唐 鈞執筆

　　“十二五”以來，北京市的老齡工作取得了很大的成就。2015年，北京市市戶籍人口平均期望壽命為(wei) 81.95歲，已經達到了發達國家的水平2015年北京市城鄉(xiang) 老年人口狀況調查中有對老年人幸福感的調查，其中將近八成的老年人都對自己生活給予積極、肯定的評價(jia) 。

　　但是，老齡化發展進程的加速以及未備先老的發展態勢，仍然會(hui) 對北京市的社會(hui) 經濟發展產(chan) 生負麵影響。因此，“十三五”期間，為(wei) 失能老人，尤其是完全失能老人，應該是建立起長期照護保險是進一步完善中國的社會(hui) 保障製度的題中應有之義(yi) 。

　　一.建立長期照護保險的背景

　　就宏觀背景而言，研究長期照護保險顯然與(yu) 人口老齡化進程加速相關(guan) ;而在因老齡化引發的諸多次生問題中，與(yu) 長期照護保險關(guan) 係最為(wei) 密切的是醫療保險。以下分而述之：

　　(一).人口老齡化形勢嚴(yan) 峻

　　2015年北京市2170.5萬(wan) 常住人口中，60歲及以上的老年人口為(wei) 340.5萬(wan) 人，所占的比重為(wei) 15.7%，仍處於(yu) 輕度老齡化階段;但是，如果按戶籍人口計算，2015年底，北京市60歲及以上戶籍老年人口約313.3萬(wan) ，占總人口1340.5萬(wan) 人的23.4%，已經到了中度老齡化階段。上述人口態勢說明，常住人口以中青年人，或曰勞動年齡人口為(wei) 主。但在限製外來人口的未來趨勢下，北京市人口老齡化程度會(hui) 應人口規模的機械變動而再加速。

　　以下兩(liang) 個(ge) 方麵是需要給予特別關(guan) 注的：其一是戶籍老年人口數量的變化。實際上，在北京市常住的老年人口中，94%都是戶籍老人。其二，在戶籍老人中，“80歲及以上”的高齡老人近五年來增長很快，增長的幅度將近2/3。這兩(liang) 組書(shu) 局都與(yu) “需要長期照護”一般呈正相關(guan) 關(guan) 係。

　　(二).醫保基金無法滿足長期照護需求

　　北京市衛生總費用從(cong) 2011年的977.26億(yi) 元，增長到2014年的1594.64億(yi) 元，上漲幅度為(wei) 63.2%，高於(yu) 全國平均漲幅17.3個(ge) 百分點。原因之一，是北京市醫療保險的覆蓋率非常高，三項製度(城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農(nong) 村合作醫療)基本上都在97%以上。2015年，享受三項製度待遇的老年人中，城鎮職工醫保269.5萬(wan) 人，城鎮居民醫保19.8萬(wan) 人，新農(nong) 合61.6萬(wan) 人。前者的比重為(wei) 77%，後兩(liang) 者相加占23%。

　　研究表明，當前北京市醫療保險基金十分緊張。原因有三：一是北京市三項醫保製度的待遇水平在全國都是最高的;二是因為(wei) 在個(ge) 人賬戶上曾經實行了特殊政策，以致醫保基金積累甚少。三是城鎮職工醫保基金的籌資來源僅(jin) 為(wei) 用人單位和勞動者個(ge) 人繳納，回旋餘(yu) 地很小;

　　因此，北京市醫療保險基金分外脆弱。表現在實際工作中，一是醫保基金曾出現赤字(雖然規模不大)。城鎮職工醫保在2012年，城鎮居民醫保和新農(nong) 保在2013年都出現過當年收不抵支的情況。二是醫保基金累計結餘(yu) 很低。北京市基本醫療保險基金2015年收入786.3億(yi) 元、支出719.4億(yi) 元億(yi) 元，當年結餘(yu) 66.9億(yi) 元，滾存結餘(yu) 294.0億(yi) 元。

　　以上的研究數據表明：為(wei) 了應對人口老齡化的快速發展和緩解醫療保險的不堪重負，建立北京市長期照護保險製度勢在必行，而且必須是一項與(yu) 醫療保險分離的獨立的社會(hui) 保險製度。

　　二.北京市老年人的長期照護需求

　　為(wei) 了讓建立北京市的長期照護保險製度合乎民情民意，接下來就以“2015年北京市城鄉(xiang) 老年人口狀況調查”的問卷數據，對北京市老年人的長期照護需求和意願進行相關(guan) 的統計分析。

　　(一).北京市調查對象的基本情況

　　本次抽樣調查的統計結果如下：

　　1.調查對象的人口學特征

　　本次調查的調查對象涉及3668位老人，年齡均在60歲及以上，女性與(yu) 男性為(wei) 54∶46，城鎮戶口與(yu) 農(nong) 村戶口之比為(wei) 77∶23，處於(yu) 婚姻狀態的老人占76%，核心家庭占46%。教育水平在高中程度及以上的老人占52%，工作單位屬於(yu) “體(ti) 製內(nei) ”的老人占86%。

　　2.調查對象的社會(hui) 學特征

　　家庭的權力結構趨向於(yu) 個(ge) 性化和民主化，家庭中的重大事項共同商量的占54%。代際互動“積極”與(yu) “消極”處於(yu) 均勢，但有經濟往來，在有需要時家庭仍然是獲得社會(hui) 支持的主渠道。

　　3.老年人的經濟狀況

　　就收入而言，應該在月人均2500—3500元之間，主要的來源是養(yang) 老金。就支出而言，月人均不到1400元，最主要支出是夥(huo) 食費、醫療費。從(cong) 現實狀況和老人的自我評價(jia) 看，老年人的經濟狀況屬於(yu) 中等水平，其中相對寬裕的占25%，基本夠用的占65%。

　　(二).北京市老年人的健康狀況和醫療保險現狀

　　本次抽樣調查的統計結果如下：

　　1.北京市老年人的健康狀況

　　北京市老年人的健康狀況並不十分樂(le) 觀，一年中有17 %的老年人曾經住過院。慢性非傳(chuan) 染性疾病是威脅老年人健康的最主要疾病，86%的老年人都有慢性疾病，其中患高血壓的占51%，患心腦血管病的占35%，患骨關(guan) 節病的占39%，患白內(nei) 障27%，患糖尿病的占21%。

　　在看病時，老年人會(hui) 遇到很多問題。其中比較突出的是：排隊時間太長，占77.2%;手續繁瑣，占41.5%;收費太高33.7%。

　　除了生病，影響老年人健康或曰日常生活活動能力的還有各種生理機能的衰退。有視力障礙的老年人為(wei) 20%，有聽力障礙的老年人為(wei) 24%，行動不便的老年人占19%;20%左右的老年人日常生活中要借助各種生活輔具。

　　2.北京市老年人的醫療保險現狀

　　北京市的醫療衛生政策處於(yu) 全國領先地位，醫療保險覆蓋麵廣泛，達88%，其中參加城市職工醫保的占53%，參加城市居民醫保的占16.7%，參加新農(nong) 合的占17.6%。但是，三種醫保製度待遇雖相對其他省市較為(wei) 優(you) 厚，但城市職工醫保同城市居民醫保和新農(nong) 保相比，還是差距較大。

　　一年中，醫療費用在1萬(wan) 元以上的占25%。在醫療費用中，涉及到自付和自費部分的老年人為(wei) 89%，平均費用為(wei) 4457元。因此，有45%的老人還是覺得醫療費用負擔較重。

　　(三).北京市老年人的長期照護需求和意願

　　本次抽樣調查的統計結果如下：

　　1.北京市老年人的長期照護需求

　　北京市生活不能自理的老年人占比為(wei) 5%，大約是15萬(wan) 人左右，他們(men) 的長期照護需求十分突出。以最基本的“日常生活活動能力量表(BADL)”中1—2項失能狀況的為(wei) 輕度失能;3—4項的為(wei) 中度失能;5—6項的為(wei) 重度失能，按此計算，其中輕度失能的占3%，中度失能將近1%，重度失能1%多一點。

　　從(cong) 目前的情況看，還是傾(qing) 向於(yu) 在家庭內(nei) 部解決(jue) ，占比達76%;但也有24%老人表示能夠接受機構服務，對於(yu) 社區服務，則基本上沒有概念。老年人對服務付費的擔心非常明顯，認為(wei) “老年服務機構收費太高”，占44%。老年人希望政府能夠給予補貼，覺得長期照護的費用應該由政府承擔的，竟高達77%。

　　2.北京市老年人的長期照護意願

　　對於(yu) 長期照護保險，有43%的老年人明確表示願意參加。在表示願意參保的老年人中，願意交費在300元以下的又是43%;但有持積極態度的，願意交費在900元以上居然也是43%。

　　對於(yu) 商業(ye) 保險，回答“願意”的占30%，回答“不願意”的占38%。原因是保險公司的公信力沒有得到認可，表示不信任商業(ye) 保險的占46%。

　　綜上所述，中國的長期照護保險，應該學習(xi) 日本的經驗，走個(ge) 人投保和政府補貼並舉(ju) 的路子，同時，可以以社會(hui) 保險來解決(jue) 完全失能老人的照護問題，而以商業(ye) 保險來滿足部分失能老人的照護需求。

　　三.關(guan) 於(yu) 建立北京市長期照護保險的建議

　　根據是以上的調查分析，為(wei) 在北京市能夠創新一項真正意義(yi) 上的長期照護保險製度，特提出以下建議：

　　(一).著力解決(jue) 最嚴(yan) 重的失能失智老人照護問題

　　建議北京在市級層麵的製度設計上，可以先著力解決(jue) 最嚴(yan) 重的完全失能失智老人的問題，因為(wei) 這部分老人不但自己痛苦異常，而且會(hui) 影響全家都不得安寧。

　　1.老年人失能狀況的三個(ge) 層次

　　在喪(sang) 失生活自理能力的老年人中，最嚴(yan) 重的層麵是完全失能失智，第二個(ge) 層麵是喪(sang) 失基本生活能力，第三個(ge) 層麵是喪(sang) 失社會(hui) 交往能力。這三個(ge) 層麵是曆時性的，最初是喪(sang) 失社會(hui) 交往能力，出不了門，坐不了車，理不了財，購不了物，等等;繼而是喪(sang) 失基本生活能力，洗不了澡，在室內(nei) 活動都有困難，等等。最後就是完全失能失智，起不了床、不認識親(qin) 人，等等。

　　因為(wei) 長期照護與(yu) 臨(lin) 床護理不是一回事，長期照護需求針對的是老年人的生活不能自理，而這種被稱為(wei) “失能”的狀況至少由三種原因造成：其一是疾病，主要是慢性病;其二是認知障礙，即通常所謂的失智;其三是生理的和精神的機能衰退。在失能老人中，完全失能的老人又是重點中的重點。

　　2.完全失能失智老人的標準

　　完全失能失智老人的具體(ti) 表現為(wei) 癱瘓在床、不認識親(qin) 人，24小時都需要有人照料陪護。這兩(liang) 條標準是從(cong) 提供服務的角度出發的，很容易鑒別，而且在政策實施中不容易出錯，也很難出現道德風險。同時，這也容易得到公眾(zhong) 的理解，因為(wei) 如果一個(ge) 人不是早逝或猝死的話，都必然要經曆這一痛苦的過程。現在一些城市設計的失能標準、鑒別方法及工作程序過於(yu) 醫學化，看起來很科學，但不實用。操作起來過於(yu) 複雜，而且容易引起歧義(yi) 。

　　如果用最基本的“日常生活活動能力量表(BADL)”的6項指標——吃飯、穿衣、上廁所、上下床、洗澡、室內(nei) 行走——去測量，完全失能的標準就是符合“不能自己吃飯、不能自己穿衣、不能自己上廁所、不能自己上下床”這4項中的2項。統計結果表明，這部分完全失能老人大約占老年人總數的2.3—2.7%。這個(ge) 調查數字得到國內(nei) 其他同類研究的支持，並與(yu) 日本、台灣的同類研究高度一致。如果謹慎一點，將完全失能的比例放大到3%，應該是沒有問題的。

　　對於(yu) 完全失能的老年人而言，其生存期和失能的時間是有規律可尋的;同時，他們(men) 的生活需要是有限的和相對穩定的，最主要的就是24小時需要有人陪護。研究表明，在中國的大城市中，發生完全失能的年齡平均為(wei) 79歲，完全失能後的存活時間平均為(wei) 44個(ge) 月。

　　3.解決(jue) 完全失能失智老人照護問題的經費測算

　　2015年，北京市60歲及以上的老年人為(wei) 313.3萬(wan) 人，如果其中3%的老年人完全失能，大約9.4萬(wan) 人。如果每人每月得到長期照護保險金3000元，共需2.82億(yi) 元，一年則需要33.84億(yi) 元。如果每人每月得到保險金5000元，共需4.7億(yi) 元，一年則需要56.4億(yi) 元。

　　(二).長期照護保險籌資方案

　　享受城鎮職工醫保待遇的老年人，一般都是享受城鎮職工養(yang) 老保險待遇的老年人。2015年，前者為(wei) 270萬(wan) 人，後者為(wei) 237萬(wan) 人，兩(liang) 者的差距可能是2014年機關(guan) 事業(ye) 單位參加了醫保但還沒參加社保。試點可以考慮從(cong) 享有城鎮職工醫保待遇的老年人這個(ge) 群體(ti) 開始。

　　若是能按每月100元的標準，主要從(cong) 現有的各項社會(hui) 保險基金中籌資，每月可籌資2.70億(yi) 元，以此建立一個(ge) 長期照護基金;按3%的老年人完全失能計算，9.4萬(wan) 享有城鎮醫保的老年人中，有8.1萬(wan) 人需要得到長期照護服務，如果每人每月得到保險金3000元，僅(jin) 為(wei) 2.43億(yi) 元，足夠支付了。

　　在用上述長期照護基金解決(jue) 了四分之三有需要的完全失能老人照護服務的基礎上，政府再從(cong) 其他渠道每月籌集6000萬(wan) 元(共需8000萬(wan) 元，但參保職工籌集的資金還餘(yu) 2000餘(yu) 萬(wan) 元)，剩下的享受城鄉(xiang) 居民醫保的老年人失能照護問題也可以解決(jue) 了。

　　該方案具有以下三個(ge) 方麵的優(you) 勢。其一，大多數老人說自己的養(yang) 老金不夠，實際上不是說日常生活費用不夠，更多的是害怕自己病了和不能自理了的時候，錢不夠用。現在北京市醫保待遇高，退休人員是滿意的。如果把長期照護的問題也解決(jue) 了，老人便沒有回顧之憂了。其二，看起來，拿社會(hui) 保險基金來參加長期照護保險，似乎沒有先例。但實際上美國專(zhuan) 門針對老年人的Medicare製度，其籌資方式就是從(cong) 工資稅(實際上就是養(yang) 老保險費)中扣除。所以，從(cong) 國際經驗和國內(nei) 實踐看，道理上都是說得通的。其三，采取這種方案最大的好處是，當月籌集資金，當月就可以兌(dui) 現。在經濟下滑大背景下，再要用人單位和勞動者個(ge) 人繳納社會(hui) 保險費不太現實，完全靠政府投入也不合適。所以用這種方法，最主要的是避免了再額外增加用人單位和勞動者個(ge) 人的負擔。

　　(三).逐步解決(jue) 部分失能老人的照護問題

　　研究表明，前文所述第二個(ge) 層麵的“部分失能老人”，與(yu) 第一個(ge) 層麵合起來大概為(wei) 5%左右，即BADL的6項指標中有一項符合的就納入。除去第一層麵的完全失能老人之後，還有2.5—3.0%左右。這些“部分失能老人”並不需要24小時陪護，他們(men) 除了需要解決(jue) 吃飯的問題之外，還包括每周洗2次澡，每周2天出門活動，等等。如果送飯按0.5個(ge) 小時、洗澡按1個(ge) 小時、出門活動按1個(ge) 小時計算，那麽(me) 每周共需7.5個(ge) 小時照護服務。按每小時50元計算，每周需375元，每月需1500元。這部分人大約占老人總數的2%—3%，共6—9萬(wan) 人，每月需0.9億(yi) 元至1.5億(yi) 元左右。

　　對於(yu) 這部分老人，可以把籌集資金的任務交給各區，讓各區政府根據提供的服務項目來做決(jue) 定，以上所說是最基本的服務，服務項目可以根據需要擴充。籌資的方式可以用社會(hui) 保險的方式，也可以用補貼或救助的方式。當然，用誌願服務來解決(jue) 其中的一部分問題，也是值得提倡的。

　　對於(yu) 第三個(ge) 層麵的“部分失能老人”，即以IADL量表(工具性日常生活活動能力)測定的失能老人，對他們(men) 的服務可以由區裏製定服務菜單，讓老人自己根據需要來選定。

　　同時，以上兩(liang) 個(ge) 層麵的長期照護服務的成本也可以考慮用商業(ye) 保險的方式來籌集。即投保人每月投入多少，經過一段時間，譬如5—10年的積累，再每月給付多少。

　　(四).長期照護保險的相關(guan) 經驗

　　1.長期照護保險的社會(hui) 性

　　長期照護保險本質上是為(wei) 失能老人必需的長期照護服務籌資，如前所述，必須是一項獨立的社會(hui) 保險項目，不要因“醫養(yang) 結合”乃至 “醫養(yang) 融合”的口號將醫療服務和社會(hui) 服務混為(wei) 一團。全世界都一樣，醫療服務普遍被認為(wei) 是門檻極高的專(zhuan) 業(ye) 服務，隻要沾上醫療的邊，成本就上去了。因此，根據國際經驗，長期照護服務被認定是“社會(hui) 服務”，由老年服務機構來實施。在當代中國，在北京，一定要堅持這一點，不然的話，籌集更多的資金，也難填“醫療”這個(ge) 無底洞。譬如住院時的基本生活服務本是護士的工作，但是現在都推給“護工”來做，服務成本也由此“順理成章”地由病人及其家庭來承擔了。

　　2.長期照護服務由社會(hui) 提供

　　按照國際經驗，長期照護服務一般是交由民間的服務機構來提供。現在一說養(yang) 老，就跟政府要錢要地。實際上，研究表明，一個(ge) 有200—400張床位的老年服務機構，有80%以上的入住率，經營得當，完全可以有12—15%的利潤(不包括物業(ye) 的建築成本，但包括租金)，投資5年後左右能夠收回成本，而且可以長期經營。據預測，到本世紀末，中國社會(hui) 始終處於(yu) 重度老齡化階段，老年服務的百年老店是有望的。所以，從(cong) 引入民資的角度，可以有一批老年服務設施的物業(ye) 擁有者，更需要一批類似酒店管理集團的輕資產(chan) 的服務運營商，今後的發展方向應該是民辦民營為(wei) 主(物業(ye) 擁有和運營管理分開)，公辦民營為(wei) 輔。現在的問題是民間投資都湧向高大上，這與(yu) 中國社會(hui) 的實際需求不符，所以造成種種虧(kui) 損。老年服務機構的發展方向應該是“中檔設施，小型適用，專(zhuan) 業(ye) 水準，優(you) 質服務，融入社區，兼顧居家”。

　　3.居家、社區、機構養(yang) 老融合發展

　　從(cong) 某種意義(yi) 上說，居家養(yang) 老和社區養(yang) 老各自獨立來做，可能是做不起來的。自身沒有生存和發展能力，光靠政府長期購買(mai) 服務來支撐並不是發展方向。所以，前述老年服務經營商應該將機構服務、社區服務和居家服務串聯起來做，將專(zhuan) 業(ye) 機構做成“旗艦店”，再由“旗艦店”將服務延伸到社區，由社區延伸到居家，形成一個(ge) 非公有、體(ti) 製外的專(zhuan) 業(ye) 服務體(ti) 係。這樣，老年服務才有希望得成功。