“十二五”以來，尤其是2013年以後，隨著中國老齡化進程的不斷加速，老年服務問題得到了黨(dang) 和國家領導人的分外重視。2016年5月27日，中共中央政治局就人口老齡化的形勢和對策舉(ju) 行了第三十二次集體(ti) 學習(xi) 。在會(hui) 上，習(xi) 近平總書(shu) 記指出：要“落實支持養(yang) 老服務業(ye) 發展的政策措施”，建立“相關(guan) 保險和福利及救助相銜接的長期照護保障製度”。[1]

　　“長期照護保障製度”是一個(ge) 新的提法，如何理解這個(ge) 新概念?作為(wei) 一種新的社會(hui) 保障製度又如何在中國得以實施?本文試圖對這一新概念做出解讀，並為(wei) 落實習(xi) 近平總書(shu) 記的指示精神，提出一條具有可行性和可操作性的政策思路：

　　我們(men) 的探討可能應該從(cong) 理論層麵開始：2012年國際勞工組織通過了《關(guan) 於(yu) 國家社會(hui) 保護底限的建議書(shu) 》，與(yu) 60年前出台的《社會(hui) 保障(最低標準)公約》相比，2012年的《建議書(shu) 》要低調得多。1952年的《公約》曾經為(wei) 國際勞工組織成員國勾畫出一幅構建完整的社會(hui) 保障體(ti) 係的宏偉(wei) 藍圖。但是，時至今日，建立了符合國際勞工組織標準的社會(hui) 保障體(ti) 係的成員國實際上隻有30%，真正受到社會(hui) 保障製度庇護的勞動者及其家庭更是不到20%，而大多數的國家隻有支離破碎的很少幾個(ge) 社會(hui) 保障項目。因此，自從(cong) 上個(ge) 世紀90年代以來，一個(ge) 新的概念——社會(hui) 保護正在崛起，並且已有取代社會(hui) 保障的趨勢。[2] 社會(hui) 保護，尤其是社會(hui) 保護底限，更強調的是對弱勢群體(ti) 的保護，在製度建構上顯示出“多元性”、“模糊性”和可選擇性“的特點。同時，對社會(hui) 保護的手段不再專(zhuan) 注於(yu) “繳費”和“工齡”，而是強調“社會(hui) 轉移”和“社會(hui) 服務”。[3] 近年來，中央領導在社會(hui) 保障方麵一直強調“保基本，托底線，救急難”，這一提法與(yu) 上述國際潮流是非常吻合的。

　　習(xi) 近平總書(shu) 記非常重視“增強政策製度的針對性、協調性、係統性”。長期照護保障就其政策對象而言，無疑是“失能老人”，這已經成為(wei) 國際共識。在這裏，應該強調的是：“失能”不完全是由疾病造成的。導致失能至少有三方麵的原因造成：其一是疾病，主要是慢性病;其二是認知障礙，即通常所謂的失智;其三是生理的和精神的機能衰退。因此，長期照護與(yu) 長期護理是不同的，後者是一個(ge) 臨(lin) 床醫學的概念。長期照護製度應該是醫療護理和生活照料並重，通常還比較偏重於(yu) 生活照料。

　　如何界定和測量老人是否“失能”，一般來說，在學術研究和實際工作中，通常使用的都是“日常生活活動能力量表(ADL)”。用ADL量表來測量老人的失能程度，其結果又可以分為(wei) 三個(ge) 層次：

　　這三個(ge) 層次可以用三個(ge) 同心圓來表示。最裏麵的小圓圈，是指缺乏最起碼或者說“最低標準的日常生活活動能力”的“完全失能”狀態。中間的圓圈，是指缺乏“日常生活基本生活能力”的“部分失能”狀態。與(yu) 前者相比較，嚴(yan) 重程度上稍有和緩。最外麵的大圓圈，是指缺乏“工具性”的日常生活活動能力，亦即缺乏“社會(hui) 性的日常生活活動能力”的“部分失能”狀態。

　　如果換一個(ge) 角度，即從(cong) 製定政策或曰創立製度出發看問題，我們(men) 也可以將這三個(ge) 圓圈所示理解為(wei) 區分三種有差別的政策用戶的政策界限。這三類或者說三個(ge) 層麵的政策用戶是：完全喪(sang) 失個(ge) 人生活能力的老人，個(ge) 人基本生活能力喪(sang) 失的老人和個(ge) 人社會(hui) 活動能力喪(sang) 失的老人。

　　在很多研究中，都以ADL量表中6項日常生活活動能力指標有一項“做不了”就歸為(wei) “失能老人”，這部分老人大概占老人總數的5—6%，其中既包括了完全失能老人，也包括了喪(sang) 失基本生活能力的部分失能老人。

　　如果將符合ADL量表中3項及以上指標的中度、重度失能的老人歸為(wei) “完全失能”的話，綜合學界各種研究，完全失能老人大概占老年人總數的3%左右，以全國60歲及以上老人2.22億(yi) 計算，其規模大約在666萬(wan) 人。完全老人的基本特征是癱瘓在床或不認識親(qin) 人，他們(men) 的日常生活處境是最艱難的，不但自己痛苦異常，而且會(hui) 連累全家都不得安寧。在當前獨生子女家庭和空巢家庭占大多數的社會(hui) 背景下，完全失能老人應該是政策關(guan) 注的重點。

　　拿上述失能老人比重減去完全失能老人比重，喪(sang) 失基本生活能力的部分失能老人也是3%上下，666萬(wan) 人。喪(sang) 失基本生活能力的老人與(yu) 完全失能老人不同，並不需要24小時有人陪護，他們(men) 除了需要解決(jue) 吃飯的問題之外，還需要解決(jue) 洗澡和外出活動等問題。

　　將ADL量表中6項指標有一項“做不了”或“有困難”的老人統統歸為(wei) 失能，有學者綜合了諸多相關(guan) 研究成果進行分析後得出的結論是10—13%，中國老齡科學研究中心報告的是19%。如果除去第一層麵和第二層麵的老人，第三層麵的老人的比重應該在5—15%，即1110—3330萬(wan) 人，這部分老人可被看作喪(sang) 失社會(hui) 活動能力的老人。

　　為(wei) 此，針對三個(ge) 層次的失能老人，應該采取有差別的長期照護方案：以全國統籌的社會(hui) 保險性質的長期照護保險來滿足完全失能老人的需要，以地方負責的社會(hui) 福利或社會(hui) 救助+商業(ye) 保險來滿足部分失能老人的需要。其中的重點是在國家層麵的製度設計上，首先著力解決(jue) 問題最嚴(yan) 重的核心層麵的老人，即完全失能老人的問題。

　　以上所說的失能老人的三個(ge) 層麵，是用靜態的眼光看所有的失能老人。如果用動態的眼光看，也可以這樣理解，即老人失能的嚴(yan) 重程度，通常是由外及裏逐漸發展的。一般來說。最初是喪(sang) 失社會(hui) 活動能力，繼而是喪(sang) 失基本生活能力，最後就是完全失能失智。

　　另一方麵，換個(ge) 角度，也可以這麽(me) 理解，三種有差別的製度安排，是為(wei) 滿足一個(ge) 老人在失能的不同時期的不同需要。這一層意思很重要，因為(wei) 一個(ge) 人如果不是早逝或者猝死，他一定會(hui) 依次走完這三個(ge) 階段，隻是在每個(ge) 階段停留的時間不一樣而已。這關(guan) 乎我們(men) 設計的長期照護保險製度的正當性、公平性和合理性。

　　[1] 《習(xi) 近平：推動老齡事業(ye) 全麵協調可持續發展》，新華網(https://www.huaxia.com/zk/sszk/wz/2016/06/

　　4873368.html)。

　　[2] 2011年，國際勞工組織編寫(xie) 並出版了第一本《世界社會(hui) 保障報告(2010—2011)》(中國勞動社會(hui) 保障出版社2011年版)。但到2015年出版第二本報告時，已經正式更名為(wei) 《世界社會(hui) 保護報告(2014—2015)》(https://www.ilo.org/ wcmsp5/groups/public/---dgreports/---dcomm/documents/publication/wcms_245201.pdf)。

　　[3] 唐鈞著，《社會(hui) 保障和社會(hui) 保護：政策理念的演進》，上海，《社會(hui) 科學》2014年第10期;唐鈞著，《社會(hui) 保護的曆史演進》，上海，《社會(hui) 科學》2015年第8期。