自從(cong) 2015年年底國務院轉發了衛計委的《關(guan) 於(yu) 推進醫療衛生與(yu) 養(yang) 老服務相結合的指導意見》以來，“醫養(yang) 結合”甚至“醫養(yang) 融合”的話題日趨升溫。在2016年兩(liang) 會(hui) 上，這個(ge) 話題也成為(wei) 人大代表和政協委員熱議的焦點之一。但是，李克強總理在兩(liang) 會(hui) 期間答記者問中，卻以“醫養(yang) 結合”為(wei) 例來談“簡政放權”重要性：“前幾天我到一個(ge) 代表團參加審議，就有代表說他要辦一個(ge) 醫養(yang) 結合的養(yang) 老機構，群眾(zhong) 很歡迎，但是這涉及到養(yang) 老機構準入、醫保定點、收費審批等，要跑多個(ge) 部門，問題是這些部門的標準還不統一，所以讓他一頭霧水，像你講的都找不到門了。這本身就束縛了產(chan) 業(ye) 的發展，也抑製了群眾(zhong) 消費的需求。”

　　放眼世界，在中國成為(wei) 社會(hui) 熱點的“醫養(yang) 結合”，在國際上，尤其在發達國家，好像並不怎麽(me) 提及。實際上，在國外，很多國家設置的都是衛生福利部，也就是說，與(yu) 醫療衛生和養(yang) 老服務相關(guan) 的政府事務是由一個(ge) 行政部門統管的。然而，充斥著“中國特色”的醫養(yang) 結合，在中國至少要涉及三個(ge) 政府部門，即主管養(yang) 老服務的民政部門，主管醫療服務的衛生和計劃生育部門，以及主管醫療保險的人力資源和社會(hui) 保障部門。於(yu) 是，就造成了總理所說的，“醫養(yang) 結合的養(yang) 老機構”，“涉及到養(yang) 老機構準入、醫保定點、收費審批等，要跑多個(ge) 部門”的問題。但是，以上所述，隻是醫養(yang) 結合遇到的製度障礙之一。

　　平心而論，“醫養(yang) 結合”的表述並不準確。因為(wei) 對於(yu) 絕大多數老人而言，更為(wei) 迫切需要的是日常生活照料，以及並非以治愈為(wei) 目標而是以延緩病情(慢性病)發展和維持生理機能的護理和康複。所以，核心問題其實是“護養(yang) 結合”。再專(zhuan) 業(ye) 一點，現在通常叫做“長期照護服務”。

　　在發達國家，老年服務機構通常是以注冊(ce) 護士為(wei) 領軍(jun) 人物的。“注冊(ce) 護士”的說法在中國是一個(ge) 很陌生的概念，因為(wei) 中國的醫療製度與(yu) 發達國家很不一樣。差別至少有三：其一，按國際慣例，護理早已成為(wei) 一個(ge) 獨立的專(zhuan) 業(ye) 。但在中國，“重醫療、輕護理”依然是一種普遍的傾(qing) 向。甚至認為(wei) 護理是附屬於(yu) 醫療而存在的，護士僅(jin) 僅(jin) 被看作是醫生的“助手”而已。其二，按國際慣例，醫生通過專(zhuan) 業(ye) 注冊(ce) 可以獲得處方權，護士通過專(zhuan) 業(ye) 注冊(ce) 也可以獲得部分處方權，所以有“注冊(ce) 護士”一說。其三，通過了專(zhuan) 業(ye) 注冊(ce) 的醫生和護士，是可以在任何地方、任何場合執業(ye) 的，而不是像中國這種執業(ye) 資格通常隻賦予醫療機構。

　　正因為(wei) 如此，在國外，一個(ge) 老年服務機構，隻要聘用了注冊(ce) 護士，並以其為(wei) 核心組織起一個(ge) 包括臨(lin) 床護士、護理士(介護士)、營養(yang) 師、康複師在內(nei) 的專(zhuan) 業(ye) 護理團隊，護養(yang) 結合的問題就解決(jue) 了。同時，老年服務機構和醫療機構會(hui) 有明顯的差別，因為(wei) 老年服務機構主要是老年人的生活場所，要盡可能地往家庭和社區的模式、格局和氛圍靠攏。醫院的模式、格局和氛圍其實並不利於(yu) 老年人的身心健康，不適宜長期居住。

　　當然，老年服務機構也要聘用醫生，但一般並不駐院。平時采取定時巡診的方式，急救時可電召醫生趕赴現場(醫生一般會(hui) 在老年服務機構附近工作和居住)。但疾病治療，仍然要去醫院。每一個(ge) 養(yang) 老機構，都會(hui) 在開辦時就簽下自己的定點醫院和綠色通道。順便說一句，這樣也可以在相當程度上減輕醫院，尤其是大醫院“人滿為(wei) 患”的矛盾。

　　從(cong) 某種意義(yi) 上說，強調護養(yang) 結合和長期照護服務，啟示是強調醫養(yang) 分開。老齡化社會(hui) 帶來的最大的經濟風險，實際上可能不是生活費用而是醫療費用的問題。更早邁入老齡化門檻的發達國家經過多年實踐，從(cong) 上個(ge) 世紀70—80年代開始，將對老年人的生活照料和非治療性的護理、康複分離出來，形成一門新專(zhuan) 業(ye) ——老年人的長期照護服務。更重要的是，長期照護服務被定義(yi) 為(wei) “社會(hui) 服務”。全世界都一樣，隻要站上“醫”字的邊，成本噌地就上去了，這個(ge) 問題誰也解決(jue) 不了。所以，迫不得已要用社會(hui) 服務性質的老年服務來與(yu) 醫療服務“劃清界限”。一般來說，同樣的服務內(nei) 容，用社會(hui) 服務和用醫療服務，費用居然平均會(hui) 相差30%。

　　中國的老齡化進程正在加速，從(cong) 2009年到2014年5年中，退休的醫保參保人員增加了30%，而醫保費用則從(cong) 2865億(yi) 元增長到7083億(yi) 元，同期的醫療總費用更從(cong) 1.6萬(wan) 億(yi) 增加到3.5萬(wan) 億(yi) 。有高層官員提出的解決(jue) 方案是“退休人員應該繳納醫療保險費”，引來一片譴責聲。退一萬(wan) 步說，即使用此辦法籌集到千兒(er) 八百億(yi) 的資金，一旦投入“醫療”這個(ge) 無底洞，恐怕連個(ge) 響聲都難聽到。要解決(jue) 這個(ge) 問題，最佳的選擇就是建立和完善老年人，尤其是針對完全失能的老年人的長期照護服務和長期照護保險。

　　綜上所述，籠統地提“醫養(yang) 結合”，恐怕會(hui) 使老齡化的中國社會(hui) 陷入一個(ge) 將來難以自拔的泥淖。高層提這個(ge) 概念，可以理解，因為(wei) 正像總理所言，老年服務機構要取得與(yu) 醫療服務和醫療保險相關(guan) 的資格麵臨(lin) 著很多障礙。但必須要厘清的是，這樣的結合是有邊界的，簡言之，就是治療疾病的事歸醫療服務，其他的生活照顧和非治療性的康複、護理歸長期照護服務。

　　按照國際慣例，再結合中國國情，要做好三件事：第一，老年服務機構要以有經驗的護士(很多養(yang) 老機構聘用了醫院退休的資深護士乃至護士長)為(wei) 核心組織起一個(ge) 包括護士、護理員、營養(yang) 師、康複師、社會(hui) 工作者在內(nei) 的專(zhuan) 業(ye) 護理團隊;第二，老年服務機構要聘用有執業(ye) 資格的醫生，但並不一定要駐院，主要職責是定期巡視查房，為(wei) 罹患慢性病的老人開藥，並在搶救時盡可能第一時間趕到現場;第三，老年服務機構要與(yu) 臨(lin) 近的綜合性醫院簽訂合作協議，並預設一條緊急搶救時的綠色通道。

　　總而言之，首先是醫療歸醫療，照護歸照護。然後，用係統論的語言表述，就是在充分分化的基礎上實現功能耦合，最終整合成一個(ge) 更高層次上的能夠有機互聯的“醫養(yang) 結合”，以使“整體(ti) 大於(yu) 部分之和”。