統一城鄉(xiang) 醫療保障製度不隻是簡單地將城鄉(xiang) 居民醫療保障製度整合在一起，而是要考慮目前不同醫療保障製度的實際情況，充分吸取國內(nei) 外醫療保障製度改革與(yu) 發展的經驗，加強頂層設計，統籌規劃城鄉(xiang) 醫療保障體(ti) 係，以滿足城鄉(xiang) 居民的基本醫療需求。

　　建立完善城鄉(xiang) 統一的醫療保障體(ti) 係是我國社會(hui) 醫療保障製度改革的重要目標，也是堅持共享發展理念、實現基本公共服務均等化、促進城鄉(xiang) 一體(ti) 化發展的基本要求。但統一城鄉(xiang) 醫療保障製度不隻是簡單地將城鄉(xiang) 居民醫療保障製度整合在一起，而是要考慮目前不同醫療保障製度的實際情況，充分吸取國內(nei) 外醫療保障製度改革與(yu) 發展的經驗，加強頂層設計，統籌規劃城鄉(xiang) 醫療保障體(ti) 係，以滿足城鄉(xiang) 居民的基本醫療需求。

　　調整優(you) 化城鎮職工基本醫療保險製度

　　城鎮職工基本醫療保險製度的參保方式，建議改為(wei) 以在職人員家庭為(wei) 單位進行。一方麵，城鄉(xiang) 居民醫療保險的參保對象集中為(wei) 弱勢人群，而城鎮少年兒(er) 童與(yu) 部分老人作為(wei) 在職人員家屬，在經濟上是有保證的，不同於(yu) 其他城市無業(ye) 人員與(yu) 農(nong) 村貧困人口。另一方麵，目前城鎮職工基本醫療保險隻保職工、不保家屬，使得一家人分別屬於(yu) 不同的醫療保險體(ti) 係，這不僅(jin) 降低了醫療衛生服務的可及性，還會(hui) 帶來費用轉移等突出問題。通過吸納在職人員家屬，不僅(jin) 可以擴大城鎮職工醫療保險的覆蓋麵，減少統一後的城鄉(xiang) 居民醫療保險製度承擔的壓力，還可以在很大程度上解決(jue) “一人看病、全家吃藥”等濫用服務與(yu) 資源的問題。從(cong) 國際經驗看，不僅(jin) 美國這種高度商業(ye) 化運作的在職人員醫療保險體(ti) 係，保障對象包括了在職人員供養(yang) 的家屬，而且，實施社會(hui) 化醫療保障體(ti) 係的德國與(yu) 日本等國家，也將在職人員家屬納入到雇員醫療保險體(ti) 係範圍內(nei) ，而不是簡單地將在職人員家屬歸於(yu) 其他醫療保險體(ti) 係之中。

　　整合城鄉(xiang) 居民基本醫療保險製度

　　在調整優(you) 化城鎮職工基本醫療保險製度的基礎上，再進一步整合城鄉(xiang) 居民醫療保險製度。該製度覆蓋人群的特征非常明確，即集中為(wei) 低收入或者貧困階層民眾(zhong) 。包括了各類非職工醫療保障製度覆蓋的城鄉(xiang) 居民，如城鎮的靈活就業(ye) 人員、無業(ye) 人員及貧困、低保人員、農(nong) 村居民，而農(nong) 民工則可靈活選擇加入職工醫療保險或城鄉(xiang) 居民醫療保險。整合後的城鄉(xiang) 居民醫療保險製度充分體(ti) 現了我國“廣覆蓋、低水平”的醫療保障體(ti) 係特征，該製度覆蓋對象絕大多數為(wei) 我國弱勢群體(ti) ，也是需要政府承擔主要責任的醫療保險體(ti) 係。該體(ti) 係仍然采取國家補貼與(yu) 個(ge) 人繳費相結合的原則，參保人員經濟情況相似，確實有困難的可以靈活處理，在繳費與(yu) 支付保險待遇方麵能更切實地體(ti) 現公平、統一的原則。

　　統一城鄉(xiang) 居民醫療保險體(ti) 係還需要提升統籌層次。僅(jin) 僅(jin) 打破城鄉(xiang) 分割而不改革地區分割的情況、不提升醫療保險的統籌層次，很難真正建立統一的城鄉(xiang) 醫療保險體(ti) 係，也難以體(ti) 現醫療保險的公平原則。因此，可以考慮逐步提高城鄉(xiang) 醫療保險的統籌層次，先以縣、市為(wei) 單位進行統籌，逐步實現全省、全國的統籌管理。通過建立統一的醫療服務和結算服務平台，不僅(jin) 可以增強抵禦風險的能力，也便於(yu) 提高醫療保險基金的使用效率，有利於(yu) 參保者在全國範圍內(nei) 自由流動時隨時隨地享有基本醫療保障。當前的重點任務是推進醫保全國聯網和異地結算。可分三步走：第一步，全麵實施市級統籌，實現同城直接結算。我國目前已經基本實現。第二步，通過建立省內(nei) 聯網結算係統，實現省內(nei) 異地就醫即時結算。目前全國已有30個(ge) 省份已經實現。第三步，以退休人員住院費用直接結算為(wei) 重點研究跨省異地就醫結算辦法。

　　推進醫保支付方式改革

　　現代社會(hui) 醫療保障體(ti) 係包含三個(ge) 相互掣肘的目標：社會(hui) 公平、費用控製和服務質量。理想的社會(hui) 醫療保障體(ti) 係自然是三者兼顧：即在有效的控製費用情況下，讓城鄉(xiang) 全體(ti) 居民公平地獲得高質量的醫療服務。從(cong) 現代社會(hui) 醫療保障的目標看，我國社會(hui) 醫療保障製度盡管已經基本覆蓋城鄉(xiang) 全體(ti) 居民，但是製度體(ti) 係還不夠完善，醫療保障資金的管理使用效率還不高。我國要建立完善城鄉(xiang) 統一的醫療保障體(ti) 係，推進醫保付費製度改革勢在必行。

　　付費方式的改革和完善是一個(ge) 長期過程，當前總的思路是：以基金預算管理和總額控製為(wei) 基礎，遵循保障基本、轉換機製、加強管理、因地製宜的原則，著力構建醫療保險經辦機構與(yu) 定點醫療機構的談判協商機製和風險共擔機製;探索門診統籌與(yu) 按人頭付費相結合、住院和門診大病保障與(yu) 按病種付費相結合、預算精確化管理與(yu) 總額預付相結合等多種有效方式;實現付費方式逐步由單一向複合、由後付向預付轉變，監控重點逐步由費用控製向質量保障轉變。

　　在這項改革中，建立兩(liang) 個(ge) 機製是核心。風險共擔機製，就是通過製度設計，使醫療機構承擔基金部分風險，調動醫療機構和醫務人員的積極性，降低醫療服務的虛假“成本”，提高服務質量。談判機製，就是發揮醫療保險的團購優(you) 勢，通過談判確定醫保支付的合理標準，兼顧醫保機構和醫療機構雙方訴求，激發醫療機構主動參與(yu) 醫保管理的積極性，實現醫保經辦機構與(yu) 醫療機構之間的良性互動。

　　在醫保支付方式改革中，加強監管是根本保證。要針對不同付費方式的特點，明確監管重點、完善監管體(ti) 係。特別是實行按人頭付費、按病種付費等新的支付方式後，參保人所麵臨(lin) 的主要醫療風險將由服務過度轉向服務不足，因此監管的重點要轉向保證服務質量上來。

　　加快建立長期照護保障製度

　　我國人口老齡化的形勢日益嚴(yan) 峻，老齡人口基數大，老齡化進程快，高齡老人、失能半失能老人比例高，給醫療保障製度的持續穩健運行帶來了巨大壓力。實際上，老年人到一定階段，他們(men) 患病是難以痊愈的，更需要的是非治療性的護理康複服務和日常生活照料，從(cong) 而延緩老年人慢性病病情發展，並盡可能地維持老年人生理機能和精神健康。將上述兩(liang) 項服務合並到一起，就是長期照護服務。長期照護服務和醫療服務有明顯的區別，即消耗的人力、技術成本截然不同，醫療服務成本遠遠高於(yu) 長期照護服務。

　　老人尤其是高齡老人和失能半失能老人的護理照顧費用不是普通家庭所能夠承受的，如果納入醫療保險支付，也會(hui) 導致醫療保險支付壓力過大，同時還會(hui) 造成醫療資源的浪費。同時，目前我國老年人的護理工作嚴(yan) 重缺乏，老年人生活質量堪憂。因此，建立老年人長期照護保障製度是老年人及其家人的迫切需要。我們(men) 需要借鑒國外老年人長期照護保障製度的經驗，製定出適應我國國情的長期照護保障製度。

　　長期照護保障製度安排的形式主要是社會(hui) 保險，即建立長期護理保險製度。考慮我國實際情況，開始建立長期護理保險時以自願為(wei) 主，政府適當補貼，隨著越來越多的民眾(zhong) 參保，最後轉化為(wei) 強製性參保，進而確立我國的長期護理保險製度。此外，針對生活困難的失能半失能老人，可采取社會(hui) 救助、社會(hui) 福利等製度安排加以重點扶持，政府給予適當的資金補助。

　　改革完善社會(hui) 保障管理體(ti) 製

　　統一的城鄉(xiang) 醫療保障製度需要統一的管理體(ti) 製與(yu) 機構去貫徹落實，這就需要建立統一的社會(hui) 保障行政管理部門，協調、解決(jue) 社會(hui) 保障體(ti) 係建設中的重大事宜，統一規劃、統攬製度、統籌資源，達到製度銜接、政策平衡、機製順暢的目的。目前，有22個(ge) 省份調整了醫療保障管理體(ti) 製，城鎮職工基本醫療保險、城鄉(xiang) 居民基本醫療保險由人社部門統一管理。

　　在統一社會(hui) 保障行政管理機構的基礎上，還要進一步按照中央關(guan) 於(yu) “政事分開、管辦分離”的要求，逐步將包括醫療保險在內(nei) 的各項社會(hui) 保險事務性職能從(cong) 各行政部門剝離出來，以社會(hui) 保險經辦服務機構為(wei) 依托，整合城鄉(xiang) 現有資源，構建綜合的社會(hui) 保障管理服務大平台，為(wei) 城市、農(nong) 村各類人員提供均等化、一站式服務。所有社會(hui) 保障事務性工作實現前台一個(ge) 窗口對外、後台一個(ge) 係統支撐，在此基礎上統一建設社會(hui) 保障信息係統、網絡和社會(hui) 保障卡，進一步提高運行、監管效率和服務水平。將各項社會(hui) 保障服務功能進行整合，構建綜合的社會(hui) 保障管理服務大平台，有利於(yu) 發揮管理服務的規模效益、提高服務效率，方便群眾(zhong) 辦理社會(hui) 保障事務，對保障和改善民生具有深遠意義(yi) 。

　　(作者單位：國家行政學院公共管理教研部)