按照全麵推開公立醫院綜合改革的通知，國內(nei) 各級各類公立醫院將於(yu) 今年9月底前全部取消藥品加成。《經濟參考報》記者在已經取消藥品加成的福建、湖南、四川等省采訪發現，群眾(zhong) 就醫負擔普遍減輕，但一些地方由於(yu) 改革“單兵突進”，也出現了配套補償(chang) 舉(ju) 措不到位導致公立醫院“自掏腰包”填缺口、取消藥品加成導致低價(jia) 藥“招標死”等現象。

　　藥品零加成紅利漸顯

　　隨著一些省份公立醫院藥品取消加成，進行零差率銷售，“以藥補醫”情況正逐漸改變，給群眾(zhong) 真正帶來了實惠，避免了“因病返貧”。

　　去年12月20日起，四川開始實施城市公立醫院取消藥品加成政策。成都新都區龍橋鎮49歲村民莊雲(yun) 說：“不久前我父親(qin) 因患有早期結腸癌，到一家大醫院住院做了手術，花了3.8萬(wan) 元手術費。然後轉送到新都區第二人民醫院住院康複治療，預交了1000元的治療費，住院10多天後護士送來了清單，我一開始還不太敢看，覺得肯定要花好幾千，打開一開，全部住院自費費用隻有300多元!”

　　福建患者徐先生因慢性乙肝需要常年服藥。他給《經濟參考報》記者算了一筆賬：“治療乙肝的藥物拉米夫定一盒有14片，過去是54元，現在隻要38.5元，對我們(men) 慢性病患者來說，一個(ge) 月就能少花幾百元，‘減負’效果特別明顯。”

　　“藥品加成是上世紀80年代開始對公立醫院的一種補償(chang) 政策，在市場經濟條件下逐步演變成以藥補醫機製，使公立醫院偏離了公益性軌道，導致了藥品價(jia) 格虛高，推動了醫藥費用不合理上漲。”成都醫學院附屬醫院藥劑科主任袁明勇說。

　　福建省政府副秘書(shu) 長賴碧濤說，福建三明從(cong) 2013年“試水”破解　“以藥養(yang) 醫”問題，並同步建立了補償(chang) 新機製，通過提高醫療服務價(jia) 格等多個(ge) 渠道，補償(chang) 取消藥品加成減少的收入，有效控製了醫療費用不合理增長，降低了患者醫藥費用負擔。2015年開始，福建全省在全國率先推開公立醫院藥品“零差率”銷售。

　　福建省衛計委主任朱淑芳說，2016年福建全省公立醫院藥品耗材占比同比下降4.64個(ge) 百分點，體(ti) 現醫務人員技術與(yu) 勞務價(jia) 值的診察護理手術治療等醫療服務收入占比同比提高2.51%。

　　今年4月8號，《北京市醫藥分開綜合改革實施方案》正式發布，3600多家醫療機構圍繞“醫藥分開、規範基本醫療服務項目、實施藥品陽光采購”三個(ge) 方麵進行改革，徹底告別以藥養(yang) 醫，實現補償(chang) 機製的“大換血”。改革後，藥品費用和藥費占比雙下降，醫療服務和費用變化符合改革預期。

　　數據顯示，從(cong) 4月8日至5月5日，北京三級醫院門急診次均藥費與(yu) 今年3月相比減少9.6%;住院例均費用減少4.1%;住院例均藥費減少17.7%。二級醫院門急診次均藥費減少14.8%;住院例均費用減少14.1%，住院例均藥費減少24.0%。

　　公立醫院“倒貼錢”補缺口

　　采訪中，《經濟參考報》記者也發現，一些地方公立醫院取消藥品加成後，相應的配套補償(chang) 措施不到位，導致公立醫院“倒貼錢”等連鎖反應，引發一些公立醫院管理者和醫護人員的擔心。

　　去年起，湖南省所有城市公立醫院全麵實行藥品零差率銷售。然而，目前的情況是，政府補償(chang) 少，醫療服務費用的提高彌補不了藥品收入的減少。

　　湖南省人民醫院副院長向華說：“目前，湖南很多醫院實行藥品零差率後補償(chang) 率沒有達到預期的80%。其中，湘雅三家醫院平均補償(chang) 率為(wei) 51.2%，湖南省直醫院平均補償(chang) 率為(wei) 67.44%。目前醫院買(mai) 設備靠的是醫院自身利潤，在實施藥品零差率後，醫院大型醫療設備的添置將麵臨(lin) 資金不足的問題。這種情形如不加以改善，數年後公立醫院將麵臨(lin) 沒有足夠能力更換醫療設備的尷尬局麵。”

　　湖南省政協委員、湘雅二醫院教授王雲(yun) 華認為(wei) ，現在湖南的大型公立醫院藥品價(jia) 格降下去，檢查費也降低了，這個(ge) 缺口隻能靠醫療服務價(jia) 格來補償(chang) 。但是醫院這方麵的收費不足以彌補減少的藥品加成和檢查費用，一旦醫院收支難以平衡，必定會(hui) 影響醫生的待遇和工作積極性。

　　四川省雅安市人民醫院副院長張德明說，長期以來，公立醫院無論是擴大規模還是改善軟硬件設施，絕大部分投入主要依靠醫院自籌資金解決(jue) ，導致醫院負債(zhai) 急速上升。取消藥品加成以後，如果提高醫療服務價(jia) 格不到位，政府補償(chang) 不足將導致公立醫院在債(zhai) 務償(chang) 還能力方麵雪上加霜。

　　“醫務人員也是醫改的主體(ti) ，取消藥品加成應該是一個(ge) 綜合的工程，但是目前在公立醫院中，醫生的勞務價(jia) 值還沒有得到很好的體(ti) 現，尤其是婦產(chan) 科、兒(er) 科醫生，勞動強度大，24小時工作，還經常麵臨(lin) 糾紛。取消藥品加成後，醫生的收入如何得到體(ti) 現，這是醫護人員普遍關(guan) 心的問題。”四川成都新都區人民醫院院長古翔儒說。

　　成都市新都區衛計局一名負責人說，公立醫院應該通過收入結構調整，確保及時消化取消藥品加成後造成的“缺口”。

　　低價(jia) 藥“中標死”引患者擔心

　　《經濟參考報》記者采訪發現，在一些藥品“零差率”政策已經落地的地方，由於(yu) 落地倉(cang) 促等原因，出現低價(jia) 藥、基本藥物斷供現象，引發患者擔憂。業(ye) 內(nei) 人士表示，改革推進過程中，應謹防類似現象“蠶食”改革成果。

　　在成都市一家醫院，多名患者告訴記者，現在在醫院購買(mai) 常用藥，有些藥價(jia) 確實便宜了一些，但算上掛號費也跟市場上買(mai) 藥差不多，關(guan) 鍵是排隊掛號的時間還是一樣久。

　　一位患者說：“相比藥漲價(jia) ，我們(men) 更怕藥品失蹤。最近，甲狀腺機能減退病人的常用藥——優(you) 甲樂(le) 在市場上又買(mai) 不到了。”

　　成都市第二人民醫院藥劑科主任程黔榮說，在目前補償(chang) 機製不完備的背景下，公立醫院普遍采取“以藥養(yang) 醫”獲得收入，維持運營發展。取消藥品加成後，如果配套改革跟不上，有可能加劇一些廉價(jia) 藥短缺。

　　福建省藥械聯合采購中心主任林崧說，綜合福建醫改這幾年來出現的情況來看，一些藥企的確會(hui) 出現“低價(jia) 中標之後不生產(chan) ”的現象，導致公立醫院的一些基本藥物臨(lin) 時性、季節性缺乏，也就是俗稱的“中標死”。

　　“福建三明醫改早期，由於(yu) 采購市場小，議價(jia) 能力低，也曾經遭遇到不少藥企的‘聯合圍剿’，導致‘低價(jia) 藥’、‘保命藥’斷供。這是改革中有可能會(hui) 遇到的普遍性問題。福建全省層麵推進醫改後，通過組成醫院談判‘聯合體(ti) ’等，議價(jia) 能力得到了增強，有效地緩解了部分藥品緊缺的狀況。”林崧說。

　　破解以藥養(yang) 醫須堅持“三醫聯動”

　　隨著公立醫院綜合改革全麵鋪開，取消藥品加成後，醫院的財政補償(chang) 能否到位成為(wei) 醫療界普遍關(guan) 注的問題。5月11日，財政部社保司副司長宋其超在新聞發布會(hui) 上表示，中央財政將對醫改試點縣市安排補助資金，每個(ge) 縣補助300萬(wan) 元，每個(ge) 新增試點城市補助2000萬(wan) 元，每個(ge) 城市的市轄區補助100萬(wan) 元。

　　專(zhuan) 家認為(wei) ，從(cong) 根本上破解“以藥養(yang) 醫”頑疾，仍需加快醫院行政體(ti) 製改革，健全外部支撐，暢通“供血”路徑。同時，堅持醫藥、醫療、醫保“三醫聯動”，避免“單兵突進、顧此失彼”。

　　健全財政補償(chang) 機製

　　“政府應增加對公立醫院的投入，完善醫療服務價(jia) 格體(ti) 係。”湖南省人民醫院副院長向華認為(wei) ，取消藥品加成後，公立醫院應該適當收取藥事服務費。藥學作為(wei) 臨(lin) 床一線學科，在臨(lin) 床用藥管理、用藥安全等方麵必不可少，醫院為(wei) 此投入了大量的人力、場地、物業(ye) 等，在藥品“零差率”的條件下，藥事零費率不符合經濟規律，也不利於(yu) 藥學學科的發展。

　　取消藥品加成後，成都市新都區政府財政加大補償(chang) 機製，讓醫院“輕裝上陣”。根據新都區的試點實施方案，醫院由此而減少的藥品加成收入由上級財政和區財政按照實際減少的數額審核撥付。在績效總量調控上，新都區還實施“托底調峰”原則，對收入水平達不到調控線的醫院進行財政“托底”，使其達到當地醫院平均水平;對超過調控線的進行“調峰”，超過部分按累進方式征收調節基金，將所征調節基金納入到同級財政預算，用於(yu) 保障醫院退休人員待遇及相關(guan) 費用。

　　取消藥品加成後，醫院帶來的收入減少目前還缺乏相應的補償(chang) 配套政策。新都區衛計局有關(guan) 責任人說，2015年該區取消藥品加成後醫院運行缺口是1600多萬(wan) ，這對基層財政來說是筆不小的負擔。

　　向華還認為(wei) ，建立新型的醫保支付製度迫在眉睫。應該改變目前的醫保費用結算周期，現在醫保機構拖欠醫院醫保費用已成為(wei) 普遍現象，嚴(yan) 重影響醫院正常合理經營，建議由傳(chuan) 統的事後審核支付改為(wei) 提前預付，及時支付醫院醫保費用，保證公立醫院可持續運轉，不然容易造成醫保、醫院、醫藥之間的“三角債(zhai) ”。

　　淨化藥品流通環境

　　破除“以藥養(yang) 醫”，還需減少藥品流通領域中間環節，提高流通企業(ye) 集中度，打擊“過票洗錢”，降低藥品虛高價(jia) 格。目前，福建、四川、湖南等省已出台了“兩(liang) 票製”方案。

　　湖南省醫改辦專(zhuan) 職副主任、省衛生計生委體(ti) 改處處長王湘生表示，“兩(liang) 票製”有利於(yu) 規範流通秩序，提高流通效率，治理藥品流通領域的亂(luan) 象。

　　“藥品流通是一個(ge) 節點到另一個(ge) 節點，中間節點少了，監管更有效了，也能加快建立藥品的流通追溯體(ti) 係，保障藥品安全。”四川省衛生計生委藥物政策與(yu) 基本藥物製度處處長鄒礴說，兩(liang) 票製將在當前藥品領域刮起一股清風，以往的層層加價(jia) 、醫生回扣等行業(ye) 潛規則將被打破，讓群眾(zhong) 受益、醫生清白、監管更有效，形成多贏的格局。

　　“下猛藥”還要看療效。對於(yu) 全國兩(liang) 票製的落實，鄒礴認為(wei) ，兩(liang) 票製落地還需要加強多部門的合作，建立部門聯動機製，同時細化相關(guan) 行業(ye) 的標準，尤其是根據各省省情製定細化措施，在保障藥品及時供應的前提下，有序推進。

　　記者了解到，在兩(liang) 票製落地的同時，四川已在全省實現了“五位一體(ti) ”的陽光采購，以信息化平台為(wei) 載體(ti) ，將藥品、醫用耗材、醫用設備、診斷試劑、二類疫苗全部納入陽光采購，切實降低虛高價(jia) 格。

　　數據顯示，開展藥品集中分類采購後，四川相同通用名藥品的價(jia) 格與(yu) 10年前相比，平均降幅為(wei) 42%，最大降幅達94%;實施醫用耗材陽光采購3年內(nei) ，年均降幅為(wei) 7.4%，年均節約采購資金近3.2億(yi) 元。

　　提升醫務人員積極性

　　“我現在每個(ge) 月比改革前增加了1千多元的收入。”成都新都區第二人民醫院康複科主任陳邦忠說，改革後，自己的收入不降反增，以前科室收入分配有“封頂線”，幹得再多也不會(hui) 多拿一分錢，現在沒有這層“天花板”了，大家的積極性都被調動起來了，科室醫護人員平均收入都有所上升。

　　陳邦忠的感受來自於(yu) 近年來成都新都區探索的醫院法人治理改革。長期以來，政府管理部門與(yu) 醫院之間責權邊界不清、醫院內(nei) 部“行政化”色彩濃厚，一直是公立醫院的“頑疾”。取消藥品加成後，如何釋放醫院內(nei) 生活力?

　　理事會(hui) 、管理層、監事會(hui) 組成了法人治理決(jue) 策、執行、監督機構……2012年8月至今，新都區第二人民醫院探索法人治理機構建設已經4年多，醫院對外拓展和內(nei) 部管理更加自主。

　　李雪是新都區第二人民醫院的工會(hui) 主席，從(cong) 2012年8月開始，她擔任該院第一屆監事會(hui) 監事長，承擔監管醫院運行的責任。“以前隻需要幹好自己工作就行了，現在還要隨時關(guan) 注醫院的發展，不能隻顧自己的‘一畝(mu) 三分地’，還要考慮到全院的未來。”李雪說。

　　“院長一個(ge) 人說了不算，對院長也是一種保護和關(guan) 愛，杜絕了權力的濫用。”新都區第二人民醫院院長劉旭東(dong) 說，法人治理核心是決(jue) 策層、執行層、監督層等利益相關(guan) 者之間的權力和利益分配與(yu) 製衡關(guan) 係的製度安排，保障了醫院決(jue) 策民主、科學，運行規範、可控，監督實時、有效。

　　福建省衛計委醫院管理局局長明強認為(wei) ，醫務人員是醫改的主力軍(jun) ，法人治理等現代醫院管理體(ti) 製為(wei) 政府權力下放搭建了平台，讓醫院在業(ye) 務拓展和內(nei) 部管理上擁有了更多自主決(jue) 策權，從(cong) 根本上釋放了醫院的內(nei) 生活力。