在4月11日國家發改委召開的醫療服務價(jia) 格改革工作座談會(hui) 上，國家發改委副主任胡祖才要求，各級各類公立醫院於(yu) 9月底前全部取消藥品加成，除中藥飲片外的藥品實行零差率銷售。

　　這是自2009年我國公立醫院改革以來的一個(ge) 裏程碑。但同時，這也成為(wei) 眾(zhong) 多公立醫院的一道關(guan) 口——取消藥品加成，醫院靠什麽(me) “過日子”?

　　對此，國家給公立醫院開出的“藥方”是——調整醫療服務價(jia) 格，以補償(chang) 取消藥品加成導致的醫院收入下降。中國青年報·中青在線記者了解到，在美國等發達國家，沒有藥品加成的情況下，醫院和醫生照樣過得很好，一個(ge) 重要的原因是，醫療服務價(jia) 格“足夠高”，比如，叫一輛救護車大約要付1000美元，治療小兒(er) 脫臼200美元，接種狂犬病疫苗1800美元等(不同地區，收費不同)。

　　但在我國，此輪醫改要讓病人接受掛號費從(cong) 8元漲到60元，手術費用從(cong) 原來的幾千元漲到近萬(wan) 元，這是當前公立醫院院長普遍擔心的問題。也就是說，醫療服務價(jia) 格的上漲，能否真正補上“藥品加成”的缺口?看病價(jia) 錢上去了，患者是否還會(hui) 前來就醫?分級診療後，大醫院的患者是否會(hui) 大幅減少?

　　日前，由中歐衛生管理與(yu) 政策中心主辦的衛生政策上海圓桌會(hui) 議上，來自北京、上海、深圳、南京、青島等地區的大醫院院長們(men) ，就公立醫院改革進行了激烈討論。中國青年報·中青在線記者發現，院長們(men) 在關(guan) 心醫院“收入是否減少”的同時，更關(guan) 心醫療服務質量如何提高、如何留住患者等核心問題。

　　大醫院期待簡政放權

　　“如果完全放到市場化環境下，首先垮下來的就是我們(men) 這些醫院!”西安交通大學第一附屬醫院施秉銀院長一開場，就給現場三甲醫院的院長們(men) 敲了警鍾。

　　他的意思是，現在看起來牛氣衝(chong) 天、每天人滿為(wei) 患的公立醫院，一旦被放到與(yu) 市場化的民營醫院同等競爭(zheng) 的環境下，必死無疑。舉(ju) 個(ge) 最簡單的例子，如果民營醫院可以和公立醫院一樣使用醫保，那麽(me) 病人是願意去環境優(you) 雅、服務態度好的民營醫院，還是去擁擠不堪、廁所裏味道刺鼻的公立醫院?如果民營醫院的醫生和公立醫院的醫生一樣可以參加職稱評定、執業(ye) 規範培訓，高水平醫生是願意待在一周7天少不了2天值班的公立醫院，還是更願意待在高收入的民營醫院?

　　施秉銀認為(wei) ，最大問題出在體(ti) 製、機製上，“我們(men) 要決(jue) 策一件事，沒有半年決(jue) 定不下來。另外，我們(men) 有很大的負擔，將來如果真正市場化，我們(men) 這些醫院就會(hui) 受到影響。”

　　類似的問題，青島大學附屬醫院院長王新生也感慨良多。他介紹，今年年初，醫院的救護車突然壞了，打算重新購入一台救護車，但遭到了醫院財務部門的反對，“我說為(wei) 什麽(me) 不能買(mai) ?他們(men) 說因為(wei) ‘沒有預算’，必須報到明年的預算裏，才能買(mai) 。”

　　更麻煩的問題還在後麵，王新生說，“現在我們(men) 要買(mai) 醫療器械，買(mai) 什麽(me) 樣的，都要報到省裏，省裏統一招標，然後無論如何，最低價(jia) 格者中標，什麽(me) 便宜你就得要什麽(me) 。”

　　王新生近年來開始探索一種新型的法人治理結構，其中最重要的一環就是“取消編製、實行年薪製、實行崗位責任製”，“我們(men) 希望政府真正簡政放權，不然我們(men) 公立醫院未來麵臨(lin) 那麽(me) 大的競爭(zheng) 壓力，一點兒(er) 沒有自主權，怎麽(me) 去競爭(zheng) ?”

　　施秉銀已經嚐到了一點“自主”的甜頭。2015年，西安交通大學第一附屬醫院向國家衛計委申請成立一家公司，2016年得到批準。這家新公司主要負責醫院科研成果的轉化，期待在藥品零加成以後，公司給醫院“做點補貼”。

　　實際上，取消藥品加成、增加醫療服務費後，像西安交大一附院這樣的大型醫院較過去仍存在著一年數千萬(wan) 元的收入差距，“這個(ge) 科技成果轉化公司，每年掙回這些錢，一點問題沒有。”施秉銀說。

　　“這家公司還收購了一家月子會(hui) 所，收了醫院裏所有的公車，你可以對外運營，也可以給我們(men) 提供服務。”施秉銀說。

　　“鬆散型”醫聯體(ti) 責權利不清

　　北京大學第三醫院(以下簡稱北醫三院)近年來積極參與(yu) 公立醫院改革，由特色學科牽頭成立醫聯體(ti) ，來幫助更多的基層醫院。

　　不過這一過程，牽扯了醫院較多精力。該院院長喬(qiao) 傑認為(wei) ，這些“鬆散型”的醫聯體(ti) ，因為(wei) 沒有明確的責任、權力和利益的分配，很難做好、做實。比如，一個(ge) 婦產(chan) 科的大專(zhuan) 家被派到基層醫聯體(ti) 單位，在社區坐診一天，而這一天，最多也就三五個(ge) 病人前來問診，且其中幾乎沒有專(zhuan) 科對口的病人，“這其實是一種資源浪費，這種專(zhuan) 家在我們(men) 醫院一天至少看幾十個(ge) “專(zhuan) 病”病人，還有疑難雜症，讓他下去基層坐診一天，看不了幾個(ge) 病人，真是資源浪費。”

　　一些三甲醫院積極參與(yu) “鬆散型醫聯體(ti) ”的動力不足，更願意直接接受政府的邀約，托管某個(ge) 剛剛落成的新醫院。事實上，緊密合作後，大醫院才真正有動力去“服務基層”。

　　廣東(dong) 省中醫院副院長、黨(dang) 委書(shu) 記翟理祥就接到過很多類似的邀請，他介紹，在廣東(dong) ，包括中山大學附屬醫院在內(nei) 的城際醫院，大多都會(hui) 接到地方政府的邀請，“政府建好醫院委托我們(men) 管理，或者希望在那個(ge) 區域辦分院邀請我們(men) 去。”

　　據悉，廣東(dong) 省中醫院現在有5個(ge) 院區，3000多張床位，5000多名職工，2016年的門診服務總量741萬(wan) 人，收治的病人數為(wei) 11.8萬(wan) ，手術14萬(wan) (台次)，“效率比較高”。

　　以廣州市民政局慈善總會(hui) 建設的“廣州市慈善醫院”為(wei) 例，這家醫院的資產(chan) 是民政局的，而醫務人員是廣東(dong) 省中醫院派的，日常經營管理由廣東(dong) 省中醫院負責;而珠海市中醫院，一家地區三甲醫院，則把整個(ge) 資產(chan) 、人員完全交給廣東(dong) 省中醫院托管。

　　分級診療才是對大醫院的挑戰

　　采訪中，中國青年報·中青在線記者發現，各大醫院對“取消藥品加成”這個(ge) 當下改革的最大亮點早已做好了準備。相比之下，他們(men) 對此後分級診療的進一步推進有更多擔心。

　　施秉銀算了一筆賬：“比如一個(ge) 大醫院，如果按照一年營收30億(yi) 元來算，藥品收入大概占了12億(yi) 元，利潤是1.8億(yi) 元。這1.8億(yi) 元中的90%要通過醫療服務價(jia) 格調整進行彌補，也就是說我們(men) 要自己內(nei) 部消化1800萬(wan) 元，這1800萬(wan) 元對於(yu) 我們(men) 這樣的大醫院來講所占比例不是太大。”

　　分級診療則不同。按照國家規劃，今後90%的病人應在本地基層醫院就診。“假如病人數量大幅度下降，對我們(men) 非常致命。”施秉銀認為(wei) ，所有的大醫院現在都該為(wei) 未來做打算。比如西安交大一附院早早布局了30所基層托管醫院，這些醫院基本覆蓋了西安周邊的縣市，“這能保證我們(men) 將來有一定的患者資源。”

　　重慶醫科大學附屬第一醫院則把重點放在了“疑難危重病例”上，副院長呂富榮表示，他們(men) 的做法是把“大超市”做成“精品店”。去年，這家醫院拿出3000萬(wan) 元，用於(yu) 鼓勵各個(ge) 科室收治疑難危重症患者，“考核指標從(cong) 原來的門診住院手術(台次)這些總收入，調整為(wei) 收治疑難危重症患者的比例，比如外科強調100個(ge) 病人當中收多少手術病人，這些手術病人當中三四級手術又占了多少。”

　　同時，“急慢分治”被放到了重要位置上考量。重慶醫科大學附屬第一醫院的分院去年新設了老年養(yang) 護中心，其中增加了“慢病區”，去年一年接收轉診病人800個(ge) ，這800人占醫院病人總量的0.6%，但它卻占了醫院6%以上的床位，“從(cong) 難病、慢病角度切入，可以保證醫院平穩過渡。”

　　中歐國際工商學院醫療管理與(yu) 政策研究中心主任蔡江南預測，未來，中國靠收治患者數量、靠薄利多銷的大醫院將整體(ti) 轉型。(記者 王燁捷)