今年上半年，在政治局就人口老齡化的形勢和對策舉(ju) 行集體(ti) 學習(xi) 時，習(xi) 近平總書(shu) 記指出：要“落實支持養(yang) 老服務業(ye) 發展的政策措施”，建立“相關(guan) 保險和福利及救助相銜接的長期照護保障製度”。[1] 自此，長期照護服務和長期照護保險成為(wei) 全社會(hui) 熱議的話題，當然也順理成章地成為(wei) 政府工作的重頭戲。

　　根據國際經驗，長期照護保障主要針對的是失能老人，特別是完全失能老人。因此，從(cong) 數量上把握失能老人和完全失能老人的規模，是創建這項製度的基礎和關(guan) 鍵。近年來，針對這個(ge) 問題，學界做了大量的研究。但遺憾的是，研究的結論並不一致，甚至可以說存在較大的分歧。

　　我們(men) 課題組因為(wei) 承擔了“北京市長期照護保險製度研究”的課題，在提出政策建議和進行製度設計時，不可避免地必然要去觸及這個(ge) 問題。在搜集了大量的資料並進行仔細的研讀之後，我們(men) 試圖對不同的專(zhuan) 家學者提出的不同的研究結果作出梳理和解讀，最終求得一個(ge) 有解釋力並具可操作性的意見。

　　在2015年進行的《北京市城鄉(xiang) 老年人口狀況調查報告》中，首先提出了一個(ge) 操作性的定義(yi) ：“‘不能自理’的老人是指在ADL的六項測量項目中，至少有一項活動為(wei) “做不了”的老年人”。以這個(ge) 界定為(wei) 依據，進行統計計算的結果顯示，不能自理的老年人的比例為(wei) 4.78%。同時，按照中國老齡科研中心關(guan) 於(yu) 將“失能”再進行分類的操作性定義(yi) ——1—2項ADL失能為(wei) “輕度失能”;3—4項為(wei) “中度失能”;5項及以上為(wei) 重度失能——進行計算，在上述不能自理的老年人中，輕度失能、中度失能和重度失能分別占57.14%、15.53%和27.33%。以全部老年人為(wei) 分母，輕度失能、中度失能和重度失能分別占2.73%、0.74%和1.31%。

　　但是，此前，在2014年9月財政部、民政部、全國老齡辦聯合發布的《國務院關(guan) 於(yu) 建立健全經濟困難的高齡失能等老年人補貼製度的通知》中披露了一個(ge) 數字：“失能老年人口數達到3700多萬(wan) ”。這個(ge) 數字與(yu) 《2013年社會(hui) 藍皮書(shu) 》披露的失能老人數3700萬(wan) 人是一致的。以此計算，這個(ge) 數字占當年60歲及以上老年人口總數的比例是19.0%。再查此前的相關(guan) 研究報告，在中國老齡科學研究中心2010年發布的題為(wei) 《全國城鄉(xiang) 失能老年人狀況研究》的研究報告中披露：2010年末全國城鄉(xiang) 部分失能和完全失能老年人約3300萬(wan) 人，占總體(ti) 老年人口的19.00%。[2] 由此推論，以上的三個(ge) 數字的邏輯順序應該是這樣的：最先發布的老齡研究中心報告中的失能老人數和占老年人總數的比重是基礎數據;《2013年社會(hui) 藍皮書(shu) 》的數字是根據上述失能老人比重和當年的老年人口數計算出來的，所以比例相同而人口規模有所擴大;民政部等三部門的通知則直接引用了《2013年社會(hui) 藍皮書(shu) 》的數字。

　　若將北京市的調查數字和上述權威部門發布的數字相比較，前者隻有後者的25%，差異非常之大。在《中國老年人口失能率及失能規模分析》一文中，潘金洪、帥友良等試圖對這種現象作出分析：“在以往的研究文獻中，我國老年人口的失能率通常在2—20%之間，值差近10倍，精確度不高，這與(yu) 以往研究樣本的量以及代表性有限有關(guan) ，在實踐中難以有效利用”。繼而，潘文中提出了他們(men) 的研究結果：依據2010‘六普’長表中生活不能自理老年人數據，計算了老年人口失能率，並推算其規模。結果表明，我國老年人口失能規模為(wei) 522萬(wan) ，總失能率為(wei) 2.95%，其中男性2.52%，女性3.35%，低於(yu) 以往的文獻報道。[3]

　　在《中國老年人的失能水平到底有多高?》一文中，張文娟、魏蒙從(cong) 中國城鄉(xiang) 老年人口狀況跟蹤調査、中國老年人健康長壽影響因素調查、中國健康與(yu) 養(yang) 老跟蹤調査、第二次全國殘疾人抽樣調査、第四次全國衛生服務調査，第六次全國人口普査等與(yu) 失能老人規模和失能率相關(guan) 的調查數據中，通過對“多個(ge) 數據來源的比較”，最終選擇了其中的三項。再根據相應的原始調查數據加權匯總，並將最後得到的統計結果製成了下表(表3-1)：

　　表3-1：依據多個(ge) 數據來源加權匯總的老年人口失能率

　　資料來源：張文娟、魏蒙，《中國老年人的失能水平到底有多高?》，北京，《人口研究》2015年第3期。

　　張文娟和魏蒙在論文中中解釋了為(wei) 什麽(me) 選擇這三項調查的理由：三個(ge) 老年專(zhuan) 項調査即中國老年人健康長壽影響因素跟蹤調査、中國健康與(yu) 養(yang) 老跟蹤調查和中國城鄉(xiang) 老年人口狀況跟蹤調查中對老年人的生活自理能力的測量均同樣采用ADL量表的方式進行，問題和選項的設計嚴(yan) 謹、可操作性強，而且在2010—2011年期間均開展過一次跟蹤調査，無論是在測量方法上、還是在數據收集時間上都有很強的比較性。最後他們(men) 得出的結論是：以三項老年專(zhuan) 項調査數據為(wei) 基礎分別對中國城鄉(xiang) 老年人口的失能水平進行的評估結果顯示，中國城鄉(xiang) 老年人的失能率在10.48—13.31%之間。[4]

　　雖然張文娟和魏蒙在文中指出：這三次調查的數據差異的主要原因，可能與(yu) 各次調查的樣本規模相關(guan) ，這個(ge) 解釋應該說很有說服力。但如果將討論的範圍擴大到其他相關(guan) 研究，數據差異的原因應該還有調查問卷指標設定口徑不同，或者說雖然用同樣的指標但具體(ti) 的界定不同，等等。

　　如前所述，在將失能老人再細分為(wei) 輕度失能、中度失能和重度失能時，大多數研究者都采用了國家老齡科學研究中心的分類方法：對於(yu) 不能自理的老人，以ADL量表中的六項日常生活活動能力來作判斷，如果有1—2項失能，則判定為(wei) 輕度失能;如果有3—4項失能，則判定為(wei) 中度失能;如果5項及以上失能，則判定為(wei) 重度失能。[5] 按照這個(ge) 思路，我們(men) 可以將輕度、中度和重度的失能老人用三個(ge) 同心圓來表示：

　　圖1：輕度、中度和重度失能老人

　　前文中談到：在《全國城鄉(xiang) 失能老年人狀況研究》的報告中，2010年末的失能老年人的比重為(wei) 19.00%。其中完全失能的老人的比重是6.25%。上述失能老人和完全失能老人的數字，似乎比大多數同類研究得到的數字大得多。細細琢磨，報告中有這段一段話：“本研究采用日常生活活動能力量表中的吃飯、穿衣、上下床、上廁所、室內(nei) 走動和洗澡6項指標，每項分為(wei) ‘不費力’、‘有些困難’和‘做不了’三個(ge) 級別。如果回答都‘不費力’，那就判定為(wei) 完全自理;如果有一項回答‘有些困難’，就判定為(wei) 部分自理;如果有一項回答‘做不了’，就判定為(wei) 不能自理。”上述的“大口徑”，是否是將“部分自理”和“不能自理”的老人數，替換為(wei) “部分失能和完全失能老人”的數據了。在這個(ge) 報告中，沒有列舉(ju) 具體(ti) 的數據。但在景躍軍(jun) 、李元撰寫(xie) 的一篇文章中，舉(ju) 出了2000年的相關(guan) 數據，關(guan) 於(yu) 六個(ge) 選項，其中回答“有點困難”的，最高的一項是“洗澡”，占全部老人的9.8%;回答“做不了”的，最高一項還是“洗澡”，占全部老人的26.6%。如果按前文所述，有一項就算“部分自理”或“不能自理”，也就是說，前者至少是9.8%，後者至少是26.6%，那所占的比例就非常之高了。[6] 當然，這樣的說法，雖然和一般的研究結論有差異，但應該說也自有其一定的解釋力。

　　現在，我們(men) 還是按大多數研究者認同的分類方法來繼續我們(men) 的討論。如果我們(men) 要按照表1來對應圖1中的失能老人的三個(ge) 層次，那就是最裏麵的小圓圈，代表1中的重度失能老人;中間的圓環，代表表1中的中度失能老人;外麵的圓環，代表表1中的輕度失能老人。這樣的對應似乎也很有解釋力。我們(men) 注意到：凡按這樣的統計口徑或分類方法，得出的“中度失能”老人與(yu) “重度失能”老人之和，也就是符合BADL量表中6項指標中的3項及以上的老人，一般會(hui) 在3%上下。在文中，我們(men) 試圖將之命名為(wei) “完全失能老人”。如表1所示：三個(ge) 調查中，中度失能和重度失能之和分別為(wei) 2.99%、3.43%和1.55%。這個(ge) 數字與(yu) 潘友良等“基於(yu) 第六次全國人口普查數據”計算的總失能率2.95%也很接近。

　　以上的計算，如果用於(yu) 學術研究，可能已經很能說明問題了。但是，我們(men) 現在的任務要用調查數據為(wei) 依據來設計北京市的長期照護保險製度，這可能要從(cong) 提供服務的立場去思考問題。因此，對三個(ge) 層次失能老人的分析，我們(men) 也許還可以換一條思路。

　　很多研究都表明，即使在BADL量表中的吃飯、穿衣、上下床、上廁所、室內(nei) 走動和洗澡這六項最基本的日常生活活動能力的喪(sang) 失，其實對於(yu) 每一位老人來說，也是有先來後到和輕重緩急之分的。一個(ge) 最普遍的說法就是老年人“下肢運動功能喪(sang) 失率明顯高於(yu) 上肢”，換個(ge) 角度看問題，也可以理解為(wei) 下肢功能的喪(sang) 失要早於(yu) 上肢。這也應了俗話所說：“樹枯根先竭，人老腳先衰”。另外，還有一個(ge) 說法，“活動項目越是複雜，難度越大，其喪(sang) 失率也越高。”這也可以理解為(wei) 動作複雜難度大的日常生活活動能力的喪(sang) 失要先於(yu) 動作簡單難度小的能力。[7]

　　按照以上的分析思路，如果以“生存質量”或“生命質量”為(wei) 目標來進行判斷，或者說用“臥病在床”這種最極端的日常生活活動能力缺失的狀況為(wei) 判斷標準，“不能自己洗澡”和“不能在室內(nei) 行走”恐怕不能算是日常生活活動能力的最低的或最起碼的標準，至少在當今中國還不能算。因為(wei) 中國的老人除了酷暑天氣，隔一二天洗一次澡也很正常。至於(yu) 不能在室內(nei) 行走，則可以借助拐杖或輪椅達到室內(nei) 移動的目的。所以，這兩(liang) 項還不是維持生存所必須。也就是說，在沒有人幫助的情況下，這兩(liang) 項一時還不足以威脅生命安全。

　　所以，我們(men) 試圖用“不能自己吃飯”、“不能自己穿衣”、“不能自己上下床”、“不能自己上廁所”再建構一個(ge) 最起碼的日常生活活動能力的標準集合。據此，我們(men) 對2015年調查獲得的數據進行了處理：先在數據庫中查尋以上四種日常生活活動能力全喪(sang) 失的調查樣本並進行統計計算;然後將他們(men) 從(cong) 數據庫中排除，再在餘(yu) 下的調查樣本中查尋三種能力全喪(sang) 失的並進行統計計算;然後再將他們(men) 從(cong) 數據庫中排除，再在餘(yu) 下的調查樣本中查尋兩(liang) 種能力全喪(sang) 失的並進行統計計算;然後再將他們(men) 從(cong) 數據庫中排除，再在餘(yu) 下的調查樣本中查尋一種能力喪(sang) 失的並進行統計計算。最後得到的統計結果如下表(表3-2)：

　　表2：2015年調查的完全失能老人統計分析 (1)

　　在表3-2中，如果將符合兩(liang) 項及以上的算作“完全失能”的話，那麽(me) 完全失能率是1.88%;如果將符合一項及以上的算作“完全失能”的話，那麽(me) 完全已能率為(wei) 2.68%。

　　為(wei) 了慎重起見，我們(men) 將六種指標都考慮在內(nei) ，再做一次分析：

　　表3-3：2015年調查的完全失能老人統計分析 (2)

　　在表3中，如果將符合三項及以上的算作“完全失能”的話，那麽(me) 完全失能率是2.06%;如果將符合兩(liang) 項及以上的算作“完全失能”的話，那麽(me) 完全失能率是2.48%;如果將符合一項及以上的算作“失能”的話，那麽(me) 失能率是4.80%。最後一個(ge) 數字，與(yu) 2015年調查報告披露的數字基本吻合。

　　綜上所述，把輕度、中度和重度的失能老人全部包括在內(nei) ，失能老人占10—20%;如果按北京市的調查，失能老人就是4.8%，為(wei) 謹慎起見，可擴大到5%;如果算完全失能老人，即將北京市調查的中度和輕度失能和我們(men) 以重組的指標集計算的完全失能都算在內(nei) ，那就是2.5%左右。從(cong) 實際操作的角度考慮，將北京市老年人的完全失能率確定在3%及以下，應該是完全有把握的。

　　總而言之，以上我們(men) 對失能老人的三個(ge) 層次進行了定量分析，並通過與(yu) 其他研究者的研究結論作比較，得出目前在中國，失能老人，包括喪(sang) 失社會(hui) 活動能力的老人、喪(sang) 失基本生活活動能力的老人和完全失能老人在內(nei) ，總的規模大概占老人總數的10—20%。對完全失能老人進行了定量分析，並與(yu) 其他研究者的研究成果作比較，得出完全失能老人大概占老人總數的2.5%左右。從(cong) 製度政策的角度考慮，為(wei) 謹慎起見，我們(men) 提出將完全失能老人的比例放大到3%的建議。

　　針對上述三種不同失能程度的老人，可以采取有差別的政策來幫助他們(men) 解決(jue) 問題。簡言之，就是以全國統籌的社會(hui) 保險性質的長期護理保險來幫助最困難的完全失能老人，以地方政府負責的保險、福利、救助、慈善等綜合手段來幫助部分失能和社會(hui) 性失能的老人。商業(ye) 保險作為(wei) 輔助手段，可以在各個(ge) 部分，與(yu) 政府提供的保障措施全麵鏈接。

　　中央負責的社會(hui) 性質的長期護理保險如何籌資?如果每個(ge) 完全失能的老人平均每月給付3000元(加上自己的養(yang) 老金，應該可以支付老年服務機構的費用了)，2.22億(yi) 老人每月需要籌集167億(yi) 元;每年則是2004億(yi) 元。如果按每個(ge) 老人每月100元的標準來籌資(不是向每個(ge) 老人每月收費100元，而是按2.22億(yi) 老人來計算籌資金額)，2.22億(yi) 老人可以籌集222億(yi) 元;每年則是2664億(yi) 元，足以按上述標準支付保險金了。

　　[1] 《習(xi) 近平：推動老齡事業(ye) 全麵協調可持續發展》，新華網(https://www.huaxia.com/zk/sszk/wz/2016/06/

　　4873368.html)。

　　[2] 中國老齡科學研究中心課題組，《全國城鄉(xiang) 失能老年人狀況研究》，北京，《殘疾人研究》2010年第2期。

　　[3] 潘金洪、帥友良等，《中國老年人口失能率及失能規模分析》，南京，《南京人口管理幹部學院學報》2012年第4期。

　　[4] 張文娟、魏蒙著，《中國老年人的失能水平到底有多高?》，北京，《人口研究》2015年第3期。

　　[5] 中國老齡科學研究中心課題組，《全國城鄉(xiang) 失能老年人狀況研究》，北京，《殘疾人研究》2010年第2期。張文娟、魏蒙著，《中國老年人的失能水平到底有多高?》，北京，《人口研究》2015年第3期。景躍軍(jun) 、 李元著，《中國失能老年人構成及長期護理需求分析》，吉林，《人口學刊》2014年第2期。

　　[6] 景躍軍(jun) 、 李元著，《中國失能老年人構成及長期護理需求分析》，吉林，《人口學刊》2014年第2期。

　　[7] 項建民、敖運忠，《對老年人日常生活活動功能影響因素的研究》，北京，《中國體(ti) 育大學學報》2004年第 1期。