最近，在中共中央政治局就人口老齡化的形勢和對策舉(ju) 行的第三十二次集體(ti) 學習(xi) 會(hui) 上，習(xi) 近平總書(shu) 記指出：要“落實支持養(yang) 老服務業(ye) 發展的政策措施”，建立“相關(guan) 保險和福利及救助相銜接的長期照護保障製度”。[1] “長期照護保障製度”是一個(ge) 新的提法，如何理解這個(ge) 新概念?作為(wei) 一種新的社會(hui) 保障製度又如何在中國得以實施?我們(men) 試圖就此而提出一條可行的和可操作的政策思路：

　　一.建立失能老人長期照護保障製度的理論基礎

　　我們(men) 的探討還是從(cong) 保障理論和國際經驗開始：近年來，中央領導在社會(hui) 保障方麵一直強調“保基本，托底線，救急難”，這一提法與(yu) 國際潮流是非常吻合的。2012年國際勞工組織通過了《關(guan) 於(yu) 國家社會(hui) 保護底限的建議書(shu) 》，與(yu) 60年前出台的《社會(hui) 保障(最低標準)公約》相比，2012年的《建議書(shu) 》要低調得多。1952年的《公約》為(wei) 國際勞工組織成員國勾畫出一幅構建完整的社會(hui) 保障體(ti) 係的宏偉(wei) 藍圖。但是，時至今日，建立了符合國際勞工組織標準的社會(hui) 保障體(ti) 係的成員國實際上隻有30%，真正受到社會(hui) 保障製度庇護的勞動者及其家庭更是不到20%，而大多數的國家隻有支離破碎的很少幾個(ge) 社會(hui) 保障項目。因此，在上個(ge) 世紀90年代以來，一個(ge) 新的概念——社會(hui) 保護正在崛起，並且已有取代社會(hui) 保障的趨勢。[2] 社會(hui) 保護，尤其是社會(hui) 保護底限，更強調的是對弱勢群體(ti) 的保護，在製度建構上更突出多元性、整合性、靈活性和可選擇性，而其主要手段是“社會(hui) 轉移”和“社會(hui) 服務”。[3]

　　就長期照護保障的政策對象而言，無疑是“失能老人”，這已經成為(wei) 國際共識。要強調一下：長期照護與(yu) 長期護理不是一回事，後者一般是指醫療服務中的臨(lin) 床護理。一般被稱為(wei) “失能”的狀況至少由三種原因造成：其一是疾病，主要是慢性病;其二是認知障礙，即通常所謂的失智;其三是生理的和精神的機能喪(sang) 失或衰退。所以，長期照護的既包括醫療護理，也包括生活照料，而且常常偏重於(yu) 後者。

　　二.長期照護保障製度政策對象的界定和測量

　　首先，要對“失能老人”和“長期照護”給出操作性的定義(yi) ：所謂失能老人，是指60歲及以上，用本土化的“日常生活活動能力量表”進行評估後認定的部分失能或完全失能的老人，因此需要長期照護。所謂長期照護製度是指對完全失能或部分失能的老人實施，同時包括日常生活照料和非治療性的護理康複，目標是盡可能地保持老人的生活質量和獨立、自主、參與(yu) 、個(ge) 人充實和人類尊嚴(yan) 的，在政府的資金投入和政策支持下，由機構、社區和家庭等多元化服務主體(ti) 運作的社會(hui) 服務製度。[4]

　　如何界定和測量老人是否“失能”，一般來說，在學術研究和實際工作中，現在通常都使用的“日常生活活動能力量表(ADL)”，包括基礎性日常生活活動能力量表(BADL)和工具性日常生活活動能力量表(IADL)。用ADL量表來測量老人的失能程度，其結果又可以分為(wei) 三個(ge) 層次。

　　1.失能老人的三個(ge) 層次和三個(ge) 階段

　　一般認為(wei) ，失能老人因失能程度的不同，可以分為(wei) 三個(ge) 層次。如圖1 所示，這三個(ge) 層次可以用三個(ge) 同心圓來表示。最裏麵的小圓圈，是指缺乏最起碼或者說最低標準的日常生活活動能力的“完全失能”狀態。中間的圓圈，是指缺乏日常生活基本生活能力的“部分失能”狀態。與(yu) 前者相比較，嚴(yan) 重程度上稍有和緩。最外麵的大圓圈，是指缺乏“工具性”的日常生活活動能力，亦即“社會(hui) 性的日常生活活動能力”。

　　如果換一個(ge) 角度，即從(cong) 製定政策或曰創立製度出發看問題，我們(men) 也可以將這三個(ge) 圓圈所示理解為(wei) 區分三種有差別的政策用戶的政策界限。如圖1所示，這三類或者說三個(ge) 層麵的政策用戶是：完全喪(sang) 失日常生活活動能力的老人，喪(sang) 失基本生活活動能力的老人和喪(sang) 失社會(hui) 生活活動能力的老人。

　　以上所說的失能老人的三個(ge) 層麵，是用靜態的眼光看所有的失能老人。如果用動態的眼光看，也可以這樣理解，即老人失能的嚴(yan) 重程度，通常是由外及裏逐漸發展的。一般來說。最初是喪(sang) 失社會(hui) 生活活動能力，繼而是喪(sang) 失基本生活活動能力，最後就是完全失能，包括失智。根據以上的分析，我們(men) 可以考慮用三種有差別的製度安排去滿足這三類政策用戶的需要。

　　另一方麵，換個(ge) 角度，也可以這麽(me) 理解，三種有差別的製度安排，是為(wei) 滿足一個(ge) 老人在失能的不同時期的不同需要。這一層意思很重要，因為(wei) 一個(ge) 人如果不是早逝或者猝死，他一定會(hui) 依次走完這三個(ge) 階段，隻是在每個(ge) 階段停留的時間不一樣而已。這關(guan) 乎我們(men) 設計的長期照護保險製度的正當性、公平性和合理性。

　　因此，本文提出的政策建議是：按習(xi) 近平總書(shu) 記的指示，針對三個(ge) 層次的老人可以設計三項有差別的長期照護保障製度，即以全國統籌的社會(hui) 保險來滿足完全失能老人的需要，以地方負責的社會(hui) 服務加上社會(hui) 保險、社會(hui) 福利、社會(hui) 救助來滿足喪(sang) 失基本生活活動能力的老人的需要，以保險公司運營的商業(ye) 保險來滿足喪(sang) 失社會(hui) 生活活動能力的老人的需要。就目前的經濟實力和失能的嚴(yan) 重程度而言，滿足完全失能老人需要的全國統籌的社會(hui) 保險製度是創建製度的重點。

　　2.完全失能老人是全國性長期照護保障製度的重點

　　應該在國家層麵創建社會(hui) 保險性質的長期照護保險製度，集中力量著力解決(jue) 問題最嚴(yan) 重的核心層麵的完全失能老人。因為(wei) 這部分老人的日常生活處境是最艱難的，不但自己痛苦異常，而且會(hui) 連累全家都不得安寧。同時，對於(yu) 完全失能的老年人而言，其生存期和失能的時間是有規律可尋的;同時，他們(men) 的生活需要是有限的和相對穩定的，最主要的就是24小時需要有人陪護。

　　完全失能老人的辨識標準，是癱瘓在床、不認識親(qin) 人。這兩(liang) 條標準是從(cong) 提供服務的角度出發的，可以很容易地通過觀察來識別，因而在政策實施中不至於(yu) 出錯，也很難出現道德風險，所以更容易得到公眾(zhong) 的理解。從(cong) 其正當性、合理性和公平性上來說，如果一個(ge) 人不是早逝或猝死的話，都必然要經曆這一痛苦的過程。現在一些城市設計的失能標準、鑒別方法及工作程序過於(yu) 偏向醫學，看起來很科學，但不實用。用打分的方法操作起來相對複雜，而且容易引起歧義(yi) 。

　　如果用BADL量表來測定完全失能老人，相關(guan) 研究中都把6項日常生活活動能力指標有一項“做不了”就歸為(wei) “失能老人”，這部分老人大概占老人總數的5—6%，其中既包括了完全失能老人，也包括了喪(sang) 失基本生活能力的部分失能老人。如果將符合BADL量表中3項及以上指標的中度、重度失能的老人歸為(wei) “完全失能”的話，綜合學界各種研究，完全失能老人占老人總數的3%左右。[5]

　　換一個(ge) 思路再來討論完全失能的測量：很多研究都表明，在ADL量表中的吃飯、穿衣、上下床、上廁所、室內(nei) 走動和洗澡這六項最基本的日常生活活動能力的喪(sang) 失，其實對於(yu) 每一位老人來說，還是有先來後到和輕重緩急之分的。一個(ge) 最普遍的說法就是老年人“下肢運動功能喪(sang) 失率明顯高於(yu) 上肢”，換個(ge) 角度看問題，也可以理解為(wei) 下肢功能的喪(sang) 失要早於(yu) 上肢。還有一個(ge) 說法，“活動項目越是複雜，難度越大，其喪(sang) 失率也越高。”這也可以理解為(wei) 動作複雜難度大的日常生活活動能力的喪(sang) 失要先於(yu) 動作簡單難度小的能力。[6]

　　按照以上的分析思路，如果以“生存質量”或“生命質量”為(wei) 目標來進行判斷，“不能自己洗澡”和“不能在室內(nei) 行走”恐怕不能算是日常生活活動能力的最低的或最起碼的標準。也就是說，這兩(liang) 項指標與(yu) 前文中的界定“需要24小時陪護”並不相符。

　　所以，本文試圖用“不能自己吃飯”、“不能自己穿衣”、“不能自己上下床”、“不能自己上廁所”再建構一個(ge) 最起碼的日常生活活動能力的標準集合。根據這個(ge) 思路，對相關(guan) 數據庫進行了再處理：先在數據庫中查尋以上四種日常生活活動能力全喪(sang) 失的調查樣本並進行統計計算;然後將他們(men) 從(cong) 數據庫中排除，再在餘(yu) 下的調查樣本中查尋三種能力全喪(sang) 失的並進行統計計算;然後再將他們(men) 從(cong) 數據庫中排除，再在餘(yu) 下的調查樣本中查尋兩(liang) 種能力全喪(sang) 失的並進行統計計算;然後再將他們(men) 從(cong) 數據庫中排除，再在餘(yu) 下的調查樣本中查尋一種能力喪(sang) 失的並進行統計計算。如果將符合一項及以上的算作“完全失能”的話，那麽(me) 完全已能率為(wei) 2.68%。如果謹慎一點的話，可以將其放大到3%。如前所述，這個(ge) 數字與(yu) 其他研究所獲得的統計結果基本吻合。以3%的比重，按全國60歲及以上老人2.22億(yi) 計算，其規模大約在666萬(wan) 人。

　　3.喪(sang) 失基本生活能力的老人由地方政府負責

　　第二個(ge) 層麵的部分失能老人，即喪(sang) 失基本生活能力的老人。如前所述，若以ADL量表中六項日常生活活動能力指標有一項“做不了”就標識為(wei) “失能老人”，大概要占老人總數的5—6%。為(wei) 謹慎起見，我們(men) 將其所占比重確定為(wei) 6 %。這裏所說的失能老人，既包括完全失能老人，也包括部分失能老人，即喪(sang) 失基本生活能力的老人。如果拿失能老人的比例6%減去完全失能老人3%，部分失能老人也是3%，其規模也是660萬(wan) 人。

　　喪(sang) 失基本生活能力的老人並不需要24小時有人陪護，他們(men) 除了需要解決(jue) 吃飯的問題之外，還需要解決(jue) 洗澡和外出活動的問題。對於(yu) 為(wei) 這部分老人提供長期照護服務所需的資金，可以把籌資任務交給地方政府。具體(ti) 的籌資金額讓各地根據本地部分失能老人的規模以及為(wei) 滿足他們(men) 的需要而提供的服務項目進行成本核算後再作預算。對於(yu) 這一層次的老人，國家隻規定低限。前文所列舉(ju) 的是最基本的服務，地方政府可以根據老人需要和區縣的財力及老人個(ge) 人的支付能力再加以擴充。

　　籌資的方式可以用社會(hui) 保險的方式，可在國家財政籌措長期照護保險費用時，地方政府加上自己的一塊;也可以設立專(zhuan) 門的籌資渠道，實行專(zhuan) 賬專(zhuan) 用;還可以考慮用財政補貼或社會(hui) 救助的方式。當然，用誌願服務來解決(jue) 其中的一部分問題，也是值得稱道的。這一層次，最基本的原則是“可選擇”，國家規定低限，地方政府做完規定動作後還允許有自選動作。理由是，老人的服務需求超出基本層麵後，其不確定性也相應增加，因此可以允許地方根據需要和財力作出選擇。

　　4.喪(sang) 失社會(hui) 活動能力的老人可以商業(ye) 保險應對

　　對於(yu) 第三個(ge) 層麵的“部分失能老人”，即以工具性日常生活活動能力量表測定的喪(sang) 失社會(hui) 生活活動能力的老人，對他們(men) 的服務可以由地方政府製定服務菜單，讓老人自己根據需要來選定。

　　有學者綜合了諸多相關(guan) 研究成果進行分析後得出的結論是中國老人的總失能率10.48—13.31%，[7] 中國老齡科學研究中心報告的失能率是19.0%。[8] 據此，我們(men) 估算失能老人占老年人總數的比重大概在10—20%。如果除去第一層麵和第二層麵的老人，其餘(yu) 的部分即第三層次的老人，或者說是喪(sang) 失社會(hui) 生活活動能力的老人，其比重應該在5—15%。以此計算，人數應該是1110—3330萬(wan) 人。

　　如IADL量表所示，這部分老人的需要包括使用交通工具、購物、做家務、做飯、打電話、自理經濟、服藥和洗衣。[9] 大多數老人可能需要的是一星期提供若幹次，每次若幹小時的照護服務，當然也可以有與(yu) 老人同住以便隨時提供的照護服務。這與(yu) 我們(men) 常說的小時工或媬姆提供的“家政服務”不同，主要是必須由通過“居家老年服務”專(zhuan) 業(ye) 培訓的“照護工作員(服務員)”來提供。

　　為(wei) 此而產(chan) 生的服務成本，可以考慮用商業(ye) 保險的方式來籌資給付。從(cong) 社會(hui) 保障理論的角度來看，這一層次的長期照護保險可算作基本保險之外的補充保險。與(yu) 以上的政府負責的部分不同，保險公司向參保者給付的是現金而不是直接提供服務。即投保人每月投入多少，經過一段時間，譬如5—10年的積累，再每月給付多少。保險產(chan) 品可以設若幹檔次，多交多得，讓投保人自選。這比較符合商業(ye) 保險的一般規律，做起來應該沒有困難。

　　三.長期照護保障製度的三個(ge) 層次是一個(ge) 整體(ti)

　　以上，我們(men) 分別闡述了長期照護需要的三個(ge) 層次，以及針對這三個(ge) 層次設立的三項長期照護保險。如果把長期照護需要的三個(ge) 層次看成是一個(ge) 老人從(cong) 部分失能到完全失能的三個(ge) 階段。那麽(me) 從(cong) 老人的生命曆程看，則是由外及裏，由喪(sang) 失社會(hui) 活動能力到喪(sang) 失基本生活自理能力，最後發展到完全失能。所以，長期照護保險三個(ge) 層次的製度設計，與(yu) 老年人的失能狀態是同步的：

　　首先，在老人的社會(hui) 活動活動能力趨弱時，由商業(ye) 保險來滿足老人的服務需求。因為(wei) 在這一層次，服務需求的不確定性最大，家庭可以給予老人的支持也較大，因此老人的自主選擇的彈性最大，這與(yu) 商業(ye) 保險的市場選擇特點更為(wei) 契合。

　　當老人的日常生活活動能力的喪(sang) 失進入第二階段時，就設計由地方和基層政府負責的服務體(ti) 係和籌資體(ti) 係(包括社會(hui) 保險、社會(hui) 服務和社會(hui) 救助)有針對性地滿足老人的特殊需求，如洗澡、外出活動，等等。因為(wei) 在這一層次，服務需求的確定性增加，並趨於(yu) 多元化，但還沒有到須臾不可或缺的地步。家庭能夠發揮的作用受限，所以由更接地氣的地方和基層政府來有針對性地處理為(wei) 好。

　　當老人走到生命的最後階段，就應該由國家來統一安排了。因為(wei) 在這一層次，老年人需求的同質性和確定性很強且少有彈性，24小時陪護成為(wei) 剛需。家庭能夠發揮的照護能力較弱，尤其是在獨生子女家庭和空巢家庭居多的地區更是如此。另一方麵，從(cong) 老人的經濟能力看，全國企業(ye) 退休人員的養(yang) 老金2015年才月均2200元上下，到2016年恐怕也不可能超過2400元，而一個(ge) 完全失能的老人入住老年服務機構至少每月要3000—6000元。所以，在製度安排上，以全國製定統一的長期照護保險政策為(wei) 上。

　　但是，從(cong) 製度創建的角度考慮，國家應該先抓重點，即完全失能老人的長期照護保險。如前所述，這部分老人最為(wei) 痛苦，需要24小時不間斷的照護，這就使得家庭中其他成員的負擔，不論是經濟負擔，還是機會(hui) 成本，都會(hui) 加重。所以，這部分老人的長期照護需求，由規模經營的老年服務機構來滿足更好。如果政府能夠提供3000元的保險金，自己再從(cong) 養(yang) 老金中拿出2000—3000元，享受機構服務就能夠實現了。

　　在製度創建時，政府和社會(hui) 都沒有經驗，人民群眾(zhong) 也沒有相關(guan) 體(ti) 驗，所以將享受長期照護保險金的政策用戶控製在一定的規模中更為(wei) 妥當。開始時，就是兩(liang) 種老人，癱瘓在床的和已經不認識親(qin) 人的。實施後，如果在資金上和管理上還有回旋的餘(yu) 地，再酌情擴大政策用戶的範圍，但一定要謹慎。

　　還需要強調的一點：當今的高齡老人，一般會(hui) 有2個(ge) 及以上子女，所以對社會(hui) 服務的需求及意願並不突出，同時，由於(yu) 觀念上傳(chuan) 統保守，主要是表現在舍不得花錢，所以去老年服務機構的可能不如估計的那麽(me) 多。因此，願意在家中由家人來照顧，再加上必要的居家服務，也是可以的，但政府提供的保險金則要打一折扣，譬如八折，那就是2400元。扣除的部分，用於(yu) 提供居家服務。

　　如果一方麵從(cong) 老人的生命曆程和長期照護需要出發，一方麵從(cong) 政府和社會(hui) 創立一項新的社會(hui) 保險製度出發，並且對不同需要層次的老人作出既在保障待遇上有差別，但在動態的服務管理和資金提供上又有統一的安排，這就是本文所要表達的長期照護保障製度的統一性。

　　[1] 《習(xi) 近平：推動老齡事業(ye) 全麵協調可持續發展》，新華網(https://www.huaxia.com/zk/sszk/wz/2016/06/

　　4873368.html)。

　　[2] 2011年，國際勞工組織編寫(xie) 並出版了第一本《世界社會(hui) 保障報告(2010—2011)》(中國勞動社會(hui) 保障出版社2011年版)。但到2015年出版第二本報告時，已經正式更名為(wei) 《世界社會(hui) 保護報告(2014—2015)》(https://www.ilo.org/ wcmsp5/groups/public/---dgreports/---dcomm/documents/publication/wcms_245201.pdf)。

　　[3] 唐鈞著，《社會(hui) 保障和社會(hui) 保護：政策理念的演進》，上海，《社會(hui) 科學》2014年第10期;唐鈞著，《社會(hui) 保護的曆史演進》，上海，《社會(hui) 科學》2015年第8期。

　　[4] 唐鈞著，《失能老人護理補貼製度研究》，南京，《江蘇社會(hui) 科學》2014年第2期。

　　[5]中國老齡科學研究中心課題組，《全國城鄉(xiang) 失能老年人狀況研究》，北京，《殘疾人研究》2010年第2期。張文娟、魏蒙著，《中國老年人的失能水平到底有多高?》，北京，《人口研究》2015年第3期。景躍軍(jun) 、 李元著，《中國失能老年人構成及長期護理需求分析》，吉林，《人口學刊》2014年第2期。

　　[6] 項建民、敖運忠，《對老年人日常生活活動功能影響因素的研究》，北京，《中國體(ti) 育大學學報》2004年第 1期。

　　[7] 中國老齡科學研究中心課題組，《全國城鄉(xiang) 失能老年人狀況研究》，北京，《殘疾人研究》2010年第2期。

　　[8] 張文娟、魏蒙著，《中國老年人的失能水平到底有多高?》，北京，《人口研究》2015年第3期。

　　[9] 唐鈞著，《失能老人護理補貼製度研究》，南京，《江蘇社會(hui) 科學》2014年第2期。