醫療是成本最貴的消費品。為(wei) 了讓基本醫療成為(wei) 國民都可以消費的必需品，人類的進步成果之一是第三方付費，這是人類的巨大進步。中國在實行醫療保障全覆蓋政策之後，在2016年獲得全球社會(hui) 保障協會(hui) 頒發的大獎。

　　1883年，德國俾斯麥政府出台了《雇員醫療保險法》，開創了社會(hui) 醫療保險的先河，即在醫患以外建立醫療保險基金，由第三方支付患者醫療費用的大部分(70%左右)。上世紀70年代世界衛生組織推動醫療保障製度，以讓人人享有合理基本醫療服務。至今，第三方支付主體(ti) 包括政府預算(英國式免費醫療)、社會(hui) 互濟(德國式社會(hui) 醫療保險)和美國雇員的商業(ye) 保險。

　　130多年來，第三方支付方式經曆了如下三個(ge) 變革：第一階段即數量付費法(FeeforService,FFS);第二階段即質量付費法(DigitalRasterGraphic，DRG);第三階段即價(jia) 值付費法(HospitalValue-BasedPurchasing,VBP)。每次變革均有著質的變化，都是一次巨大的社會(hui) 進步——社會(hui) 治理機製步步深入。

　　6月28日國務院辦公廳印發《關(guan) 於(yu) 進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》(下稱《意見》)，對下一步全麵推進醫保支付方式改革做出部署。《意見》要求，2017年起，進一步加強醫保基金預算管理，全麵推行以按病種付費為(wei) 主的多元複合式醫保支付方式。到2020年，醫保支付方式改革覆蓋所有醫療機構及醫療服務，按項目付費占比明顯下降。隨著這項改革的落地，我國的醫保支付方式將從(cong) 數量付費法轉入質量付費法。

　　數量付費法大大促進了醫院的發展

　　在1883~1980年間，以德國社會(hui) 醫療保險為(wei) 起點，加之上世紀20年代末期在美國出現的藍盾組織等，創立和發展了第三方數量付費法。這種付費方法主要參考人頭、人次、床日和項目來製定支付標準。為(wei) 此，必須有一個(ge) 權威機構對醫生勞務、醫用藥材定價(jia) 。在德國、法國，由醫療保險基金根據基金收入進行定價(jia) ，在中國則由一個(ge) 政府部門出來定價(jia) 。

　　第三方數量付費法的主要特征如下：

　　一方麵，因關(guan) 注數量而忽略醫生勞動在風險和責任方麵的差異，更多地激勵了醫療機構的數量發展，以增加醫生和床位來吸引各類患者，甚至減少護理人員和各類必要的服務。例如，某老年患者在某大城市大醫院的影像室裏跌倒，沒有人進行報告和追責，反而遭到醫務人員的嘲笑。院長們(men) 向餐館老板一樣數著人頭人次掙錢，像旅店老板一樣數著床位掙錢，或者像商場老板一樣數著租出去的攤位掙錢。院長的年終總結以門診量和手術數字為(wei) 主。最終，醫院越來越大，患者越來越多。院長們(men) 一半是最優(you) 秀的醫生和權威專(zhuan) 家，另一半是政府主導的市場機製下的“老板”，其承受的壓力和困惑勝過其他人。

　　另一方麵，如同圈地運動帶來金融資本的暴利一樣，大批醫療機構及其相關(guan) 企業(ye) 利用這個(ge) 機會(hui) 得到飛躍式發展，超大型醫院由此而來，帶動了醫療、醫藥和醫用耗材產(chan) 業(ye) 的迅猛發展(僅(jin) 銷售外國品牌的除外)，醫療費用增長率大大超過經濟發展速度和國民增收的速度，這是帶血的白色GDP，常常令醫生不得不在倫(lun) 理和金錢之間進行妥協。

　　總之，以數量論價(jia) 值的時代是第三方付費製度發展的初級階段，在它完成使命之後必將逐漸退出。

　　質量付費法將大大提高醫生的價(jia) 值

　　在1980~2010年間，第三方支付開始關(guan) 注醫療質量，以“病種”和“病種分組”(DRG)作為(wei) 支付單位。醫保可以根據DRG數據製定權重和點數，由此形成支付標準，相關(guan) 文獻在上世紀60年代即出現在日本。

　　截至2014年，經合組織(OECD)國家成員國中的奧地利、智利、捷克、立陶宛、法國、德國、匈牙利、日本、荷蘭(lan) 、波蘭(lan) 、斯洛文尼亞(ya) 、瑞士、美國老遺殘社會(hui) 醫療保險均進入了質量支付階段，無論公立醫院還是民營非營利醫院，均在運用DRG的方法進行績效評價(jia) 與(yu) 管理，醫療保險和醫療機構協會(hui) 均參照DRG的數據進行對話和製定醫保支付值;甚至在澳大利亞(ya) 、捷克、法國、德國、波蘭(lan) 、斯洛文尼亞(ya) 、瑞士等國家，營利性醫療機構也運用DRG方法。首先將DRG付諸實踐的是美國，並一次一次地形成標準版。

　　DRG全稱是按疾病診斷相關(guan) 分組，是根據住院病人的病情嚴(yan) 重程度、治療方法的複雜程度、診療的資源消耗(成本)程度以及合並症、並發症、年齡、住院轉歸等因素，將患者分為(wei) 若幹的“疾病診斷相關(guan) 組”，繼而可以以組為(wei) 單位打包確定價(jia) 格、收費、醫保支付標準。比如，一個(ge) 65歲的人患有闌尾炎，需要手術，歸為(wei) 消化係統闌尾疾病手術組，如果有穿孔，再進一步歸到更細分的組裏。

　　質量付費法的意義(yi) 在於(yu) ：第一，確診和歸類分組的過程是醫生達成共識的過程，也是醫療服務定價(jia) 要約的形成過程;第二，研究分組發生的費用和時間，經過全樣本的大數據分析找到正態分布的中價(jia) 值後，承認醫生的共同價(jia) 值，包括醫生在同類診斷的近似情況下的手術方案和用藥用材的選擇，這就是醫療服務及其相關(guan) 耗材的定價(jia) 過程。

　　過去那些基於(yu) 行政權力加人脈製定的目錄和價(jia) 格逐漸失去約束性，真正有約束力的是醫療醫藥大數據分析所證明的結果。這個(ge) 結果令政府和社會(hui) 放心，令醫療機構信服並主動控製成本，留給患者和社會(hui) 的是醫療服務質量的改善。從(cong) 此，大醫院和大專(zhuan) 家是承擔疑難重症和救死扶傷(shang) 的專(zhuan) 業(ye) 機構和專(zhuan) 家人才，不再是用門診量和床位數數出來的公立醫院。

　　2016年7月1日，在浙江省的金華市，醫療保險基金根據往期數據、醫保基金收入情況和595個(ge) 疾病分組的權重，製定了醫保支付的點值。在市政府和衛計部門的支持下，全麵啟動了“DRG點數法”的醫保支付係統。這一改革也得到醫療專(zhuan) 家和中心醫院的積極配合。一年下來，不僅(jin) 情況平穩，而且看到CMI值的形成過程及其對醫療機構病種選擇的正麵引導，即“大醫生要看大病”，在醫保支付改革的指揮棒下，金華市的醫院界出現由內(nei) 向外的支持分級診療的發展趨勢。我們(men) 稱其為(wei) 中國第一支“DRG點數法的醫保指揮棒”。

　　DRG是一種比較科學的醫療服務評價(jia) 方法，可以應用到專(zhuan) 科服務、基礎慢病管理、長期護理等方麵。但是，運用DRG評價(jia) 方法是有條件的，如統一的疾病編碼、規範的病曆首頁和臨(lin) 場路徑，以及智能審核與(yu) 監控係統等。這對醫院管理提出了挑戰，從(cong) 此醫院與(yu) 餐館和旅店的區別越來越清晰。

　　目前，在我國很多地區暫時不具備做DRG的條件，因為(wei) 甚至一個(ge) 縣沒有一個(ge) 編碼員。孩子不愛學習(xi) 就不上學了嗎?家長一定會(hui) 想盡辦法鼓勵孩子去上學。目前，中國醫療衛生總費用超過GDP的6%，人均壽命超過76歲，均達到OECD國家同期的平均值，數據說明中國已經進入健康長壽國家之列。但是，國民健康狀況、慢病發病率、因病貧困占比的數據都很不好看，這說明中國衛生資源在地區和人群之間的配置不均衡，有人在浪費醫療資源，有人得不到基本醫療，這是一種公共管理失靈的狀況。

　　伴隨科技發展、增長的消費需求和人口老齡化趨勢，醫療成本將越來越高，支付能力是有限的。《意見》指出，醫保支付是基本醫保管理和深化醫改的重要環節，是調節醫療服務行為(wei) 、引導醫療資源配置的重要杠杆。新一輪醫改以來，各地積極探索醫保支付方式改革，在保障參保人員權益、控製醫保基金不合理支出等方麵取得積極成效。

　　為(wei) 此，合理配置醫療資源要問責衛計部門，合理控製醫療成本要問責院長，合理使用醫保基金當然要問責醫保局長，麵對共同的壓力和挑戰，我們(men) 能做的隻能是聯動起來共建具有激勵相容的治理機製。

　　價(jia) 值付費法將關(guan) 注患者體(ti) 驗和療效

　　2010年以後，在奧巴馬醫改期間，由醫療機構質量、醫生組質量、醫院績效和患者療效評估四個(ge) 維度構成的價(jia) 值付費方法進入第三方付費範疇，其最具有創新意義(yi) 的是療效評估，從(cong) 此患者體(ti) 驗和療效成為(wei) 定價(jia) 依據，這是巨大的社會(hui) 進步。但這取決(jue) 於(yu) 醫療行為(wei) 的規範程度、醫保人學習(xi) 能力與(yu) 治理精神，以及醫療大數據的運用效果。這在中國尚未起步，當然看中國互聯網的發展態勢，相信人們(men) 不需要等待很久。

　　總之，醫保支付方式是個(ge) 具有激勵作用的指揮棒。中國深化醫改麵臨(lin) 兩(liang) 個(ge) 挑戰，一是醫保部門要向金華醫保學習(xi) ，克服顧慮、善於(yu) 學習(xi) ，走社會(hui) 治理之路;二是衛生部門要解決(jue) 行政官僚做法和公立醫院的體(ti) 製問題。否則，可能出現體(ti) 製抑製機製創新的現象，“店大欺人”的公立醫院將病種和DRG支付方式扭曲為(wei) 推諉患者和獲取高收入的工具，中國也將再次失去建立社會(hui) 治理的機會(hui) 和窗口期。

　　(作者係清華大學就業(ye) 與(yu) 社會(hui) 保障研究中心主任)