2016年5月27日，中共中央政治局就人口老齡化的形勢和對策舉(ju) 行了第三十二次集體(ti) 學習(xi) 。在會(hui) 上，習(xi) 近平總書(shu) 記指出：要“落實支持養(yang) 老服務業(ye) 發展的政策措施”，建立“相關(guan) 保險和福利及救助相銜接的長期照護保障製度”。國際上， “長期照護”和“長期照護保險”等概念非常流行。現在習(xi) 近平總書(shu) 記提“長期照護保障製度”，而且涉及到社會(hui) 保險、商業(ye) 保險、社會(hui) 福利、社會(hui) 救助，這顯然是一個(ge) 有中國特色的新概念。怎麽(me) 理解“長期照護保障”?怎樣落實習(xi) 近平總書(shu) 記的指示精神?唐鈞老師研究老年服務將近20年，去年他為(wei) 我們(men) 分析了“十二五”期間老年服務的進展、收獲和不足以及對“十三五”的展望。2016年，唐老師又受有關(guan) 政府部門的委托，做了兩(liang) 個(ge) 與(yu) “長期照護保障”相關(guan) 的研究課題。今天我們(men) 再請唐老師同我們(men) 分享一下他的研究成果。

　　領導文萃：唐老師，去年我們(men) 聊的話題就是老年服務和長期照護，為(wei) 什麽(me) 您今年還提出要聊題目相近的老話題。

　　唐鈞：我今年受有關(guan) 部門的委托，做了兩(liang) 個(ge) 與(yu) 老年服務和長期照護相關(guan) 的課題。但是，研究的結果使我感到並不樂(le) 觀。對於(yu) 你的問題，最直截了當的回答是，因為(wei) 中國的老年服務和長期照護又走到了一個(ge) 十字路口，如何看清今後發展的方向顯得格外重要。方向把握得好，老年服務和長期照護能夠使人民群眾(zhong) 得益並具有明顯的獲得感，尤其是可以為(wei) 老年群體(ti) 解除後顧之憂。方向把握不好，老年服務和長期照護也有可能會(hui) 像住房、醫療領域一樣，滑向一個(ge) 事與(yu) 願違的尷尬境地，政府、社會(hui) 和個(ge) 人大量地投入，人民群眾(zhong) 卻很少或者沒有得益，因而也就沒有獲得感，甚至產(chan) 生被剝奪感。這對老齡化程度日趨嚴(yan) 重的中國社會(hui) ，其結果可能是災難性的。

　　領導文萃：您說得如此嚴(yan) 重?是不是有點誇張啊?

　　唐鈞：從(cong) 現在的情況看，老齡化對中國而言，其實問題並不在於(yu) 常說的“未富先老”，而在於(yu) 如今學界常說的“未備先老”。

　　30多年前,人口學家鄔滄萍曾說：“我國現在是個(ge) 發展中國家，還是個(ge) 窮國，而預計在本世紀末人口就會(hui) 變成老年型。”“有人比喻我們(men) 是‘窮國患了富國的人口病’”。後人根據這段話，演繹出了“未富先老”這個(ge) 說法。但是，改革開放30多年之後，到2015年，中國的經濟規模達10.42萬(wan) 億(yi) 美元，穩居世界第二。人均GDP也已達到8016美元，躋身於(yu) “上中等收入國家”的行列;如果今後能持續保持6%以上的增長幅度，就有可能在2025年左右，人均GDP超過12000美元而邁入“高收入國家”行列。所以說，“未富先老”的帽子現在恐怕對中國已經很不合適。

　　領導文萃：是啊，加上黨(dang) 和政府能夠“集中力量和資源辦大事”的中國特色，應對“人口老齡化”應該也不在話下。

　　唐鈞：不過，要集中力量和資源，也不能“臨(lin) 時抱佛腳”。我們(men) 得未雨綢繆，所以，如今的現實問題是學界常說的“未備先老”。

　　今年5月27日，中共中央政治局就人口老齡化的形勢和對策舉(ju) 行了第三十二次集體(ti) 學習(xi) 。在會(hui) 上，習(xi) 近平總書(shu) 記指出：要“落實支持養(yang) 老服務業(ye) 發展的政策措施”，建立“相關(guan) 保險和福利及救助相銜接的長期照護保障製度”。

　　領導文萃：長期照護保障製度?這好像是個(ge) 新的提法。您能不能先給我們(men) 解讀一下。

　　唐鈞：這個(ge) 提法，最早是全國老齡辦副主任王建軍(jun) 2015年在山東(dong) 省考察時總結山東(dong) 省老齡工作的經驗後提出的。按照我的理解，長期照護保障是一個(ge) “大保障”的概念：第一，使用“保障”一詞，是要把用於(yu) 籌資的保險、補貼等資金保障手段和用於(yu) 生活照料和護理、康複的服務保障手段無縫鏈接，融為(wei) 一體(ti) ;第二，在籌資方麵，廣開門路，社會(hui) 保險、商業(ye) 保險、政府補貼、公益慈善等手段，可以用的都用上，為(wei) 不同收入水平的社會(hui) 群體(ti) ，設置不同的資金籌措渠道;第三，在服務方麵，倡導“中檔設施、小型適用、專(zhuan) 業(ye) 水準、優(you) 質服務、融入社區，惠至居家”;第四，實現的“大保障”的組織保證，需要各相關(guan) 政府部門，包括財政、人力資源和社會(hui) 保障、民政、衛生和計劃生育等通力合作。

　　領導文萃：我明白了，老年服務和長期照護需要黨(dang) 和政府全盤考慮，統一規劃;各政府職能部門各司其職，密切配合;全社會(hui) 和衷共濟，形成共識。隻有這樣，才能將這項製度建立起來。

　　唐鈞：是的，尤其要關(guan) 注的是，各相關(guan) 的政府部門不能光顧自己的部門利益。環顧世界，發達國家大多設衛生福利部，這也就意味著，醫療衛生是被當作一項社會(hui) 福利製度來實施的。社會(hui) 保險機構雖然相對獨立，但在行政歸屬上，大多仍歸於(yu) 衛生福利部旗下。然而，在中國，要建立長期照護保障製度至少會(hui) 涉及三個(ge) 平行的政府職能部門——民政部、人社部和衛計委。開個(ge) 玩笑，事關(guan) “三個(ge) 和尚”，喝水就有可能成問題了。

　　領導文萃：嗬嗬，怪不得一開始就覺得您對這個(ge) 問題顯得憂心忡忡。

　　唐鈞：我最近到東(dong) 部地區走了走，從(cong) 一些地方設計的長期照護保險試點方案看，真是不太樂(le) 觀。因為(wei) 他們(men) 把長期照護服務當作醫療服務的衍生品來看待，那長期照護保險也就成了醫療保險的附屬品。這個(ge) 大方向就錯了，可以說與(yu) 國際經驗正好背道而馳。

　　領導文萃：這是怎麽(me) 一回事?的確聽說一些地方已經擬定了長期照護保險的方案，有的地方甚至已經開始試行，難道……

　　唐鈞：要弄清這個(ge) 問題，我們(men) 還是稍稍扯遠點，先來看看國際上已經實施長期照護保險製度的國家和地區的經驗，看看他們(men) 的政策思路和製度安排是怎樣的。

　　20世紀60年代以後，發達國家紛紛進入人口老齡化階段，醫療服務和醫療保險感受到了巨大的壓力。有研究表明：美國、日本以及歐洲一些國家醫療費用大幅度增長的原因，除了醫療技術發展造成的費用增加，主要是由於(yu) 人口老齡化。

　　領導文萃：您是說，人口老齡化會(hui) 使醫療服務和醫療保險麵臨(lin) 巨大的壓力和挑戰。

　　唐鈞：沒錯，從(cong) 某種意義(yi) 上說，在老齡化社會(hui) 中，醫療服務和醫療保險帶來的壓力實際上要大過基本生活保障。我們(men) 來看看中國“十二五”期間的一些相關(guan) 數據：2010年，城鎮職工基本醫療保險的參保退休人員是5944萬(wan) 人，而到2015年，則參保退休人員已經增加到7531萬(wan) 人。5年間的增長幅度為(wei) 27%，這是因為(wei) 60年前建國初期出生的一代人邁進了老齡化的門檻。

　　退休參保人員的劇增，加重了醫療保險製度的負擔。根據人社部的統計公報，2010年城鎮職工基本醫療保險支出為(wei) 3272億(yi) 元，到2015年已經增加到7532億(yi) 元，5年中的增長幅度為(wei) 130%。再看“十二五”期間中國衛生總費用，這是一個(ge) 國際通用的宏觀數據，2010年為(wei) 2.0萬(wan) 億(yi) ，到2015年增加到4.0萬(wan) 億(yi) 元，增長幅度為(wei) 100%。當然，醫療總費用和城鎮職工醫保費用的上漲，不完全是人口老齡化所致。但說老齡化是最主要的影響因素，應該是無可置疑的。

　　領導文萃：哇，在“十二五”期間的5年時間裏，隨著老齡化進程的加速，醫療服務和醫療保險的費用都在翻番地漲啊。

　　唐鈞：是的。不知你是否聽過一個(ge) 流行的說法：平均而言，一個(ge) 人一生的醫療費用，70%是用在臨(lin) 終前的最後一個(ge) 月。

　　領導文萃：好像聽說過。

　　唐鈞：但是，接著又有研究表明，臨(lin) 終前的短期醫療費用大幅增加，主要是護理費用的增加。

　　領導文萃：哦，護理的費用其實大過治療的費用，可以理解。

　　唐鈞：再進一步研究，又有新的發現。老年人最需要的幫助，並不是醫療上的臨(lin) 床護理，而是生活照料。在護理學中，生活照料被稱為(wei) “基本護理”，本應是護士的職責。但現在中國的醫院裏，這一塊被剝離出來讓病人的家屬自己去做。家屬如果做不了，就請“護工”。這樣，醫療保險就不負擔相應的費用了。

　　但是，對於(yu) 老年人來說，生活照料恰恰是最離不開的。最近學了一個(ge) 與(yu) 長期照護相關(guan) 的專(zhuan) 業(ye) 名詞，叫做“衰弱”。這就是說，老年人的失能不完全是因為(wei) 生病，至少還有兩(liang) 個(ge) 其他的原因也會(hui) 使老人生活不能自理，這就是因為(wei) 衰老而導致的功能衰退和認知障礙。於(yu) 是，便由此而導致了一個(ge) 新的專(zhuan) 業(ye) 和職業(ye) 的誕生，這就是長期照護。

　　接下來，一部分非治療性的護理和康複服務，也被從(cong) 醫療服務中劃分出來，加入到長期照護中。所謂“非治療性的護理和康複服務”，是指其目標不是為(wei) 了“治愈”，而是為(wei) 了延緩老年人罹患的慢性病病情發展，並盡可能地維持老人生理機能和精神健康。

　　領導文萃：哦，原來長期照護服務是這麽(me) 來的，與(yu) 醫療服務的中的臨(lin) 床護理不是一回事啊。

　　唐鈞：你聽說過日本有個(ge) 詞叫做“介護”嗎?

　　領導文萃：曾經在媒體(ti) 上見過。

　　唐鈞：請教日本和台灣的專(zhuan) 家，“介護”究竟作為(wei) 解釋?最後得到的答案其實很簡單，“介”字是英文“Care”的音譯，即“照顧、照料”的意思。加上“護”，即“護理、看護”的意思，這就構成了一個(ge) 新名詞——“介護”，這很符合現代日本語構詞的習(xi) 慣。台灣的專(zhuan) 家則將“生活照料”和“健康護理”的雙重含義(yi) 放到一起，構成了一個(ge) 新的漢語詞匯——“照護”。

　　當然，“介護”也好，“照護”也好，都來自在英語的“Long-term Care”一詞。在英文中，“Care”這個(ge) 詞幾乎是社會(hui) 福利服務的專(zhuan) 用名詞。很多研究都提到，“長期照護”來源於(yu) 上個(ge) 世紀80年代英國撒切爾夫人的福利製度改革中所倡導的“社區照顧(Community Care)”。因此，按照國際慣例，長期照護服務是一項社會(hui) 服務而非醫療服務。

　　領導文萃：社會(hui) 服務和醫療服務有很嚴(yan) 格的差別嗎?

　　唐鈞：是的，在聯合國及其所屬的國際組織的文件中，通常是將它們(men) 作為(wei) 兩(liang) 個(ge) 並行的概念而且區分得很清楚。這種區分最重要的標誌，就是在實際運行中，長期照護是由老年服務機構而不是由醫院來實施的。

　　領導文萃：但為(wei) 什麽(me) 要在社會(hui) 服務和醫療服務中間劃一道“楚河漢界”呢?

　　唐鈞：這個(ge) 問題問得好，其中一個(ge) 主要的原因是：全世界都一樣，醫療服務會(hui) 被認作“高門檻”的專(zhuan) 業(ye) 服務。凡服務，隻要沾上“醫療”的邊，成本一下子就上去了。日本的研究表明，同樣的服務，如果放在醫院，要支付7元錢;而放在老年服務機構，也就是“介護”機構或曰長期照護機構，隻需支付1元錢。

　　領導文萃：哇，這是7比1的差價(jia) 。不過我看，這是日本的比價(jia) ，要是放在中國，恐怕還不止。

　　唐鈞：你說得有道理。中國的醫療，過度治療是一個(ge) 大問題，而且至今還看不到被遏製的苗頭。老年人所患的疾病，大多是慢性病，而大多數慢性病有兩(liang) 個(ge) 顯著的特征：其一，慢性病通常是隻能控製而難以治愈的;其二，慢性病的致病原因被認為(wei) 主要是受到社會(hui) 環境和生活方式的影響。正因為(wei) 如此，在20世紀中期以前以烈性傳(chuan) 染病為(wei) 主要威脅的時期形成的“治療至上論”，已經與(yu) 以慢性病為(wei) 主要威脅的當代社會(hui) 中的實際情況不相符合。於(yu) 是也就有了中國科學院韓啟德院士的名言“醫學對健康隻有8%的作用”。還有就是在坊間流傳(chuan) 甚廣的美國醫生特魯多的墓誌銘：“有時是治愈，常常是幫助，總是去安慰”。

　　領導文萃：您的意思是說，實際上，老年人最需要的可能並不是通常所說的“治病”，而是日常的生活照顧和健康護理。

　　唐鈞：對了。對慢性病的病人，是需要健康管理的。譬如，在確診患是什麽(me) 病並且消除了急性期症狀之後，老人可能需要終身服藥，這就需要有人每天督促老人按時服藥，還需要對老人的健康狀況實行監查，更需要對老人的不良生活習(xi) 慣和嗜好進行勸導和監督，如果有必要，還需要進行有針對性的康複和護理，這就是現在時髦的“慢病管理”。在中國，我們(men) 常常把這也看成治病，但仔細想想，“慢病管理”其實與(yu) 以治療為(wei) 目的的醫療服務存在著很大的差別。所以，在很多發達國家，已經在這方麵形成了一個(ge) 新的專(zhuan) 業(ye) 和職業(ye) ，在日本叫做“介護”，這個(ge) 專(zhuan) 業(ye) 的專(zhuan) 業(ye) 職務稱為(wei) “介護士”、“介護師”。

　　領導文萃：我明白了，這就是將長期照護服務與(yu) 醫療服務區分開了。因為(wei) 長期照料服務同樣是一門專(zhuan) 業(ye) 、一個(ge) 職業(ye) ，但與(yu) 醫院、醫生提供的醫療服務是不同的。長期照護不是以治療為(wei) 目的，而是以日常的生活照料和健康管理為(wei) 目的。

　　唐鈞：是的。在美國，常常在社區層麵組織一支專(zhuan) 業(ye) 團隊，其中有醫生、護士、社會(hui) 工作者、心理谘詢師、康複師、營養(yang) 師，當然還有護理員，等等。他們(men) 從(cong) 事的工作稱為(wei) “綜合性老年人照護計劃”(Program of All-inclusive Care for Elderly，簡稱PACE)。

　　團隊中的醫生主要是從(cong) 事“慢病管理”，當然也管看個(ge) 小毛小病。團隊中也可以沒有醫生，主要是因為(wei) 醫生的人工成本太高。牽頭的是“注冊(ce) 護士”，而注冊(ce) 護士在美國也是有處方權的。

　　領導文萃：這和中國的社區居家服務好像是一回事，在美國是由專(zhuan) 業(ye) 隊伍運行的。但在中國，很多地方政府都把社區居家服務理解成傳(chuan) 統的家政服務了，好像請個(ge) 保姆、小時工就能解決(jue) 問題，最多再加個(ge) 餐廳食堂或送餐服務。

　　唐鈞：是啊，很多地方政府連長期照護服務是怎麽(me) 回事都沒有弄清楚，就匆忙上馬熱熱鬧鬧地幹起來了。說句實話，並不是所有的人一上60歲就需要政府和社會(hui) 給予特別的照顧，現在聯合國倡導的是“健康老齡化”、“積極老齡化”。但是隨著年齡的增長，老年人必定會(hui) 走向“衰弱”，走向部分失能乃至完全失能，這樣的失能老人才是需要政府和社會(hui) 給予特別的關(guan) 注和提供專(zhuan) 門的服務的。

　　圈內(nei) 有個(ge) 段子，說領導下基層作調查研究，街道、居委會(hui) 請來的都是“活躍老年人”，一問有什麽(me) 需要?大多提的是文化娛樂(le) 、健身保健等方麵的要求。但是，最困難的失能老人，尤其是完全失能失智的老人，領導一個(ge) 沒見著，他們(men) 的需要，領導沒“調查”到。後來，就有了至今仍然被詬病的“星光計劃”。現在的社區居家養(yang) 老，從(cong) 某種程度上還在沿著這條路子走。

　　領導文萃：唐老師，您能不能介紹一下長期照護服務和長期照護保險國外是怎麽(me) 做的?

　　唐鈞：我正要說到相關(guan) 的國際經驗呢。有研究表明，雖然發達國家的養(yang) 老保險和醫療保險製度日臻完善，但也無法解決(jue) 老年人的長期照護問題。甚至反過來，由於(yu) 長期照護的缺失，反倒使這兩(liang) 種保險的收支出現嚴(yan) 重的危機。於(yu) 是，長期照護應運而生。一開始，長期照護也是用醫療保險基金來支付所需的費用，但是後來的實踐證明，這不但沒有減輕醫療保險的開支，反而更增加了負擔。於(yu) 是，在德國建立世界上第一個(ge) 疾病保險製度的100年之後，又出現了第五種社會(hui) 保險製度——長期照護保險。之後，經過幾十年的努力，世界各國的長期照護保險逐漸形成了若幹種不同的模式。

　　領導文萃：具體(ti) 而言，有哪幾種模式?

　　唐鈞：以日本、德國、丹麥和美國為(wei) 例，根據保險基金的來源渠道不同可以將它們(men) 分為(wei) 保險和福利兩(liang) 大類：“福利模式”是由國家或地方的行政部門來管理實行，其財源是稅金;“保險模式”的財源則是從(cong) 保險的參保者那裏征收來的保險費，由相應的社會(hui) 保險機構或保險公司管理。

　　在以上提及的4個(ge) 國家中，丹麥屬於(yu) “福利型”，財源是稅金，由行政部門來實施;美國屬於(yu) “商業(ye) 保險型”，財源是保險費，由保險公司來經營;德國屬於(yu) “社會(hui) 保險型”，財源是保險費，但由相應的政府社會(hui) 保險機構來運營。日本的製度是在21世紀初建立的，在總結和比較了以上各種模式的長處和缺陷之後，設計出了一種新的模式，可以稱為(wei) “保險福利型”，資金支出一半來自政府財政，另一半來自保險費。由地方和基層的行政機構(市町村)來組織實施。

　　日本的研究者對以上四種模式做了這樣的評價(jia) ：北歐模式是社會(hui) 福利的一部分，德國模式其實是對醫療保險進行補充，美國則連全民醫療保險都沒有。因此，到目前為(wei) 止，隻有日本才真正地建立了一個(ge) 獨立的長期照護保險體(ti) 係。

　　領導文萃：聽您的意思，應該是比較傾(qing) 向於(yu) 學習(xi) 日本的模式。我猜想，您的理由可能是：一來日本處於(yu) 東(dong) 亞(ya) 的儒家文化圈，在文化背景上與(yu) 我們(men) 更為(wei) 接近;二來日本的長期照護製度建立較晚，因此可以比較之前建立的各種模式的優(you) 點和缺陷。

　　唐鈞：你說得不錯，在建立長期照護保險製度之前，日本的政策設計者花了10年的時間去潛心研究各國的經驗，這是值得我們(men) 學習(xi) 的。譬如他們(men) 研究了德國的社會(hui) 保險模式，發現這種模式在製度正式實施之前大約半年就得開始收費，要等資金積累到一定規模，才能支付長期照護的費用。日本的學者認為(wei) ，在沒有真正提供服務之前，提前征收保險費是不妥的。為(wei) 此，日本采用了保險福利模式，保險支出一半來自國家財政，另一半來自保險費。這樣設計，新製度一旦實施，就有可能立刻顯示出政策效果來。事實上，日本說在製度實施半年之後才開始征收保險費，之前的服務支出就全部采用了財政支持的福利服務方式。

　　這樣的考慮，可能是因為(wei) 當今世界對於(yu) “四大保險”已達成共識，甚至已經形成“刻板印象”，要再增加一項需要交費的社會(hui) 保險製度並且要為(wei) 社會(hui) 共識是有一定難度的，所以先要讓民眾(zhong) 得到實惠，看到新製度的好處，這樣就更容易達成一致意見。

　　領導文萃：如此說來，日本的政策設計者也算是煞費苦心。

　　唐鈞：是的。日本的製度模式還有一個(ge) 特點，就是把保險的對象明確限定為(wei) 老年人，其他年齡段的社會(hui) 成員並不包括在內(nei) 。

　　領導文萃：這是為(wei) 什麽(me) ?聽說德國模式就是把所有年齡階段的需要長期照護的人都包括在內(nei) ，這樣才能體(ti) 現出公平公正。

　　唐鈞：日本的政策設計者的考慮是有道理的。用保險的方式，不管是社會(hui) 保險還是商業(ye) 保險，有一些基本條件必須是確定的、可預期的。譬如老年人一旦失能，尤其是完全失能後，很少有逆轉的可能。同時失能的平均年齡和生存的平均時間都有規律可循。對於(yu) 其他年齡段的失能人士來說，可能就難尋規律。不確定性的增加，會(hui) 使保險精算失去統計學的基礎。再說，其他年齡階段的失能者，還可以以其他社會(hui) 保障製度去應對，譬如專(zhuan) 門的殘障人士津貼。還有一點，日本的老齡化已經引起全社會(hui) 關(guan) 注，這有利於(yu) 新的社會(hui) 保險製度在全社會(hui) 達成共識。

　　日本的政策設計，還有一些特點也值得借鑒：譬如長期照護保險和長期照護服務實行無縫鏈接，直接把被確認有需要的失能老人送到專(zhuan) 門的機構，然後保險基金直接向機構支付費用。當然，失能老人也可以選擇現金給付和居家服務，但保險金的金額隻有直接接受服務的一半。另外，日本的長期照護服務主要由民間機構來提供，包括居家服務和機構服務。

　　領導文萃：這些考慮都很人性化，為(wei) 失能老人考慮得很周到。同時也很實際，很細致，可行性和可操作性都很強。

　　唐鈞：從(cong) 國際經驗看，長期照護服務和長期照護保險目前已經確立了一些基本原則：第一個(ge) 原則，稱作“人生善始善終”的原則，第二個(ge) 原則，稱為(wei) “剩餘(yu) 能力發揮”的原則;第三個(ge) 原則，稱作“老人自我決(jue) 定”的原則。國內(nei) 也有研究者將以上三條概括為(wei) “連續性、自主性、自立性”三原則。

　　領導文萃：唐老師，能否給我們(men) 解讀一下這三條原則?

　　唐鈞：好的。先說第一條，“人生善始善終”或曰“連續性”原則，主要就是目前學界討論比較多的“原址安老(Ageing in Place)”，強調的是對老年生活的人文環境要給予特別關(guan) 注。說白了，就是希望老人能在自己長期居住的熟悉的住所和社區中度過晚年。再說第二條，“剩餘(yu) 能力發揮”或“自立性”原則，強調的是盡可能地保護和維持老人的自理能力，因此，對於(yu) 失能老人身體(ti) 機能的護理和康複是長期照護服務的重要任務。最後一條，第三條，“老人自我決(jue) 定”或“自主性”原則，強調的是需要什麽(me) 服務，由誰來提供服務，在什麽(me) 地方接受服務，等等，都應該由老人自己親(qin) 自作出選擇和決(jue) 定。

　　這三大原則應該貫徹在長期照護服務和長期照護保險的設計中，因為(wei) 這些理念與(yu) 如今聯合國倡導的“積極老齡化”、“健康老齡化”是一脈相承的。由此，我給長期照護提出了一個(ge) 操作性的定義(yi) ：所謂的“長期照護製度”是指對部分失能或完全失能的老人實施的，目標是盡可能地保持老人的生活質量和獨立、自主、參與(yu) 、個(ge) 人充實和人類尊嚴(yan) 的，在政府的資金投入和政策支持下，由機構、社區和家庭等多元化服務主體(ti) 運作的社會(hui) 服務製度。

　　領導文萃：明白了，對於(yu) 老人的長期照護要堅持善始善終、保持自立和自主選擇三項基本原則。

　　唐鈞：另一方麵，借鑒國際經驗，我們(men) 將要創立的長期照護模式可以先確定三個(ge) 理論上的支撐點。這三點，在前麵我們(men) 都已經談過，在這裏再歸納一下：第一個(ge) 支撐點，是長期照護保險必須是一項獨立的社會(hui) 保險製度，這可以稱為(wei) “製度獨立性”原則;其二，長期照護製度應該是健康護理和生活照料並重，可稱為(wei) “目標雙重性”原則;其三，長期照護製度應該以失能老人為(wei) 政策用戶，可稱為(wei) “對象精準性”原則。

　　領導文萃：您說的好比幾何學上所說的“三點成一麵”，這是最穩定的。唐老師，接下來，我們(men) 是否討論如何在中國創建長期照護保障製度。

　　唐鈞：好的。我們(men) 前麵的討論實際上就是在為(wei) 這個(ge) 話題作鋪墊。我們(men) 一直在強調長期照護保險是針對失能老人，尤其是針對完全失能老人設立的。那麽(me) ，什麽(me) 是失能老人呢?我也曾經為(wei) 需要長期照護的“失能老人”下過一個(ge) 定義(yi) ：所謂失能老人，是指60歲及以上，用本土化的“日常生活活動能力量表”進行評估後認定的部分失能或完全失能的老人，而且他們(men) 的失能狀態會(hui) 持續較長的時間，因此需要長期照護。

　　領導文萃：我注意到，您在給失能老人下定義(yi) 時，提到“日常生活活動能力量表”，我理解這是一個(ge) 測量是否失能和失能程度的工具性量表，能否給我們(men) 詳細介紹一下。

　　唐鈞：這是必須的。如何界定和測量老人是否“失能”，一般來說，在學術研究和實際工作中，通常都使用的“日常生活活動能力量表”(簡稱ADL量表)。ADL量表又分為(wei) “基礎性日常生活活動能力量表”(簡稱BADL量表)和“工具性日常生活活動能力量表”(簡稱IADL量表)。

　　最基本的ADL量表包括將吃飯、穿衣、上下床、上廁所、室內(nei) 走動和洗澡等六項日常生活中最常見的活動能力選作評估指標，每項指標都設3個(ge) 等級，即“能夠獨立行動”，“部分依賴他人”和“完全依賴他人”，根據評估對象的情況進行評分，最後通過累加各項評分對評估對象的日常生活行動能力作出綜合評價(jia) 。

　　後來，研究者將老人的評估指標再次擴大，並被分為(wei) “日常生活活動能力”和“日常生活利用工具能力”兩(liang) 個(ge) 部分。其中，日常生活行動能力指標仍是六項，即行走、洗澡、如廁、穿衣、進食和梳頭刷牙;日常生活利用工具能力指標是八項，包括使用交通工具、購物、做家務、做飯、打電話、自理經濟、服藥和洗衣。

　　領導文萃：哦，原來近來在媒體(ti) 上常常看到ADL量表包括這麽(me) 多內(nei) 容，真是長知識了。

　　唐鈞：在北京市的相關(guan) 調研中，我們(men) 發現，用ADL量表來測量老人的失能程度，其結果大致可以分為(wei) 三個(ge) 層次。這三個(ge) 層次可以用三個(ge) 同心圓來表示。最裏麵的圓圈，是指缺乏最起碼或者說最低標準的日常生活活動能力的“完全失能”狀態。中間的圓環，是指缺乏日常生活基本生活能力的“部分失能”狀態。與(yu) 前者相比較，嚴(yan) 重程度上稍有和緩。最外麵的圓環，是指缺乏“工具性”的日常生活活動能力，亦即“社會(hui) 性的日常生活活動能力”。

　　領導文萃：您的意思是說，失能老人大致可以分為(wei) 三類：最嚴(yan) 重的是完全喪(sang) 失日常生活能力的老人;其次是喪(sang) 失基本生活能力的老人;再次是喪(sang) 失社會(hui) 活動能力的老人。

　　唐鈞：對，如果從(cong) 製定政策或創立製度的角度去看問題，我們(men) 也可以將完全喪(sang) 失日常生活活動能力的老人，喪(sang) 失基本生活活動能力的老人和喪(sang) 失社會(hui) 生活活動能力的老人理解為(wei) 三類有差別的政策用戶。因此我們(men) 可以考慮，用三種有差別的製度安排去滿足這三類政策用戶的需要。

　　領導文萃：哦，對待這三類老人，政策設計是有差別的?

　　唐鈞：是的，我們(men) 現在看到的發達國家的長期照護製度，譬如德國的製度，日本的製度，那都是至少發展了十幾年以後的製度狀況。但我們(men) 現在還是剛剛起步，由於(yu) 國情不同，加上經驗不足，所以決(jue) 不能簡單照搬。再說，要創立一項新的社會(hui) 保障製度，必須講究策略，要講究輕重緩急。所以，為(wei) 了謹慎起見，我們(men) 提出先從(cong) 最困難的完全失能老人做起。因為(wei) 完全失能的老人，不僅(jin) 自己痛苦異常，而且拖累全家都不得安寧。當然，其他兩(liang) 類失能老人群體(ti) ，也需要幫助，所以也要統籌兼顧。但是，政策設計和資金安排的重點先放在完全失能老人身上。

　　領導文萃：我明白了，您說的有差別的政策設計是先重點解決(jue) 完全失能老人的問題，同時兼顧其他兩(liang) 類失能老人。

　　唐鈞：不錯。這是符合習(xi) 近平總書(shu) 記關(guan) 於(yu) “長期照護保障製度”的講話精神的。習(xi) 近平總書(shu) 記沒有單提長期照護保險，而是提出“相關(guan) 保險和福利及救助相銜接”。按我的理解，相關(guan) 保險既包括社會(hui) 保險，也包括商業(ye) 保險。同時，還可以用到福利服務和社會(hui) 救助的手段。

　　領導文萃：嗬嗬，這是一種“大雜燴”式的，洋氣一點，好聽一點，就叫“雞尾酒”式的長期照護保障製度。

　　唐鈞：沒錯。我們(men) 就北京市的調查提出的政策建議是：對於(yu) 內(nei) 圈第一層次的完全失能老人，可以用中央財政支持的社會(hui) 保險滿足他們(men) 的長期照護需求。之所以提出用社會(hui) 保險的方式來應對完全失能老人的需要，正如前麵所說，是因為(wei) 完全失能老年人的生存期和失能的年齡是有規律可尋的，而他們(men) 生活上的需要又是有限的和相對穩定的。

　　完全失能老人最大的特點就是：癱瘓在床或連親(qin) 人都不認識，需要24小時不間斷的陪護照料。所以，一般來說，由專(zhuan) 業(ye) 的老年服務機構來提供照護服務比較妥當。當然，老人及其家屬也可以選擇居家的方式，但這就需要家中有專(zhuan) 門的人手來提供照護，社會(hui) 保險也可以為(wei) 家庭照護者提供資助。

　　領導文萃：這會(hui) 不會(hui) 需要很多錢?

　　唐鈞：我們(men) 經過大量調查研究，其中既有自己做的隨機抽樣的問卷調查，也有與(yu) 國內(nei) 的同類調查所做的比較研究。最後得出的結論是：完全失能的老人占老人總數不會(hui) 超過3%。在與(yu) 日本和台灣的學者進行溝通時得知，他們(men) 的研究結論也同樣如此。按目前全國2.2億(yi) 老人計算，3%的完全失能老人就是666萬(wan) 人。如果每人每月提供3000元的保險津貼，那就需要將近200億(yi) 元，一年是2400億(yi) 元。如果按每個(ge) 老人每月籌資100元，那就是220億(yi) 元，一年是2600多億(yi) 元，完全足夠支付保險支出。

　　現在的問題是每人每月100元如何來籌集?按照上述“雞尾酒”的思路：個(ge) 人和家庭出一點，政府財政——包括中央財政、地方財政以及其他政府基金出一點，養(yang) 老保險基金和醫療保險基金再出一點。應該還有其他籌資渠道可以考慮，譬如低收入群體(ti) 的個(ge) 人交費由社會(hui) 救助製度支持一點。其實，隻要下決(jue) 心，實現這個(ge) 目標應該不是很困難。

　　如果完全失能的老人平均每月有3000元的補貼，加上自己再負擔一點，住進老年服務機構接受專(zhuan) 業(ye) 的長期照護服務就不再是奢望。如果想以居家的方式由家人照料，也可以得到1500到2000元的津貼，作為(wei) 給照料老人的家屬的“社會(hui) 工資”。

　　領導文萃：啊，多麽(me) 美好的願景。現在的80後、90後獨生子女很多，為(wei) 了就業(ye) 常年流動在外的就更多。加上本身的工作壓力、生活壓力又很大，不是還要我們(men) 生二胎嗎?正發愁家中的老人一旦生活不能自理怎麽(me) 辦呢?

　　唐鈞：第二層次的喪(sang) 失基本生活能力的老人，主要的特點就是洗不了澡，下不了床，但他們(men) 並不需要24小時有人陪護。當然，首先是需要解決(jue) 他們(men) 的健康管理問題，其次，他們(men) 要解決(jue) 吃飯的問題以及洗澡和外出活動的問題。這可以通過在社區創辦日間照料中心，也就是國內(nei) 常說的“托老所”來提供服務。這就和民政部門目前已經在做的工作連接上了。

　　喪(sang) 失基本生活能力的老人究竟有多少人?我們(men) 的調查結果也是少於(yu) 3%，即少於(yu) 660萬(wan) 人。對於(yu) 為(wei) 這部分老人提供服務所需的資金，可以交由地方政府來籌措。具體(ti) 的籌資金額讓各地根據本地部分失能老人的規模以及設立的服務項目進行成本核算後再作預算。具體(ti) 的籌資方式可以是社會(hui) 保險，譬如可以搭車完全失能老人的長期照護保險，多收一點保險費，用來解決(jue) 這部分老人的問題。

　　領導文萃：這就是說，把為(wei) 喪(sang) 失基本生活能力的老人服務的項目安排和籌資任務交給地方政府了，各地可按照本地的需求和財力作出相應的安排。

　　唐鈞：對於(yu) 第三層次的喪(sang) 失社會(hui) 活動能力的老人，我們(men) 在綜合比較了國內(nei) 的諸多相關(guan) 研究之後，得出的結論是其比重應該在5—15%。以此計算，人數應該在1110—3330萬(wan) 人。

　　這部分老人的需要包括使用交通工具、購物、做家務、做飯、打電話、自理經濟、服藥和洗衣，對他們(men) 的服務可以由街道和居委會(hui) 製定服務菜單，讓老人自己根據需要來選擇，然後以市場和準市場的方式來提供服務。對於(yu) 低收入家庭，可以以政府購買(mai) 社會(hui) 組織和社會(hui) 工作機構服務的方式，也可以通過誌願服務來提供服務。

　　領導文萃：明白了，三個(ge) 層次，三種政策安排。不過，您前麵還提到過商業(ye) 保險。對長期照護，保險公司能夠做些什麽(me) 呢?

　　唐鈞：以上談到的三個(ge) 層次，商業(ye) 保險都可以參與(yu) 。我們(men) 設想，前麵所說的第一層次的社會(hui) 保險，是否可以采用一種社會(hui) 保險和商業(ye) 保險混合的模式。即政府負責征收保險費以及行政管理和監督，基金的管理以及保險金的給付可以交給保險公司去運作。因為(wei) 在這兩(liang) 個(ge) 方麵，保險公司比政府運作應該更有效率。

　　另外，保險公司可以設計一款補充保險產(chan) 品，在約定的條件下，向被保險人提供現金給付而不是直接提供服務。投保人投入多少，經過一段時間的積累，再按月給付多少。保險產(chan) 品可以設若幹檔次，多交多得，讓投保人自選。這比較符合商業(ye) 保險的一般規律，做起來應該沒有困難。

　　領導文萃：這麽(me) 說來，在提供長期照護保險方麵，保險公司倒是可以貫穿始終的。

　　唐鈞：如果我們(men) 換個(ge) 角度，從(cong) 一個(ge) 老人的生命曆程看，老年人生活自理能力的喪(sang) 失是有一個(ge) 過程的。先是喪(sang) 失社會(hui) 活動能力，然後是喪(sang) 失基本生活自理能力，最後發展到完全失能。所以，長期照護保險三個(ge) 層次的製度設計，與(yu) 老年人的失能狀態是同步的。

　　同時，對於(yu) 三種有差別的製度安排，也可以這麽(me) 理解，是為(wei) 滿足一個(ge) 老人在逐漸喪(sang) 失自理能力的過程中不同時期的不同需要。這一層意思很重要，因為(wei) 一個(ge) 人如果不是早逝或者猝死，一般都會(hui) 依次走完這三個(ge) 階段，隻是在每個(ge) 階段停留的時間不一樣而已。

　　領導文萃：這一點補充很重要，好像會(hui) 關(guan) 係到前麵所說的長期照護保障製度的正當性、公平性和合理性。

　　唐鈞：更重要的是，以上所說的三個(ge) 層次其實是在一個(ge) 政策框架中，是一個(ge) 整體(ti) 性的製度安排。最初，當老人的社會(hui) 活動能力逐漸趨弱時，服務需求的不確定性最大，但家庭可以給予老人的支持也較大，因此老人自主選擇的彈性也最大。這可以通過市場和準市場的服務提供和購買(mai) 商業(ye) 保險的方式來實現，政府則通過購買(mai) 服務和誌願服務幫助低收入家庭。

　　然後，當老人到了日常生活活動能力喪(sang) 失段時，就由地方政府以社會(hui) 保險、福利服務和社會(hui) 救助等方式有針對性地滿足老人的特殊需求，如洗澡、外出活動，等等。在這一層次，服務需求的確定性增加，但還沒到須臾不可或缺的地步。家庭能夠發揮的作用受限，所以由更接地氣的地方政府來有針對性地處理為(wei) 好。當然，商業(ye) 保險也可以繼續發揮作用。

　　最後，老人走到了完全失能階段。在這一層次，老年人需求的確定性和同質性非常強，而且很少有彈性，24小時陪護成為(wei) 剛需。家庭能夠照護能力大大減弱，經濟負擔也較重，所以就應該由國家來統一作安排了。

　　如果從(cong) 老人的生命曆程和長期照護需要出發，同時也從(cong) 政府和社會(hui) 創立一項新的社會(hui) 保險製度出發，對不同需要層次的老人作出既在保障待遇上有差別，但在動態的服務管理和資金提供上又有統一的安排，這就是我們(men) 所希冀的整體(ti) 性的製度。這樣的製度安排，應該是符合習(xi) 近平總書(shu) 記“建立長期照護保障製度”的講話精神的。