國務院辦公廳關(guan) 於(yu) 進一步深化

　　基本醫療保險支付方式改革的指導意見

　　國辦發〔2017〕55號

各省、自治區、直轄市人民政府，國務院各部委、各直屬機構：

　　醫保支付是基本醫保管理和深化醫改的重要環節，是調節醫療服務行為(wei) 、引導醫療資源配置的重要杠杆。新一輪醫改以來，各地積極探索醫保支付方式改革，在保障參保人員權益、控製醫保基金不合理支出等方麵取得積極成效，但醫保對醫療服務供需雙方特別是對供方的引導製約作用尚未得到有效發揮。為(wei) 更好地保障參保人員權益、規範醫療服務行為(wei) 、控製醫療費用不合理增長，充分發揮醫保在醫改中的基礎性作用，經國務院同意，現就進一步深化基本醫療保險支付方式改革提出如下意見。

　　一、總體(ti) 要求

　　(一)指導思想。

　　全麵貫徹黨(dang) 的十八大和十八屆三中、四中、五中、六中全會(hui) 精神，深入貫徹習(xi) 近平總書(shu) 記係列重要講話精神和治國理政新理念新思想新戰略，按照黨(dang) 中央、國務院決(jue) 策部署，落實全國衛生與(yu) 健康大會(hui) 精神，緊緊圍繞深化醫藥衛生體(ti) 製改革目標，正確處理政府和市場關(guan) 係，全麵建立並不斷完善符合我國國情和醫療服務特點的醫保支付體(ti) 係。健全醫保支付機製和利益調控機製，實行精細化管理，激發醫療機構規範行為(wei) 、控製成本、合理收治和轉診患者的內(nei) 生動力，引導醫療資源合理配置和患者有序就醫，支持建立分級診療模式和基層醫療衛生機構健康發展，切實保障廣大參保人員基本醫療權益和醫保製度長期可持續發展。

　　(二)基本原則。

　　一是保障基本。堅持以收定支、收支平衡、略有結餘(yu) ，不斷提高醫保基金使用效率，著力保障參保人員基本醫療需求，促進醫療衛生資源合理利用，築牢保障底線。

　　二是建立機製。發揮醫保第三方優(you) 勢，健全醫保對醫療行為(wei) 的激勵約束機製以及對醫療費用的控製機製。建立健全醫保經辦機構與(yu) 醫療機構間公開平等的談判協商機製、“結餘(yu) 留用、合理超支分擔”的激勵和風險分擔機製，提高醫療機構自我管理的積極性，促進醫療機構從(cong) 規模擴張向內(nei) 涵式發展轉變。

　　三是因地製宜。各地要從(cong) 實際出發，充分考慮醫保基金支付能力、醫保管理服務能力、醫療服務特點、疾病譜分布等因素，積極探索創新，實行符合本地實際的醫保支付方式。

　　四是統籌推進。統籌推進醫療、醫保、醫藥各項改革，注重改革的係統性、整體(ti) 性、協調性，發揮部門合力，多措並舉(ju) ，實現政策疊加效應。

　　(三)主要目標。

　　2017年起，進一步加強醫保基金預算管理，全麵推行以按病種付費為(wei) 主的多元複合式醫保支付方式。各地要選擇一定數量的病種實施按病種付費，國家選擇部分地區開展按疾病診斷相關(guan) 分組(DRGs)付費試點，鼓勵各地完善按人頭、按床日等多種付費方式。到2020年，醫保支付方式改革覆蓋所有醫療機構及醫療服務，全國範圍內(nei) 普遍實施適應不同疾病、不同服務特點的多元複合式醫保支付方式，按項目付費占比明顯下降。

　　二、改革的主要內(nei) 容

　　(一)實行多元複合式醫保支付方式。針對不同醫療服務特點，推進醫保支付方式分類改革。對住院醫療服務，主要按病種、按疾病診斷相關(guan) 分組付費，長期、慢性病住院醫療服務可按床日付費;對基層醫療服務，可按人頭付費，積極探索將按人頭付費與(yu) 慢性病管理相結合;對不宜打包付費的複雜病例和門診費用，可按項目付費。探索符合中醫藥服務特點的支付方式，鼓勵提供和使用適宜的中醫藥服務。

　　(二)重點推行按病種付費。原則上對診療方案和出入院標準比較明確、診療技術比較成熟的疾病實行按病種付費。逐步將日間手術以及符合條件的中西醫病種門診治療納入醫保基金病種付費範圍。建立健全談判協商機製，以既往費用數據和醫保基金支付能力為(wei) 基礎，在保證療效的基礎上科學合理確定中西醫病種付費標準，引導適宜技術使用，節約醫療費用。做好按病種收費、付費政策銜接，合理確定收費、付費標準，由醫保基金和個(ge) 人共同分擔。加快製定醫療服務項目技術規範，實現全國範圍內(nei) 醫療服務項目名稱和內(nei) 涵的統一。逐步統一疾病分類編碼(ICD—10)、手術與(yu) 操作編碼係統，明確病曆及病案首頁書(shu) 寫(xie) 規範，製定完善符合基本醫療需求的臨(lin) 床路徑等行業(ye) 技術標準，為(wei) 推行按病種付費打下良好基礎。

　　(三)開展按疾病診斷相關(guan) 分組付費試點。探索建立按疾病診斷相關(guan) 分組付費體(ti) 係。按疾病病情嚴(yan) 重程度、治療方法複雜程度和實際資源消耗水平等進行病種分組，堅持分組公開、分組邏輯公開、基礎費率公開，結合實際確定和調整完善各組之間的相對比價(jia) 關(guan) 係。可以疾病診斷相關(guan) 分組技術為(wei) 支撐進行醫療機構診療成本與(yu) 療效測量評價(jia) ，加強不同醫療機構同一病種組間的橫向比較，利用評價(jia) 結果完善醫保付費機製，促進醫療機構提升績效、控製費用。加快提升醫保精細化管理水平，逐步將疾病診斷相關(guan) 分組用於(yu) 實際付費並擴大應用範圍。疾病診斷相關(guan) 分組收費、付費標準包括醫保基金和個(ge) 人付費在內(nei) 的全部醫療費用。

　　(四)完善按人頭付費、按床日付費等支付方式。支持分級診療模式和家庭醫生簽約服務製度建設，依托基層醫療衛生機構推行門診統籌按人頭付費，促進基層醫療衛生機構提供優(you) 質醫療服務。各統籌地區要明確按人頭付費的基本醫療服務包範圍，保障醫保目錄內(nei) 藥品、基本醫療服務費用和一般診療費的支付。逐步從(cong) 糖尿病、高血壓、慢性腎功能衰竭等治療方案標準、評估指標明確的慢性病入手，開展特殊慢性病按人頭付費，鼓勵醫療機構做好健康管理。有條件的地區可探索將簽約居民的門診基金按人頭支付給基層醫療衛生機構或家庭醫生團隊，患者向醫院轉診的，由基層醫療衛生機構或家庭醫生團隊支付一定的轉診費用。對於(yu) 精神病、安寧療護、醫療康複等需要長期住院治療且日均費用較穩定的疾病，可采取按床日付費的方式，同時加強對平均住院天數、日均費用以及治療效果的考核評估。

　　(五)強化醫保對醫療行為(wei) 的監管。完善醫保服務協議管理，將監管重點從(cong) 醫療費用控製轉向醫療費用和醫療質量雙控製。根據各級各類醫療機構的功能定位和服務特點，分類完善科學合理的考核評價(jia) 體(ti) 係，將考核結果與(yu) 醫保基金支付掛鉤。中醫醫療機構考核指標應包括中醫藥服務提供比例。有條件的地方醫保經辦機構可以按協議約定向醫療機構預付一部分醫保資金，緩解其資金運行壓力。醫保經辦機構要全麵推開醫保智能監控工作，實現醫保費用結算從(cong) 部分審核向全麵審核轉變，從(cong) 事後糾正向事前提示、事中監督轉變，從(cong) 單純管製向監督、管理、服務相結合轉變。不斷完善醫保信息係統，確保信息安全。積極探索將醫保監管延伸到醫務人員醫療服務行為(wei) 的有效方式，探索將監管考核結果向社會(hui) 公布，促進醫療機構強化醫務人員管理。

　　三、配套改革措施

　　(一)加強醫保基金預算管理。按照以收定支、收支平衡、略有結餘(yu) 的原則，科學編製並嚴(yan) 格執行醫保基金收支預算。加快推進醫保基金收支決(jue) 算公開，接受社會(hui) 監督。

　　各統籌地區要結合醫保基金預算管理完善總額控製辦法，提高總額控製指標的科學性、合理性。完善與(yu) 總額控製相適應的考核評價(jia) 體(ti) 係和動態調整機製，對超總額控製指標的醫療機構合理增加的工作量，可根據考核情況按協議約定給予補償(chang) ，保證醫療機構正常運行。健全醫保經辦機構與(yu) 醫療機構之間的協商機製，促進醫療機構集體(ti) 協商。總額控製指標應向基層醫療衛生機構、兒(er) 童醫療機構等適當傾(qing) 斜，製定過程按規定向醫療機構、相關(guan) 部門和社會(hui) 公開。

　　有條件的地區可積極探索將點數法與(yu) 預算總額管理、按病種付費等相結合，逐步使用區域(或一定範圍內(nei) )醫保基金總額控製代替具體(ti) 醫療機構總額控製。采取點數法的地區確定本區域(或一定範圍內(nei) )醫保基金總額控製指標後，不再細化明確各醫療機構的總額控製指標，而是將項目、病種、床日等各種醫療服務的價(jia) 值以一定點數體(ti) 現，年底根據各醫療機構所提供服務的總點數以及地區醫保基金支出預算指標，得出每個(ge) 點的實際價(jia) 值，按照各醫療機構實際點數付費，促進醫療機構之間分工協作、有序競爭(zheng) 和資源合理配置。

　　(二)完善醫保支付政策措施。嚴(yan) 格規範基本醫保責任邊界，基本醫保重點保障符合“臨(lin) 床必需、安全有效、價(jia) 格合理”原則的藥品、醫療服務和基本服務設施相關(guan) 費用。公共衛生費用、與(yu) 疾病治療無直接關(guan) 係的體(ti) 育健身或養(yang) 生保健消費等，不得納入醫保支付範圍。各地要充分考慮醫保基金支付能力、社會(hui) 總體(ti) 承受能力和參保人個(ge) 人負擔，堅持基本保障和責任分擔的原則，按照規定程序調整待遇政策。科學合理確定藥品和醫療服務項目的醫保支付標準。

　　結合分級診療模式和家庭醫生簽約服務製度建設，引導參保人員優(you) 先到基層首診，對符合規定的轉診住院患者可以連續計算起付線，將符合規定的家庭醫生簽約服務費納入醫保支付範圍。探索對縱向合作的醫療聯合體(ti) 等分工協作模式實行醫保總額付費，合理引導雙向轉診，發揮家庭醫生在醫保控費方麵的“守門人”作用。鼓勵定點零售藥店做好慢性病用藥供應保障，患者可憑處方自由選擇在醫療機構或到醫療機構外購藥。

　　(三)協同推進醫藥衛生體(ti) 製相關(guan) 改革。建立區域內(nei) 醫療衛生資源總量、醫療費用總量與(yu) 經濟發展水平、醫保基金支付能力相適應的宏觀調控機製，控製醫療費用過快增長。推行臨(lin) 床路徑管理，提高診療行為(wei) 透明度。推進同級醫療機構醫學檢查檢驗結果互認，減少重複檢查。建立醫療機構效率和費用信息公開機製，將費用、患者負擔水平等指標定期公開，接受社會(hui) 監督，並為(wei) 參保人就醫選擇提供參考。完善公立醫療機構內(nei) 部績效考核和收入分配機製，引導醫療機構建立以合理診療為(wei) 核心的績效考核評價(jia) 體(ti) 係，體(ti) 現多勞多得、優(you) 勞優(you) 酬。規範和推動醫務人員多點執業(ye) 。

　　四、組織實施

　　(一)加強組織領導。各省(區、市)要高度認識深化醫保支付方式改革的重要性，在醫改領導小組領導下，協調推進醫保支付方式及相關(guan) 領域改革，妥善做好政策銜接，發揮政策合力。各級人力資源社會(hui) 保障、衛生計生、財政、發展改革、中醫藥等部門要根據各自職能，協同推進醫保支付方式改革，明確時間表、路線圖，做好規劃和組織落實工作。

　　(二)切實抓好落實。各統籌地區要按照本意見精神，在總結經驗的基礎上，結合本地實際，於(yu) 2017年9月底前製定具體(ti) 改革實施方案。人力資源社會(hui) 保障部、國家衛生計生委會(hui) 同財政部、國家中醫藥局成立按疾病診斷相關(guan) 分組付費試點工作組，2017年選擇部分地區開展按疾病診斷相關(guan) 分組付費試點，並加強技術指導。

　　(三)做好交流評估。加強不同地區間醫保支付方式改革成果交流，及時總結推廣好的經驗做法。各統籌地區要開展改革效果評估，既對改革前後醫療費用、醫療服務數量和質量、醫保待遇水平、參保人員健康水平等進行縱向評估，又與(yu) 周邊地區、經濟和醫療水平相似地區進行橫向比較，通過評估為(wei) 完善政策提供支持。

　　國務院辦公廳

　　2017年6月20日

　　(此件公開發布)