整合城鄉(xiang) 醫療保險製度、發展更加公平的醫療保險體(ti) 係，打破城鄉(xiang) 戶籍製度對醫療保險製度的製約，可以使醫保體(ti) 係在政策製定、管理運行、經辦服務等方麵摒除城鄉(xiang) 戶籍因素，剝除戶籍製度所承載的醫療保障功能，縮小城鄉(xiang) 居民醫保差距。截至目前，我國的24個(ge) 省市區對建立統一的城鄉(xiang) 居民醫保製度進行了總體(ti) 規劃部署或全麵實現整合，並將管理部門統一劃歸至人社部門。城鄉(xiang) 居民醫保並軌被列入2017年醫改重點工作，根據已經確定的時間表，這項工作將於(yu) 年內(nei) 完成。

　　嘉賓

　　王 橋 中國社會(hui) 科學院人口與(yu) 勞動經濟研究所副研究員

　　盧馳文 上海政法學院社會(hui) 保障教研室主任

　　楊 華 中央財經大學財政稅務學院教授

　　城鄉(xiang) 居民能夠更加公平地享有基本醫療保障權益

　　中國經濟時報：城鄉(xiang) 醫保並軌的製度性意義(yi) 有哪些?

　　王橋：城鄉(xiang) 居民醫保製度並軌是我國社會(hui) 保障體(ti) 係的一項重大改革，具有重大的社會(hui) 價(jia) 值和現實意義(yi) 。整合城鄉(xiang) 居民基本醫療保險和新型農(nong) 村合作醫療兩(liang) 項製度，建立統一的城鄉(xiang) 居民基本醫療保險製度，是推進醫療衛生體(ti) 製改革、實現城鄉(xiang) 居民平等享有基本醫療保險權益、製度更加公平。

　　第一，城鄉(xiang) 醫保並軌具有很強的製度性意義(yi) 。我國基本醫療保險製度曾長期呈現為(wei) 多元分割運行體(ti) 製，在製度分割上表現為(wei) 職工醫保、城鎮居民醫保和新農(nong) 合“三足鼎立”式的分立運行，在基金分割上主要表現為(wei) 市縣統籌，風險分攤範圍有限。城鄉(xiang) 二元結構造成社會(hui) 醫療保險呈多元化、碎片化。城鄉(xiang) 居民醫保並軌，城鄉(xiang) 居民將不再受城鄉(xiang) 身份的限製，參加統一的城鄉(xiang) 居民醫保製度，按照統一的政策參保繳費和享受待遇，城鄉(xiang) 居民能夠更加公平地享有基本醫療保障權益，不再擔心同病不同待遇。

　　第二，城鄉(xiang) 醫保並軌縮小城鄉(xiang) 居民醫保差距。隨著經濟的不斷發展，各地由於(yu) 其曆史、經濟、城鄉(xiang) 二元化等因素導致社會(hui) 醫療保險差異，社會(hui) 醫療保險之間相對獨立、封閉運行，長此以往非均等性的居民醫療保險出現了“越窮的地方報銷越少，看病越困難”的馬太效應。以戶籍對參保對象進行區分，引發享受醫療保險待遇的差異，直接導致基本醫療保險的公平性欠缺。城鄉(xiang) 醫保並軌打破醫療保險二元分化的現狀，在醫保體(ti) 係的政策製定、管理運行、經辦服務、醫保銜接等方麵清理城鄉(xiang) 戶籍製度所承載的非平等醫療保障功能，清除流動人口合理有序就醫的“絆腳石”，促進了城鎮化發展。

　　盧馳文：目前，新型農(nong) 村合作醫療由衛生部門管理，這樣做不利於(yu) 各類社會(hui) 保險製度的統一規劃，不利於(yu) 農(nong) 民工社會(hui) 保險與(yu) 農(nong) 村社會(hui) 保險的銜接。農(nong) 民工醫療保險和新型農(nong) 村合作醫療涉及對象可能是同一個(ge) 人，農(nong) 民工社會(hui) 保險由勞動和社會(hui) 保障部門管理，而新型農(nong) 村合作醫療基金由衛生部門管理，導致農(nong) 民工社會(hui) 保險機構和新型農(nong) 村合作醫療管理機構之間協調難度大，容易造成社會(hui) 保險製度的重複建設和管理的混亂(luan) 。城鄉(xiang) 醫保並軌，統一城鄉(xiang) 居民醫保繳費標準，統一城鄉(xiang) 居民醫保待遇支付標準，將新型農(nong) 村合作醫療基金管理機構劃歸人力資源和社會(hui) 保障部門管理。這種改革意義(yi) 重大，不僅(jin) 有利於(yu) 實現城鄉(xiang) 居民醫療保險製度公平，而且有利於(yu) 統籌管理城鄉(xiang) 居民醫保基金與(yu) 提高醫保資源的配置效率，還有利於(yu) 推進農(nong) 民工城市化、城鎮化。

　　城鄉(xiang) 居民醫保並軌進入衝(chong) 刺階段

　　中國經濟時報：城鄉(xiang) 居民醫保並軌被列入2017年醫改重點工作，根據已經確定的時間表，這項工作將於(yu) 年內(nei) 完成，屆時將實現覆蓋範圍、籌資政策、保障待遇、醫保目錄、定點管理、基金管理“六統一”政策。城鄉(xiang) 居民醫保並軌進入衝(chong) 刺階段，並軌後會(hui) 帶來哪些方麵的具體(ti) 變化?

　　王橋：第一，醫保用藥範圍成倍擴大。並軌後各地醫保定點的醫療機構、醫保藥品的目錄擴大，特別是農(nong) 村居民的醫保用藥種類明顯增加。例如，山東(dong) 、廣東(dong) 、寧夏城鄉(xiang) 醫保並軌後，城鄉(xiang) 居民統一使用基本醫保藥品目錄，農(nong) 民的可報銷藥品種類分別從(cong) 1100種、1083種、918種擴大到2400種、2450種、2100種，醫保用藥的範圍增加了1倍多。

　　第二，醫保報銷比例提高。相關(guan) 省區市城鄉(xiang) 醫保並軌實施後醫保“蓄水池”增容，醫保報銷比例相應得到提高。從(cong) 目前已經推行的省份來看，基本推行的是“目錄就寬不就窄、待遇就高不就低”的原則，也就是說整合後醫保報銷的範圍擴大。例如，北京市並軌前的門診報銷政策，城鎮居民一個(ge) 年度門診報銷上線是2000元，新農(nong) 合是3000元。按照醫保待遇就高原則，政策並軌後，從(cong) 2017年1月1日起，北京市城鎮居民醫保門診封頂線由2000元提高到3000元、住院封頂線由17萬(wan) 元提高到18萬(wan) 元。新農(nong) 合大病保險報銷起付標準和報銷比例同城鎮居民大病報銷相同，城鎮居民大病保險報銷不封頂。

　　第三，農(nong) 村居民免墊付醫療費用。並軌前，農(nong) 村居民住院醫療費用全部自己墊付，出院後再回到當地部門報銷。並軌後，農(nong) 村居民也可以像城鎮居民一樣，持卡即可就醫，實時結算住院費。

　　第四，城鄉(xiang) 居民醫保整合以後，新農(nong) 合醫保患者就醫也將實行電子化，可以實現統一的信息管理，縮短病人的等待時間，提高準確率。同時，整個(ge) 醫保基金也將實行市級統籌管理，抗風險能力增強。

　　盧馳文：城鄉(xiang) 居民醫保並軌，主要體(ti) 現在三個(ge) 大的方麵：第一，整合管理機構，將新農(nong) 合基金管理機構並入人力資源和社會(hui) 保障部門。新型農(nong) 村合作醫療屬於(yu) 社會(hui) 保險，劃歸人社部管理，回歸名正言順。這是關(guan) 鍵環節。第二，統一城鄉(xiang) 居民醫保籌資標準。這是保障待遇支付標準公平的基礎。各地區可以根據實際情況選擇調整到位的時限與(yu) 步驟。第三，統一城鄉(xiang) 居民醫保待遇支付標準。這是社會(hui) 公平正義(yi) 的體(ti) 現。我認為(wei) ，統一醫保目錄，統一定點管理，城鄉(xiang) 居民醫保執行國家統一的基金財務製度、會(hui) 計製度和基金預決(jue) 算管理製度。這些仍然可以作為(wei) 統一待遇支付標準的環節。城鄉(xiang) 居民醫保並軌，其實質就是統一製度、整合機構。

　　楊華：一是民眾(zhong) 就醫報銷不再區分城裏和農(nong) 村，實現了城鄉(xiang) 居民醫保的統籌。城鄉(xiang) 醫保並軌後，民眾(zhong) 就醫報銷不再受城鄉(xiang) 身份的限製，參加統一的城鄉(xiang) 居民醫保製度，按照統一的政策參保繳費和享受待遇。

　　二是城鄉(xiang) 居民醫保製度的統一，消除了醫保領域的城鄉(xiang) 二元差別，城鄉(xiang) 間、地區間居民醫保待遇將更加均衡，有利於(yu) 實現醫療公共服務的均等化。以醫保用藥為(wei) 例，並軌後藥品目錄得以統一和增加，醫保用藥範圍將增加1倍多。

　　三是消除了城鄉(xiang) 醫保分割狀態下製度不統一及其直接衍生的居民重複參保、財政重複補貼、經辦資源重複建設等效率低下和浪費等諸多弊端，是我國社會(hui) 保障製度走向公平化、合理化的重要一步。

　　四是統一後的城鄉(xiang) 居民醫保製度將實現 “六統一”。即統一覆蓋範圍、統一籌資政策、統一保障待遇、統一醫保目錄、統一定點管理、統一基金管理。因此，製度整合後，籌資水平和保障水平都會(hui) 相應提高。

　　五是藥品價(jia) 格有望得到控製並實現降價(jia) 。醫療保險製度的基本功能，是籌集資金、分擔風險與(yu) 購買(mai) 服務。城鄉(xiang) 居民醫保整合後，一方麵壯大了資金籌集規模，提高了抗風險能力;另一方麵使得醫保部門在購買(mai) 服務，特別是在與(yu) 藥企在藥價(jia) 談判中有了更多的“話語權”，促使藥企“以價(jia) 換量”實現薄利多銷，藥品價(jia) 格有望得到控製並實現降價(jia) 。

　　統一城鄉(xiang) 居民醫保製度，還隻是改革的第一個(ge) 環節

　　中國經濟時報：統一城鄉(xiang) 居民醫保製度，還隻是改革的第一個(ge) 環節。針對當前改革存在的難點，您對下一步的工作有哪些建議?

　　盧馳文：醫療保險有兩(liang) 個(ge) 關(guan) 鍵問題——保障水平與(yu) 報銷方式問題。我國目前城鄉(xiang) 居民基本醫療保險，報銷比例比較低，而且封頂線不高，總體(ti) 而言保障水平還是比較低的。因此，要解決(jue) 因病致貧與(yu) 因病返貧問題，還需要依靠大病保險提高保障水平，可我國大病保險的覆蓋率還是很低的。

　　即使居民參加了城鄉(xiang) 居民醫保，還參加大病保險，可受到統籌層次低的製約，大病患者異地就醫往往要先支付現金看病，然後憑紙質的發票報銷。麵對大額的醫療費，有些大病患者的家庭根本拿不出那麽(me) 多現金墊付醫療費。

　　一般而言，省城的大醫院，醫療水平都比較高，基本能滿足本省範圍內(nei) 大病患者的醫療需求。因此，我建議：加強宣傳(chuan) ，擴大大病保險的覆蓋麵;積極推進職工基本醫療保險省級統籌與(yu) 城鄉(xiang) 居民醫保省級統籌，職工基本醫療保險與(yu) 城鄉(xiang) 居民醫保在本省範圍內(nei) 實現醫療費即時報銷。為(wei) 了滿足重大疾病患者的特殊需求，選擇醫療水平高的地區的一些大醫院作為(wei) 職工基本醫療保險與(yu) 城鄉(xiang) 居民醫保的定點醫院，簽署協議、建立合作機製，對跨省就醫的重大疾病患者進行即時報銷。

　　王橋：2016年11月—12月，人民論壇問卷調查中心進行了 《中國公眾(zhong) 對城鄉(xiang) 醫保並軌製度的認知調查》。調查發現，要想使醫保並軌製度更能發揮維護公眾(zhong) 利益的作用，公眾(zhong) 認為(wei) 非常重要的第一順位是“加強立法保障”(50.0%)，第二順位是“加大宣傳(chuan) 力度”(43.0%)，“加強統籌管理”(42.5%)排列在第三順位。

　　第一，要盡快完善法律環境，全社會(hui) 普法。我國有關(guan) 社會(hui) 保障的法治建設還有較大的提升空間，存在社會(hui) 保障立法滯後、體(ti) 係麵窄、法製缺位等問題，相關(guan) 的法律規範還有待進一步完善。為(wei) 此，需加強對城鄉(xiang) 醫保製度實施過程的監管，通過製度整合、健全體(ti) 製、完善法規。還要加快推進醫藥流通體(ti) 製改革和醫療體(ti) 製改革，有效地規範醫生的醫療服務行為(wei) ，減少過度為(wei) 病人醫療和誘導參保人員消費的弊病。進一步規範醫療保險管理行為(wei) ，對采取冒名頂替、虛開發票等手段騙取醫保基金的行為(wei) 應給予相應的法律處罰。逐步使醫療保險監督從(cong) 行政監督轉變為(wei) 法製監督，促進醫療保險製度的鞏固和完善，確保製度並軌之後有法可依，促進城鄉(xiang) 居民醫保製度走上法治軌道。

　　普法工作是一項特殊的工作，關(guan) 鍵是讓百姓接受。以豐(feng) 富多樣的活動，富教於(yu) 樂(le) ，促進對城鄉(xiang) 居民的普法。要針對城鄉(xiang) 醫保參保者生活特點，賦予普法工作一個(ge) 有效的載體(ti) ，促使百姓能廣泛參與(yu) 學法、用法活動，推進社保普法依法治理工作。

　　第二，加大宣傳(chuan) 力度，普及城鄉(xiang) 居民醫保的利民政策。針對城鄉(xiang) 居民醫保的參保與(yu) 補償(chang) 等加大力度宣傳(chuan) 。雖然多數居民都知道城鄉(xiang) 居民醫保製度，但對這種保險的具體(ti) 細則了解不深，例如：籌資標準、起付標準、報銷比例等。盡可能讓每位參保人清楚自己的權利和義(yi) 務，了解具體(ti) 的政策，掌握製度、政策的具體(ti) 實施細節。有必要將城鄉(xiang) 居民醫保的繳費金額、報銷比例、轉外就醫報銷流程等信息傳(chuan) 達給他們(men) ，利用通俗易懂的普及手冊(ce) 以及廣播電視媒體(ti) ，講解城鄉(xiang) 居民醫保的利民政策。

　　第三，完善經辦管理服務體(ti) 係，創新模式。城鄉(xiang) 居民醫保是患者醫療衛生機構之間的協調紐帶，經辦管理服務體(ti) 係是城鄉(xiang) 醫療保障製度整合的前提和保證。我國的社會(hui) 保險經辦管理體(ti) 製大致經曆了工會(hui) 組織管理、企業(ye) 自我管理、社會(hui) 保險經辦機構管理三個(ge) 階段，當前麵臨(lin) 著許多需要解決(jue) 的問題。社會(hui) 保險經辦管理體(ti) 製存在機構分散、政事不分、信息係統建設滯後等一係列問題和矛盾，國家賦予社保經辦機構的地位和權力與(yu) 其所承擔的責任還很不匹配。機構負擔沉重，嚴(yan) 重製約了社會(hui) 保險事業(ye) 的發展。“五險分設”是我國傳(chuan) 統保險經辦管理體(ti) 製的典型特征，機構設置分散、管理體(ti) 製不順和保障能力不足是這種管理體(ti) 製存在的主要問題。城鄉(xiang) 居民醫保並軌後，有必要針對分險種設立的社會(hui) 保險經辦機構進行整合。例如，鄭州市政府於(yu) 2011年開始實施“五險經辦機構合一”的社會(hui) 保險經辦管理體(ti) 製改革，將分險種設立的社會(hui) 保險經辦機構進行整合，並實行市以下垂直管理，取得了顯著成效。

　　第四，信息技術和網絡建設。醫保發展的大趨勢是通過信息化的改造和精細化的管理，提高經辦能力和管理水平。建立城鄉(xiang) 統一的醫保信息管理體(ti) 係，實現參保人員信息共享和網絡連接，不僅(jin) 可以最大限度地降低製度運行成本，而且能提升社會(hui) 保障體(ti) 係經辦和管理工作效率。要製定信息化建設規劃，依據科學設計的原則進行信息化建設;統一製定係統的核心標準，避免信息不暢等現象;完善信息管理聯動機製，業(ye) 務經辦人員是直接麵對參保人員，不僅(jin) 要熟練各種業(ye) 務，還要及時捕捉新的管理服務要求並迅速反饋給信息技術部門，使信息技術不斷改進提高。

　　楊華：一是加快信息係統建設，做好政策銜接。當前各統籌地區的醫療保險信息資源，大多是基於(yu) 各項製度的單獨運行體(ti) 製建立的，統計口徑、來源渠道、統計方法等各種信息資源均不一致，在醫療成本核算、就醫管理、費用支付等信息互通方麵存在一定的難度，信息資源共享水平不高。因此，城鄉(xiang) 居民醫保製度統一後，隨著服務群體(ti) 的擴大和需求的多樣化，亟須整合歸並原有兩(liang) 項製度下的信息資源，建立城鄉(xiang) 居民醫保統一信息平台，實現醫療保障管理與(yu) 戶籍管理、工商行政管理、稅務管理、社會(hui) 救助管理、醫療管理等信息的共享。另外，兩(liang) 保整合後，醫保異地結算服務也將在全國推進。但是現有的患者身份基礎信息的準確識別建設還不到位，就可能會(hui) 有漏洞產(chan) 生。同時，由於(yu) 各地的醫保報銷目錄和報銷比例不一致，這將成為(wei) 今後醫保異地結算操作中遇到的實際問題。

　　二是提高經辦能力，完善運行機製。城鄉(xiang) 居民醫保製度統一後，醫保經辦機構也得以統一。為(wei) 提高其經辦能力，首先，在確保經辦人員數量的同時，從(cong) 知識結構、專(zhuan) 業(ye) 結構等方麵提升隊伍的素質，以適應範圍更廣、任務更重、要求更高的全民醫保管理服務新要求;其次，各級財政應確保醫療保障事業(ye) 經費和運行經費，建立醫療保障績效評價(jia) 體(ti) 係，強化激勵機製;再次，應建立醫療保障專(zhuan) 業(ye) 技術標準管理體(ti) 係、基金監管和運營體(ti) 係、醫療保障事務糾紛處理體(ti) 係等，進一步完善醫保運行機製。

　　三是加強城鄉(xiang) 居民醫保基金管理，提高基金運營效率。城鄉(xiang) 居民醫保製度統一後，首先，城鄉(xiang) 居民醫保基金應納入財政專(zhuan) 戶，實行統籌管理;其次，為(wei) 防範基金風險，可以提取一定比例的資金建立可以調劑使用的風險準備金，平穩渡過醫保基金支付的高風險階段;再次，考慮到未來醫療保險待遇水平的提高對醫療保險基金收支帶來的壓力，應建立醫療保險政策調整模擬運行係統，及時研究製定穩定的財政投入機製和應對措施，並建立針對宏觀經濟形勢變化的醫療保險應對預案，保障製度的可持續發展。

　　四是完善分級診療製度，建立合理的醫療服務導向機製。城鄉(xiang) 醫保整合帶來的便利性可能會(hui) 阻礙分級診療工作的推進。據業(ye) 內(nei) 人士分析，兩(liang) 保整合以後，因為(wei) 醫保待遇的提高，農(nong) 村患者可能更容易湧入城市醫院。而醫保異地結算的便利性又會(hui) 促使患者湧入大城市。我認為(wei) ，真正提升基層醫療機構服務能力才是解決(jue) 上述問題的根本之道。這就需要進一步完善分級診療製度，應積極尋求合理利用社區衛生服務的途徑和管理辦法，引導社區衛生服務機構以較低的費用提供優(you) 質的服務，更好地滿足城鄉(xiang) 居民的醫療保障需求。

　　異地就醫問題不容忽視

　　中國經濟時報：隨著我國經濟社會(hui) 的飛速發展，勞動力人口流動愈加頻繁，由於(yu) 老齡化社會(hui) 養(yang) 老遷移、醫療水平差異等因素，引發異地就醫人次越來越多。異地就醫問題一直成為(wei) 醫療保險管理的難題之一，是城鄉(xiang) 基本醫療保險製度實施中一個(ge) 事關(guan) 民生的現實問題，也是難點問題。您對於(yu) 異地就醫的管理有何建議?

　　王橋：建立統一的城鄉(xiang) 居民醫保製度，異地就醫問題不容忽視。國家衛計委的數據顯示，2015年我國有2.47億(yi) 流動人口，其中有到外地打工的城鄉(xiang) 居民基本醫療保險的參保人員，也有長期外派外地辦事機構工作的城鎮職工醫療保險參保者。這一人群現在已經成為(wei) 異地就醫的大軍(jun) 。

　　他們(men) 因地區間不同的醫藥報銷標準、不完備的信息交流平台等因素造成無法及時、足額報銷就醫費用，多數人仍然沒有脫離“先墊付後報銷”的結算方式。社會(hui) 醫療保險異地就醫所暴露出的問題越來越嚴(yan) 重。為(wei) 解決(jue) 這一問題，2016年12月，我國相關(guan) 部委發布《關(guan) 於(yu) 做好基本醫療保險跨省異地就醫住院醫療費用直接結算工作的通知》。2017年1月，人力資源與(yu) 社會(hui) 保障部牽頭建立的國家級異地就醫結算平台開始正常運行，異地就醫管理終於(yu) 打破形式上的地區限製，從(cong) “異地住院本地報銷”進入“全國聯網”模式。

　　從(cong) 絕對人群來說，異地就醫參保人員尚屬少數，但是，解決(jue) 參保人員異地就醫問題，是從(cong) 一個(ge) 特定的局部，維護與(yu) 保障參保人員，特別是參保人員中弱勢群體(ti) 應有的基本醫療權利。借鑒目前上海針對異地就醫人群進行管理的實踐經驗——實行異地委托、異地記賬、異地聯網的模式，對於(yu) 異地就醫的管理我提出以下建議。

　　第一，加強異地就醫參保人員基礎檔案建設。醫保經辦機構要在目前管理方式的基礎上，進一步完善異地就醫參保人員檔案資料，將參保人員的健康狀況、病史記錄、年醫療費用、家庭成員、以往的違規記錄等情況進行收集、審核並錄入電腦，在進行醫療費用審核結算時，可以隨時調用這些內(nei) 容，增加審核的準確程度。根據異地就醫人員的病曆資料建立健全醫保管理的台賬，客觀全麵地反映各種信息，建立起科學、全麵的防護監控體(ti) 係。根據其病情發展狀況，行之有效地預測這部分人群就醫費用增長幅度，為(wei) 采取針對性監控措施提供重要依據。

　　第二，加強醫療保險管理網絡建設。針對目前各統籌地區醫保網絡互相無法聯通的現狀，以建立本地參保人員異地就醫管理體(ti) 係為(wei) 契機，有步驟、分階段地將醫保網絡與(yu) 外埠省市醫保網絡進行整合，使之成為(wei) 一套完整、通用的網絡管理係統。通過網絡將本地醫保經辦機構與(yu) 異地定點醫療機構聯網，實現跨地區異地就醫結算。真正實現聯網可能還需要一定的時間，但隨著人力資源和社會(hui) 保障部提出的“金保”工程的開發建設，逐步實現全國各統籌地區的實時聯網，使用可以全國通用的“一卡通”的目標是完全可以實現的。解決(jue) 異地就醫問題的關(guan) 鍵是打破區域界限。根據現實條件和從(cong) 實際出發，第一步打破區域管理的界限，第二步逐步打破區域結算的界限，最終實現全國各省之間的聯網結算。