建成小康社會(hui) 目標的關(guan) 鍵階段，醫療衛生行業(ye) 必須進一步推進服務模式、服務結構和效率的根本性改革。推進家庭醫生簽約服務將起到至關(guan) 重要的基礎性作用。

　　一是轉變服務模式、實現從(cong) “以治病為(wei) 中心”到“以健康為(wei) 中心”的重要抓手。通過開展簽約服務，將坐堂診斷變為(wei) 主動問診，將間斷服務變為(wei) 連續服務，將單一的疾病治療變為(wei) 綜合的健康管理，使群眾(zhong) 獲得公平可及、係統連續的健康服務，真正落實預防為(wei) 主方針、實現防治結合。

　　二是分級診療製度建設的重要基礎。分級診療的重點和難點在於(yu) 基層首診。要實現“小病在基層、大病到醫院、康複回基層”的合理就醫秩序，就必須建立健全家庭醫生簽約服務製度，促進醫療資源下沉，形成基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的有序就醫格局。

　　三是構建和諧醫患關(guan) 係的重要途徑。當前醫患關(guan) 係總體(ti) 是好的，但在一些地區、一些環節也存在一些不和諧的因素。家庭醫生簽約服務將在長期、全程、熟悉的相處過程中，使這種互信互助、互相扶持的親(qin) 密關(guan) 係進一步強化，有利於(yu) 在全社會(hui) 重塑和諧醫患關(guan) 係。

　　四是應對健康新挑戰的重要舉(ju) 措。我國正處在老齡化加速發展、疾病譜迅速變化的經濟社會(hui) 轉型期，60歲以上老年人口已經超過2億(yi) ，心腦血管病、惡性腫瘤、高血壓、糖尿病等慢性病成為(wei) 居民的主要死亡原因和主要疾病負擔。老年人、慢性病人等重點人群迫切希望能夠享受到方便、有效、連續、綜合的醫療衛生和健康管理服務，這些都對衛生和健康事業(ye) 提出了新要求、新挑戰。

　　朱恒鵬：中國現行醫療體(ti) 製存在的一個(ge) 問題就是沒有家庭醫生，換句話說，就是沒有能夠與(yu) 患者建立長期聯係、長期信任關(guan) 係的醫生。提到家庭醫生，現在流行的說法是全科醫生，全科這個(ge) 翻譯並不準確，很容易讓人誤解，還是家庭醫生這個(ge) 說法更準確。所謂家庭醫生，通俗地說，就是居民在出現健康問題時首先想到的醫生。一些常見病、多發病甚至一些公共衛生項目，首先由家庭醫生進行診斷，由此他們(men) 與(yu) 患者就建立起一種長期的聯係，從(cong) 而能夠對患者本人及其他家庭成員的疾病史有比較好的了解，對一些常見病、多發病進行比較好的診斷、治療，即便出現疑難雜症也能夠給出相應的轉診建議。

　　實施家庭醫生簽約製度不僅(jin) 有利於(yu) 實現分級診療，而且還具有三個(ge) 方麵的現實意義(yi) 。一是由於(yu) 家庭醫生與(yu) 患者存在著長期性的聯係，對其疾病史比較了解，在經驗的基礎上，對其疾病的診斷比較準確，成本就會(hui) 比較低。二是長期的聯係容易形成信任關(guan) 係，醫患關(guan) 係比較好處理。三是能夠給出比較專(zhuan) 業(ye) 化的建議，減少了患者病急亂(luan) 投醫的現象，也節約了時間成本。

　　陳曉東(dong) ：隨著新一輪醫改的持續縱深推進，家庭醫生簽約服務製度從(cong) 試點推進向全麵覆蓋深化拓展，有力回應了人民群眾(zhong) 對健康生活的熱切期盼。深入實施家庭醫生簽約服務製度，為(wei) 城鄉(xiang) 居民提供契約化、穩定連續的健康管理服務，有利於(yu) 建立基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療模式和就醫秩序，有效緩解看病難、看病累、看病貴等問題，打通基本醫療衛生服務的“最後一公裏”，讓群眾(zhong) 擁有更加實在的獲得感。

　　學習(xi) 時報：2009年3月，《中共中央國務院關(guan) 於(yu) 深化醫藥衛生體(ti) 製改革的意見》中首次提出將家庭醫生製度作為(wei) 社區衛生服務發展的工作目標。請結合當地實際介紹一下家庭醫生簽約服務的發展現狀。

　　梁萬(wan) 年：從(cong) 全國情況來看，目前已有26個(ge) 省(區、市)印發了推進家庭醫生簽約服務的指導性文件或實施方案，截至2016年底，200個(ge) 公立醫院綜合改革試點城市家庭醫生簽約服務覆蓋率達22.2%，重點人群簽約率達38.8%，群眾(zhong) 對基層的信任度、滿意度和獲得感也在不斷提高。

　　一是初步建立具有中國特色的家庭醫生簽約服務政策體(ti) 係。我們(men) 認真總結國內(nei) 外經驗和趨勢，科學把握我國家庭醫生事業(ye) 發展的階段性特征，國家層麵注重從(cong) 培養(yang) 機製、執業(ye) 方式、服務模式、激勵機製等多個(ge) 重點環節著手，係統謀劃具有中國特色的家庭醫生簽約服務製度設計。有關(guan) 部門和地方也積極探索、共同發力，在醫保支付方式改革、服務價(jia) 格調整、服務能力提升、激勵約束轉換、體(ti) 製機製保障等各方麵，出台一係列簽約服務激勵與(yu) 支撐政策，進一步充實和完善家庭醫生簽約服務政策體(ti) 係。

　　二是不斷完善家庭醫生簽約服務體(ti) 係。我們(men) 在醫改中堅持保基本、強基層、建機製的基本原則，特別注重從(cong) 供給側(ce) 發力，推進基層醫療衛生機構綜合改革，建立了維護公益性、調動積極性、保障可持續的運行新機製，持續提升基層服務能力。目前已基本實現村村有衛生室、鄉(xiang) 鄉(xiang) 有衛生院、每個(ge) 街道都有1所社區衛生服務中心，80%以上的居民15分鍾內(nei) 能夠到達最近的醫療點。通過推進醫聯體(ti) 建設，強化醫聯體(ti) 內(nei) 資源和服務的協同，推動醫療衛生工作的重點和優(you) 質醫療資源的雙下沉，提升了居民對基層家庭醫生的信任度，方便了群眾(zhong) 就近就醫。

　　三是不斷加強家庭醫生服務能力建設。目前，我國全科醫生總量不足，解決(jue) 這個(ge) 問題需要一個(ge) 過程，但滿足人民群眾(zhong) 需求不能等。為(wei) 此，我們(men) 將家庭醫生的範圍進行了拓展，將具備能力的鄉(xiang) 鎮衛生院醫師和鄉(xiang) 村醫生、符合條件的公立醫院和退休臨(lin) 床醫師等也納入其中，加強基層醫師培訓。同時，各有關(guan) 部門協同聯動、多管齊下，不斷加大家庭醫生尤其是全科醫生隊伍的培養(yang) 和培訓力度。截至2016年底，累計招收規範化培養(yang) 全科醫生3.7萬(wan) 人，培訓合格的全科醫生20.9萬(wan) 人。

　　陳曉東(dong) ：2017年初，如皋在試點基礎上全域推進家庭醫生簽約服務工作，並增加了針對孕產(chan) 婦、兒(er) 童、“建檔立卡”低收入農(nong) 戶等人群，力爭(zheng) 在11月底前簽約服務覆蓋率達到30%以上，重點人群覆蓋率達到60%以上。

　　一是大力拓展服務內(nei) 容。針對8種不同人群特征，設計製定了多層次、多類型的個(ge) 性化簽約服務包，包括健康評估、康複指導、家庭病床、家庭護理、中醫藥“治未病”服務、遠程健康監測以及特定人群、特殊疾病健康管理等，滿足居民多樣化的健康服務需求。二是精心組建服務團隊。將家庭醫生簽約服務與(yu) 分級診療結合，組建了以全科醫生為(wei) 主體(ti) 、簽約團隊為(wei) 依托、基層醫療衛生機構為(wei) 平台、二級以上醫院協作為(wei) 支撐的家庭醫生服務團隊，建立了“專(zhuan) 業(ye) 互補、點麵結合”模式，完善了“分片包幹、協同服務”機製，形成了“縱橫推進、整體(ti) 聯動”格局。三是切實強化技術支撐。以醫聯體(ti) 建設為(wei) 抓手，推動優(you) 質醫療資源上下貫通、縱向流動，建立了專(zhuan) 家坐診、技術幫扶等常態機製，暢通了雙向轉診、遠程會(hui) 診等“綠色通道”，著力以醫聯體(ti) 之“通”破解看病難之“痛”。四是持續完善保障機製。建立服務激勵機製，每簽約1戶居民補助家庭醫生團隊50元，基本公共衛生服務項目增加頻次的按標準發放勞務費。建立用藥銜接機製，在村級衛生室增補高血壓、糖尿病等慢性病用藥80多種，與(yu) 上級醫院有效銜接。建立財政兜底機製，將3.39萬(wan) “建檔立卡”的低收入人口納入服務範圍，為(wei) 其免費提供家庭醫生個(ge) 性化簽約服務。

　　學習(xi) 時報：經過幾年的發展，家庭醫生簽約服務取得了很大的進展，但仍存有很大的推進空間。影響家庭醫生簽約製度推廣的最重要的因素是什麽(me) ?

　　梁萬(wan) 年：在充分肯定成績的同時，我們(men) 也要清醒地認識到，簽約服務在我國還處於(yu) 起步階段，與(yu) 中央的要求和群眾(zhong) 期盼相比，還有不小的差距。當前麵臨(lin) 的主要問題，一是工作發展不平衡。由於(yu) 各地醫療資源、服務能力等差異較大，簽約服務進展存在地區、城鄉(xiang) 、服務不平衡問題。二是宣傳(chuan) 不到位。一些地方居民對家庭醫生服務政策不熟悉、不了解，特別是年輕人、身體(ti) 健康人群的知曉率還比較低。三是基層服務能力不強。全科醫生數量不足，基層醫生學曆、職稱水平偏低，群眾(zhong) 信任度不高等問題還比較突出。四是保障政策不完善。家庭醫生簽約服務補償(chang) 機製落實不到位、考核激勵機製不健全等問題還普遍存在。這些問題有的是基層衛生自身發展中的問題，有的是管理不到位導致的問題，必須引起各地高度重視，有針對性地采取措施，努力加以解決(jue) 。

　　朱恒鵬：從(cong) 現實情況來看，影響這一製度推廣的原因主要有兩(liang) 點，一是家庭醫生人員本身數量的不足，二是由於(yu) 醫生現有的事業(ye) 編製身份，出於(yu) 職稱評定等晉升的需要，大部分的醫生都在從(cong) 事專(zhuan) 科診療服務，導致全科醫生的發展受到限製，影響了醫療人才從(cong) 事家庭醫生的積極性。另外，從(cong) 國際經驗來看，提供家庭醫生服務的主要是靠近社區的診所，規模一般不大，主要是民營機構，而醫生不能自由執業(ye) 也是影響這一製度推廣的重要原因。具體(ti) 地說就是，有執業(ye) 資格的醫生不能自由執業(ye) ，不能補充到家庭醫生群體(ti) 中去，同時現有的社區醫生的資質又不被居民認可，就難免會(hui) 影響這一製度的推廣。

　　陳曉東(dong) ：影響家庭醫生簽約服務製度推廣的主要原因有四點：一是專(zhuan) 業(ye) 人才隊伍薄弱。家庭醫生簽約服務團隊的核心是全科醫生，目前存在著質量不等、數量不足等結構性缺陷。以如皋為(wei) 例，按照每萬(wan) 名居民有2—3名合格全科醫生的要求，全市共需全科醫生280—420名，但我市目前僅(jin) 有130名，且大部分是通過培訓轉崗的。二是醫療信息化建設滯後。醫療資源分布不均等、醫療服務體(ti) 係碎片化等問題仍然存在，特別是不同級別、不同類別醫療機構間的信息共享機製不夠完善，健康醫療大數據服務平台尚未普遍建立。三是家庭醫生缺乏“雙重”吸引力。一方麵，基層家庭醫生群體(ti) 任務重、事情雜，但待遇低、晉升難，崗位吸引力較弱。部分上級醫院加速擴張，一些優(you) 秀分子又被“吸收”上去，導致人才流失。另一方麵，部分家庭醫生服務能力不強，加之居民長期形成的就醫習(xi) 慣，使居民對家庭醫生缺乏信任。四是配套政策不完善。基本醫療保險政策對基層醫療衛生機構的傾(qing) 斜力度不大，與(yu) 二、三級醫療衛生機構報銷比例的差距沒有拉開，不足以吸引居民到村級衛生室、基層醫院首診。此外，部分基本醫療衛生服務項目沒有納入醫保報銷範疇，且缺乏明確收費標準，也影響了家庭醫生的積極性。

　　學習(xi) 時報：推進家庭醫生簽約製度還涉及其他一係列問題，如明確這一製度相關(guan) 主體(ti) 的權利與(yu) 義(yi) 務、一旦出現醫療事故如何界定責任等。您認為(wei) 推進家庭醫生簽約製度迫切解需要決(jue) 好哪些相關(guan) 問題?

　　梁萬(wan) 年：深化醫改任務明確要求，2017年家庭醫生簽約服務要擴大到85%以上地市，簽約服務覆蓋率要達到30%以上，重點人群達到60%以上。各地一定要全麵落實黨(dang) 中央、國務院決(jue) 策部署，重點做實做好以下6個(ge) 方麵工作。

　　一是強化簽約服務內(nei) 涵。家庭醫生團隊要為(wei) 居民提供基本醫療、公共衛生和約定的健康管理服務。基本醫療服務應涵蓋常見病和多發病的中西醫診治、合理用藥、就醫路徑指導和轉診預約等。公共衛生服務要涵蓋國家基本公共衛生服務項目和規定的其他公共衛生服務。各地要根據服務能力和需求，合理設定包含基本醫療和公共衛生服務在內(nei) 的基礎性簽約服務包，包括建立電子健康檔案、優(you) 先預約就診、轉診綠色通道、慢性病長處方、健康教育和健康促進、預防接種、重點疾病健康管理以及兒(er) 童、老年人、孕產(chan) 婦重點人群健康管理等服務，滿足居民基本健康服務需求。同時還要結合本地實際情況，設計針對不同人群多層次、多類型的個(ge) 性化簽約服務包，包括健康評估、康複指導、家庭病床服務、家庭護理、遠程健康監測以及特定人群和特殊疾病健康管理等服務，滿足居民多樣化的健康服務需求。同時，在家庭醫生簽約服務內(nei) 容設計中要充分發揮中醫藥在基本醫療和預防保健方麵的重要作用。

　　二是強化基層服務能力和水平。家庭醫生數量不足、水平不高是現階段製約簽約服務工作的重要瓶頸。各地要通過有效途徑盡快補齊這一短板。一是著力提升基層醫療衛生服務能力。二是強化全科醫生培養(yang) 培訓，充分發揮縣級綜合醫院在基層全科醫生進修培訓中的作用。三是切實推動優(you) 質醫療資源下沉。開展醫聯體(ti) 建設是提升基層服務能力的有效途徑，醫聯體(ti) 內(nei) 的大醫院要定期派專(zhuan) 家下基層，鼓勵專(zhuan) 科醫生加入簽約服務團隊。

　　三是充分調動家庭醫生簽約服務的積極性，強化對基層醫務人員的激勵機製。一是完善基層醫療衛生機構績效工資政策。應允許醫療衛生機構突破現行事業(ye) 單位工資調控水平，允許醫療服務收入扣除成本並按規定提取各項基金後主要用於(yu) 人員獎勵。現在有很多地方都明確提出簽約服務費不納入績效工資總額，使家庭醫生通過提供優(you) 質簽約服務合理提高收入水平。二是完善基層醫療衛生機構內(nei) 部激勵機製。推廣標化工作量做法，將簽約人群服務利用情況以及服務數量、質量和群眾(zhong) 滿意度等考核結果，與(yu) 團隊成員的收入掛鉤，鼓勵多勞多得、優(you) 勞優(you) 得。三是拓寬家庭醫生的職業(ye) 發展路徑。在編製、人員聘用、在職培訓、評獎推優(you) 等方麵重點向承擔簽約服務工作的人員傾(qing) 斜，特別是要增加基層醫療衛生機構全科醫生高、中級崗位的比例，將簽約服務評價(jia) 考核結果作為(wei) 晉升晉級的重要因素。

　　四是強化簽約服務對群眾(zhong) 的吸引力。通過提供貼心、方便、優(you) 質的服務，提高居民對簽約服務的認同感，吸引群眾(zhong) 主動簽約。在就醫方麵，支持基層醫療衛生機構改善條件，加強家庭醫生簽約服務必需設備配置，拓展服務內(nei) 容、優(you) 化服務流程、完善服務模式，努力為(wei) 居民提供滿意的服務。在轉診方麵，賦予家庭醫生團隊一定比例的醫院專(zhuan) 家號、預約掛號、預留床位等資源，方便簽約居民優(you) 先就診和住院。在用藥方麵，適當放寬基層用藥目錄，尤其是常見慢性病用藥，要與(yu) 上級醫院有效對接，對於(yu) 簽約的慢性病患者，要賦予家庭醫生開具長處方權力，酌情延長單次配藥量，減少病人往返開藥的頻次，保障簽約居民的藥品供應。在技術支持方麵，大力發展區域影像、心電、檢驗、病理、消毒供應等共享中心，滿足簽約居民需求。

　　五是強化簽約服務政策支持。家庭醫生簽約服務要落到實處，就必須完善相關(guan) 政策保障措施。一是合理確定簽約服務費。根據簽約服務人數按年收取簽約服務費，由醫保基金、基本公共衛生服務經費和簽約居民付費等分擔。二是充分發揮醫保的支撐作用。對簽約居民可給予提高報銷比例、連續計算起付線等優(you) 惠措施。三是拓寬簽約服務籌資渠道。一方麵，可加大財政資金對簽約服務的支持力度;另一方麵，要積極引導居民投資健康，探索商業(ye) 健康保險支持簽約服務，發揮養(yang) 老、救助、公益資金等社會(hui) 資金的補充作用。

　　六是強化簽約服務信息化支撐。加快實現區域信息平台和基層醫療衛生機構信息係統互聯互通，一是建立家庭醫生與(yu) 簽約居民的服務互動平台。通過開通網站、手機客戶端、微信、視頻訪視等手段，實現預約、谘詢、健康管理、檢查檢驗結果查詢、在線支付等功能。二是建立家庭醫生與(yu) 上級醫院的支持互動平台。通過在線谘詢、遠程會(hui) 診、預約轉診等方式，實現家庭醫生及時獲得上級專(zhuan) 家的技術支持。三是建立家庭醫生服務管理平台。通過實時監測統計家庭醫生服務的工作數量，精準管控質量，實現精細化管理，及時有效調配家庭醫生服務資源。

　　朱恒鵬：中共中央、國務院曾印發了《關(guan) 於(yu) 分類推進事業(ye) 單位改革的指導意見》(以下簡稱《意見》)，要求細分從(cong) 事公益服務的事業(ye) 單位的類別，深入推進事業(ye) 單位改革。人社部新聞發言人在2016年度第二季度新聞發布會(hui) 上也明確表示，要“研究製定高校、公立醫院不納入編製管理後的人事管理銜接辦法”。家庭醫生簽約製度具有重大現實意義(yi) ，理應著力推進，當務之急，就是按照《意見》的精神，逐步取消公立醫院的事業(ye) 編製，使醫生自由執業(ye) 。在這種條件下，醫生群體(ti) 會(hui) 自然分化出不同的職業(ye) 選擇，如有的醫生選擇專(zhuan) 科化道路，在醫院從(cong) 事疑難雜症的診療與(yu) 研究;有的選擇全科醫生道路，開設診所，服務社區居民，與(yu) 之建立起長期的聯係。如此，醫療群體(ti) 就實現了自然分工與(yu) 分流。而如果繼續保持醫生的事業(ye) 編製，單靠政府主導，家庭醫生簽約服務製度恐怕無法真正建立起來，一個(ge) 可能的後果就是流於(yu) 形式，即將簽約作為(wei) 行政任務推進，沒有實質性的改變。

　　理想的狀況應該是醫生根據市場需求、個(ge) 人職業(ye) 發展規劃及能力，自主選擇的結果。關(guan) 於(yu) 激勵機製，我認為(wei) 可交由市場來決(jue) 定。家庭醫生製度的一個(ge) 要義(yi) 是與(yu) 患者建立長期聯係，要激發其積極性就必須使收入取決(jue) 於(yu) 他所提供的服務，如服務態度、勤勉程度等，也就說要實現“多勞多得，優(you) 績優(you) 酬”。

　　從(cong) 國際經驗來看，民營機構是提供家庭醫生服務的主體(ti) 。我認為(wei) ，我國推行家庭醫生簽約服務也應采取這種模式，使民營醫療機構成為(wei) 家庭醫生服務的主要提供者。《事業(ye) 單位人事管理條例》曾強調，要建立“能進能出，能上能下”的用人製度。雖然“能進能出，能上能下”的人事製度與(yu) “多勞多得，優(you) 績優(you) 酬”的收入分配製度隻有16個(ge) 字，但這16個(ge) 字背後正是要求醫生自由執業(ye) 。從(cong) 這一方麵講，民營機構的優(you) 勢也再次得以凸顯。

　　至於(yu) 醫療事故問題，醫生完全可以采取購買(mai) 醫療責任險的辦法來解決(jue) ，我認為(wei) 這個(ge) 問題並不是關(guan) 鍵問題。

　　陳曉東(dong) ：推進家庭醫生簽約製度迫切需要解決(jue) 三個(ge) 方麵的問題：一是人才隊伍建設。需加快以全科醫生為(wei) 重點的基層醫療衛生隊伍建設，完善以規範化培訓、轉崗培訓和定向培養(yang) 為(wei) 主的人才輸送機製，並在收入分配、職級晉升、醫保政策等方麵予以傾(qing) 斜，著力緩解專(zhuan) 業(ye) 人才供求緊張的矛盾。二是服務體(ti) 係建設。以深化醫藥衛生體(ti) 製改革為(wei) 抓手，以推進醫養(yang) 融合發展為(wei) 方向，整合衛計、人社、民政、殘聯等部門資源，著力形成市級統籌、鎮級推動、村級組織、醫療衛生機構落實的整體(ti) 格局，不斷完善治療、康複、長期護理服務鏈，加快構建權責明晰、製度完備、協同高效、監督有力的分級診療服務體(ti) 係。三是共享機製建設。以信息化建設為(wei) 重點，以“互聯網+健康醫療”為(wei) 導向，聚力打造以家庭醫生簽約服務信息、醫療衛生機構信息、居民健康信息為(wei) 主的區域性健康醫療大數據服務平台，著力實現基層醫療機構間、基層醫療機構與(yu) 上級醫院間的信息交換、資源共享、優(you) 勢互補，切實解決(jue) 好“不均等”“碎片化”等問題。